根治性放療ⅢCr期宮頸癌患者的預(yù)后因素分析

臧樂樂 陳 琴 林 安 方 羿 王 敏

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院婦科，福建福州 350014

中國(guó)宮頸癌患者的數(shù)量和發(fā)病率仍在增加，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著影響宮頸癌患者的預(yù)后[2-3]，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）在2018年對(duì)宮頸癌分期進(jìn)行修正，將具有腹盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者列為ⅢC期，并標(biāo)注p或r區(qū)分病理證實(shí)或影像學(xué)評(píng)估。2018分期能夠較好地區(qū)分ⅠB期患者的預(yù)后，但區(qū)分ⅢC期預(yù)后能力并不理想[4]。因此，本研究擬對(duì)行根治性放療的ⅢCr期宮頸癌患者進(jìn)行分析，尋找預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選擇2013年12月至2014年12月就診于我院的宮頸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確；②影像可評(píng)估；③FIGO 2018分期為ⅢCr期[5]；④行根治性放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像不可評(píng)估；②合并其他惡性腫瘤；③未完成治療。婦科查體由兩名婦科專家分別進(jìn)行。總生存（overall survival，OS）為確診到因任何原因死亡的時(shí)間。

1.2 影像評(píng)估

治療前行核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），若禁忌則行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）或全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層/X線計(jì)算機(jī)體層顯像組合顯像（positron emission tomography/computerized tomography，PET/CT）評(píng)估腫瘤情況。CT或MRI影像上短徑≥1.0 cm淋巴結(jié)或PET/CT上18F-FDG攝取明顯增高的腫大淋巴結(jié)被定義為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[6]。

1.3 根治性放療

根治性放療包括外照射及后裝放療。外照射采用常規(guī)放療或調(diào)強(qiáng)放療。ⅢC1r期不伴陰道下1/3受侵，照射范圍為髂總動(dòng)脈分叉至閉孔下緣。髂總淋巴轉(zhuǎn)移或ⅢC2r期無陰道下1/3受侵，上界位于腎靜脈。若腫瘤侵犯至陰道下1/3，下界為坐骨結(jié)節(jié)下緣，并照射腹股溝淋巴結(jié)。后裝放療以A點(diǎn)為參考點(diǎn)，700 cGy/Fx，共予3～7次；根據(jù)陰道腫瘤侵犯及退縮情況行陰道模放療，參考點(diǎn)為黏膜下 0.5 cm，600 cGy/Fx，予 1～ 3次。2 Gy等效劑量（equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2）根據(jù)L-Q 公式n1d1（α/β+d1）=EQD2（α/β+2）計(jì)算，n1 為放療次數(shù)，d1為單次放療劑量，α/β取10。

1.4 化學(xué)治療

部分患者因高齡、腎功能不全、無法耐受等未行化療，大部分患者在根治性放療過程中接受了全身化療，方案為紫杉醇類+鉑類；若紫杉醇類過敏，改吉西他濱+鉑類化療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用X-tile軟件確定截點(diǎn)值，利用IBM SPSS 28.0.1.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。利用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，P＜ 0.05的變量納入后續(xù) Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析確定預(yù)后影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者生存及基線資料

末次隨訪日期為2022年6月30日，中位隨訪92.80個(gè)月，共64例死亡，1年生存率為95.80%，3年生存率為76.60%，5年生存率為72.00%。利用X-tile確定年齡截點(diǎn)值為50歲，腫瘤大小截點(diǎn)值為5.30 cm；基線資料見表1。

表1 患者一般資料表

2.2 單因素及多因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)病理類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯陰道下1/3、FIGO分期及放療時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，發(fā)現(xiàn)病理、腫瘤大小、腫瘤侵犯陰道下1/3、FIGO分期為ⅢCr期宮頸癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，見表3。

表2 單因素分析結(jié)果

表3 多因素分析結(jié)果

2.3 生存曲線

根據(jù)獨(dú)立預(yù)后因素繪制生存曲線，鱗癌、腫瘤大小≤5.3 cm、未侵犯陰道下1/3及ⅢC1r的患者預(yù)后好于非鱗癌、腫瘤＞5.3 cm、侵犯陰道下1/3及ⅢC2r期患者，見圖1。

圖1 根據(jù)獨(dú)立預(yù)后因素繪制生存曲線

3 討論

宮頸癌中鱗癌約占74%，其他病理類型如腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌等[7]。K.Tsuji等[8]分析行手術(shù)的2194例IB1/IB2期（FIGO 2018）患者，發(fā)現(xiàn)非鱗癌患者預(yù)后顯著差于鱗癌患者。S.Shigeta等[9]分析了術(shù)后合并中危因素的6192例宮頸癌，發(fā)現(xiàn)非鱗癌是復(fù)發(fā)、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。J.Liu等[10]分析了192例行調(diào)強(qiáng)放療及鉑類同步化療的局部晚期宮頸癌患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)非鱗癌病理類型患者總生存率差于鱗癌患者。以上顯示非鱗癌病理類型顯著影響患者的預(yù)后，原因可能為非鱗癌宮頸癌生物學(xué)行為異于鱗癌、缺乏特異性的早期篩查方法，導(dǎo)致確診時(shí)腫瘤較大，處于相對(duì)較晚期別；鱗癌的放射敏感性高于腺癌；而小細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、未分化癌等，具有高度侵襲性，腫瘤細(xì)胞增殖快，惡性度高，病情進(jìn)展迅速，短期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

S.Kang等[11]通過研究47 965例宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是獨(dú)立預(yù)后因素。J.Wang等[12]發(fā)現(xiàn)腫瘤＞4 cm與治療后腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。K.Levinson等[13]發(fā)現(xiàn)腫瘤大小對(duì)宮頸腺癌的影響更為顯著，即腫瘤大的宮頸腺癌較鱗癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大。原因是宮頸間質(zhì)具有豐富的脈管、淋巴管，腫瘤越大，發(fā)生間質(zhì)浸潤(rùn)進(jìn)而轉(zhuǎn)移的可能性越大；而且腫瘤內(nèi)部的血管畸形，隨著腫瘤的增大，內(nèi)部的腫瘤細(xì)胞因血供不足，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤乏氧、放射抗拒、放療效果差。

K.Katanyoog對(duì) 216例Ⅲ B期（非FIGO 2018分期）患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無陰道下1/3侵犯的患者預(yù)后明顯好于腫瘤侵犯陰道下1/3的患者[14]。C.Fang等[15]分析了622例ⅢB期（FIGO 2009）患者，也發(fā)現(xiàn)陰道下1/3侵犯患者預(yù)后不良。而本研究基于FIGO 2018分期，仍發(fā)現(xiàn)陰道下1/3受侵是ⅢCr期宮頸癌患者總生存的危險(xiǎn)因素。

通過對(duì)214例行根治性放療的ⅢCr期宮頸癌患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)病理類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯陰道下1/3及FIGO 分期是獨(dú)立預(yù)后因素。這有利于臨床腫瘤專家在治療過程中早期識(shí)別預(yù)后不良因素并及時(shí)調(diào)整治療方案，以期希望達(dá)到提高宮頸癌患者的預(yù)后的目的。