湖北省醫(yī)務人員藥品不良反應監(jiān)測認知與行為的調(diào)查分析

覃正碧 李方芳 李紅玲 譚 位 劉可紅

1.湖北民族大學醫(yī)學部，湖北恩施 445000；2.湖北民族大學附屬民大醫(yī)院，湖北恩施 445000；3.湖北省恩施土家族苗族自治州市場監(jiān)督管理局，湖北恩施 445000；4.湖北省藥品監(jiān)督管理局恩施分局，湖北恩施 445000

藥品不良反應報告和監(jiān)測（adverse drug reaction monitoring，ADRM）是指藥品不良反應發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程[1]。我國每年有250余萬人因藥品不良反應（ADR）而入院，而住院患者ADR發(fā)生率占住院總?cè)藬?shù)的10%～20%[2]，導致的病死率高達0.2%～2.8%[3]。我國高度重視ADRM工作，《國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告（2020年）》[4]顯示，1999年至2020年，全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡累計收到《藥品不良反應/事件報告表》1687萬份；2020年度為167.6萬份，每百萬人口平均報告數(shù)為1251份，其中嚴重報告16.7萬份。但該項工作在快速發(fā)展的同時，不可避免地存在專業(yè)人員不足、報表評價質(zhì)量與評價時間滯后，醫(yī)療單位缺乏ADR監(jiān)測評價體系等弊端[5]。醫(yī)務人員對ADR和相關安全性問題的認知程度，直接影響ADRM監(jiān)測工作[6]。當前，醫(yī)療機構ADR報告逐年提升，但依然存在瞞報、漏報和不報的問題[7]。臨床工作中，影響ADRM的因素很多，其中醫(yī)務人員對ADR的認知、行為以及態(tài)度是極其重要的方面。為了解醫(yī)務人員對ADRM及安全合理用藥的認知程度與態(tài)度行為，本研究在湖北省武漢、恩施、荊州地區(qū)開展現(xiàn)況調(diào)查，為進一步加強ADRM與藥品安全監(jiān)管工作提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 抽樣與數(shù)據(jù)錄入

采取現(xiàn)況調(diào)研與問卷調(diào)查方式，在2019年6—12月對湖北省武漢、荊州、恩施三個地區(qū)9家醫(yī)院進行抽樣調(diào)查，各醫(yī)院隨機抽取200名醫(yī)務人員總計1800人獨立參與問卷填寫。調(diào)查員現(xiàn)場收取問卷并進行審核與編碼，確認信息無誤后，采用Microsoft Excel 2003建立錄入系統(tǒng)，錄入的數(shù)據(jù)雙人進行核對。

1.2 指標計算

本次調(diào)查問卷關于ADR及合理用藥基本知識共10題，每題1分，滿分為10分，≥6分為合格。醫(yī)務人員對ADR法規(guī)知識認知共7題，每題1分，≥4分為合格；被調(diào)查人員對安全合理用藥認知共3題，每題1分，≥2分為合格。得分正確構成比=合格總例數(shù)/被調(diào)查總例數(shù)×100%。醫(yī)務人員對ADR監(jiān)測的態(tài)度與行為調(diào)查情況，上報ADR程度占比、是否上報占比、漏報ADR原因等各項占比=各項合計例數(shù)/被調(diào)查總例數(shù)×100%；醫(yī)務人員對ADR培訓需求情況，各項占比=各項合計例數(shù)/被調(diào)查總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0和SAS 9.3統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，不同組間整體認知得分比較采用F檢驗，對不同地區(qū)、性別、職業(yè)、年齡、工齡、文化程度等對認知度高低影響因素分析采用logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 資料收集情況

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷1800份，實際回收有效調(diào)查表1673份（剔除標準：信息填寫不全和未按時交回試卷），回收率為92.94%，其中武漢563份、荊州554份、恩施556份。被調(diào)查醫(yī)務人員人口學特征見表1。對基本情況調(diào)查項目未勾選者記為“其他”。

表1 被調(diào)查的醫(yī)務人員人口學特征[n（%）]

2.2 ADRM法規(guī)知識及安全合理用藥問題的認知結果

ADRM及安全合理用藥的整體認知度較高，認知合格率為78.24%，見表2。平均得分為（6.63±1.71）分。不同地區(qū)、職業(yè)、年齡、工齡、文化程度等認知得分情況見表3。單因素分析顯示，不同地區(qū)醫(yī)務人員的性別、年齡、工齡、文化程度、職稱，與認知度高低差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）， 而地區(qū)與認知度高低不相關（χ2=4.154，P＞ 0.01），見表4；多因素分析顯示，不同地區(qū)醫(yī)務人員年齡、文化程度與認知度高低相關（P＜ 0.05），而性別、職稱和工齡與認知度高低無關（P＞ 0.05）。見表5。

表2 ADR與安全合理用藥知識整體認知與正確率分布表

表3 醫(yī)務人員對整體認知得分情況的比較（分，±s）

表3 醫(yī)務人員對整體認知得分情況的比較（分，±s）

分類 人數(shù) 得分情況 F值 P值地區(qū) 恩施 556 6.53±1.62 2.327 0.098荊州 554 6.75±1.67武漢 563 6.61±1.82合計 1673 6.63±1.71崗位 行政管理 42 6.86±1.62 21.726 0.000醫(yī)生 510 6.87±1.56藥劑 396 7.08±1.83護士 625 6.22±1.65其他 100 6.13±1.58合計 1673 6.63±1.71年齡（歲） ＜30 604 6.17±1.85 24.832 0.000 30～50 967 6.88±1.57＞50 91 7.08±1.39合計 1673 6.63±1.71工齡（年） 1～5 676 6.38±1.85 11.961 0.000 6～10 389 6.64±1.69 11～20 327 6.79±1.59＞20 281 7.06±1.36合計 1673 6.63±1.71文化程度 中學及中專 58 5.95±1.87 12.603 0.000大專及本科 1235 6.57±1.69研究生及以上 380 6.96±1.71合計 1673 6.63±1.71

表4 不同地區(qū)醫(yī)務人員各種相關因素與認知度高低的關系

表5 不同地區(qū)醫(yī)務人員認知度高低影響因素的logistic回歸分析結果

從ADR法規(guī)與合理用藥分開統(tǒng)計顯示，醫(yī)務人員對ADR定義、ADRM概念、新的與嚴重的藥品不良反應報告時限、ADR病歷記錄的認知度較高；但對新的ADR定義、嚴重的ADR定義的認知度低，尤其是對ADR的處罰的認知度很低，見表6。不同崗位醫(yī)務人員對ADRM認知從高到低排序為藥劑[（4.63±1.46）分 ]＞ 醫(yī)生 [（4.45±1.20）分 ]＞ 行政管理[（4.43±1.36）分]＞護士[（4.08±1.30）分]，差異有統(tǒng)計學意義（F=13.645，P=0.000）。同時，不同年齡（F=14.738，P=0.000）、工齡（F=9.022，P=0.000）、文化程度（F=5.559，P=0.000）的醫(yī)務人員對ADR法規(guī)的認知度均有顯著性差異。被調(diào)查人員對安全合理用藥的合格率為85.30%（n=1427），有84.16%（n=1408）的醫(yī)務人員能正確識別藥品有效期；不同崗位醫(yī)務人員對安全合理用藥相關知識認知不同，認知得分有顯著性差異（F=14.969，P=0.000），其中藥劑崗位得分較高 [（2.45±0.72）分 ]，行政管理崗位[（2.43±0.59）分]和醫(yī)生崗位[（2.42±0.76）分]得分居中，護士崗位得分偏低[（2.14±0.78）分 ]；不同年齡（F=18.403，P=0.000）、工齡（F=6.933，P=0.000）、文化程度（F=14.551，P=0.000）的醫(yī)務人員對合理用藥的認知度也有影響。

表6 不同崗位醫(yī)務人員對ADR報告與監(jiān)測法規(guī)認知度

2.3 醫(yī)務人員對ADRM的態(tài)度及行為情況

關于醫(yī)務人員對ADRM的態(tài)度與行為調(diào)查顯示，①有81.77%（n=1368）的醫(yī)務人員知道ADR上報流程，有65.93%（n=1103）的醫(yī)務人員遭遇過ADR，其中遭遇藥品不良反應后僅有37.54%（n=628）的會全部上報，遭遇后未報的原因是：工作忙忘了上報的占33.53%（n=561），不了解程序占12.93%（n=216），不知道要上報占5.16%（n=86）；②醫(yī)務人員有70.11%（n=1173）的認為發(fā)生ADR必須告訴患者，有19.01%（n=318）的認為ADR屬于醫(yī)療事故；③醫(yī)務人員對ADR告知患者是否引起糾紛的態(tài)度是：有28.87%（n=483）的認為能非常有效地降低糾紛，僅有8.97%（n=150）認為不太有效或基本無效；④有85.83%（n=1436）的醫(yī)務人員認為我國需要建立藥品不良反應救濟與賠償制度，其中有28.54%（n=477）的認為由廠家對患者進行救濟，有20.48%（n=1408）的認為由藥品經(jīng)銷商救濟，有22.55%（n=377）的認為由政府救濟，有11.19%（n=199）的認為由醫(yī)院救濟；⑤有64.79%（n=1084）的人員認為我國ADR監(jiān)測網(wǎng)點應該延伸至基層醫(yī)院；⑥有61.21%（n=1024）的人員參加過ADR培訓，其中本院培訓占5成，本地區(qū)的培訓占4.88%（n=82），省級培訓占 1.27%（n=21）；有39.81%（n=666）的醫(yī)務人員認為ADR培訓能非常有效地降低糾紛，有90.55%的人員認為自己需要進行ADR培訓，其中有38.43%（n=643）的人員勾選非常需要，有52.12%（n=872）的人員勾選需要。

3 討論

3.1 醫(yī)務人員對新的、嚴重的ADR認知度低，缺乏ADR警告或行政處罰方面的法規(guī)知識

調(diào)查顯示醫(yī)務人員對ADRM整體認知度較好，但對新的、嚴重的ADR認知度偏低，尤其是對于ADR警告或行政處罰的法規(guī)知識認知很低。因此，行業(yè)主管部門需對醫(yī)務人員開展新修訂的《藥品管理法》與《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》的集中學習和宣傳，提高醫(yī)務人員藥品風險管理責任意識；市場監(jiān)管部門要加大對醫(yī)療單位藥物警戒工作的監(jiān)督檢查，擴展ADR的監(jiān)測范圍，完善ADR報告分析、評價、利用制度，加大違法行為的處罰力度等[8]；醫(yī)院要開展對醫(yī)務人員的全員培訓，尤其要針對護理和行政管理崗位的人員、工齡在5年以下、職稱與文化程度偏低的年輕醫(yī)務人員的專項培訓，及時更新ADRM的相關知識和信息，提高醫(yī)務人員安全用藥行為與藥物警戒的監(jiān)測能力。

3.2 醫(yī)務人員在ADRM態(tài)度與行為方面存在認識誤區(qū)和漏報、不報行為

本次調(diào)查多數(shù)醫(yī)務人員知道ADR上報流程，但僅有37.54%遭遇ADR全部上報，各家醫(yī)院均存在漏報和不報現(xiàn)象。現(xiàn)場調(diào)研顯示醫(yī)療機構管理層對ADR監(jiān)測不夠重視，少數(shù)醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制體系、ADR監(jiān)測機構和人員不健全；同時，監(jiān)管部門與醫(yī)院之間信息反饋、雙向交流機制不夠完善，影響了ADR信息的快捷溝通。建議醫(yī)療機構要進一步完善ADR管理制度，培養(yǎng)專業(yè)人員，提高病例報告質(zhì)量；通過ADR培訓提高全員ADR的知曉率，解除醫(yī)護人員對報告后怕引起醫(yī)療糾紛的疑慮。此外，各級藥品審評、評價等與風險管理有關的政府職能機構，尚需做好藥品安全監(jiān)管的行政監(jiān)管與技術監(jiān)管并重，強化地區(qū)以下（市、縣、鄉(xiāng)）醫(yī)療機構ADR監(jiān)測網(wǎng)點建設工作，擴大藥品安全監(jiān)測的覆蓋面。

3.3 醫(yī)療機構要深入研究與創(chuàng)新風險管理技術，加強藥物警戒體系建設

各監(jiān)管部門和醫(yī)療機構要進一步強化ADR信息溝通，加快國家“哨點”醫(yī)院的建設，積極推進中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)（chinese hospital pharmacovigilance system，CHPS）的發(fā)展[9]。CHPS系統(tǒng)能有效對醫(yī)院的醫(yī)療資源進行整合，不僅能創(chuàng)新監(jiān)測手段，探索主動監(jiān)測模式，提升ADR上報的數(shù)量與質(zhì)量，還通過藥品重點監(jiān)測，提供上市后藥品再評價的研究平臺[10]，有效避免ADR的重復發(fā)生與蔓延，可大力提高藥品風險管理效能。

3.4 加強醫(yī)療機構ADRM的績效評價與考核，進一步完善藥品風險管理相關制度

針對目前各醫(yī)院對ADR上報與監(jiān)測工作認識不平衡、缺乏考核與監(jiān)督的現(xiàn)狀，監(jiān)管部門和衛(wèi)生部門要加強協(xié)調(diào)與溝通，在全省對各醫(yī)院開展ADRM目標考核和績效評價，促進我省ADR監(jiān)測工作向平衡性、穩(wěn)定性與可持續(xù)性方向發(fā)展。此外，我國尚未建立ADR賠償和救濟的相關法規(guī)，生產(chǎn)廠家常借助《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條有關免責條款的保護，對切實存在法律責任的“缺陷”藥品進行逃脫，不僅不利于相關監(jiān)管部門的工作，同時也極易造成司法程序上的混亂，擴大了ADR的影響范圍，使得我國法律的權威性面臨嚴峻的挑戰(zhàn)[11]。同時，由缺陷藥品引起的醫(yī)療損害賠償方式若仍按照一般缺陷產(chǎn)品的追責方式由醫(yī)療機構承擔無過錯責任無疑加重了醫(yī)療機構的賠償責任，甚至有違權利與義務對等的基本原則[12]。賈夏怡[13]關于“五個MAH試點省市及現(xiàn)有保險調(diào)查研究”表明，政府需要構建強制的保險與商業(yè)保險聯(lián)合的ADR損害救濟模式，還可通過探索上市許可持有人轉(zhuǎn)移承擔等方式[14]，進而弱化醫(yī)療機構對缺陷藥品的賠償責任；同時，政府要進一步完善ADR救濟制度，打消醫(yī)務人員上報ADR的顧慮，促進醫(yī)務人員及時、主動上報ADR。

綜上所述，ADRM工作與多種因素有關，今后，一方面醫(yī)療機構在ADR報告和監(jiān)測中需要醫(yī)、藥、護共同協(xié)作，實時追蹤患者用藥全過程，醫(yī)院要定期向醫(yī)護人員反饋ADR上報情況并進行分析，重點關注本單位經(jīng)常發(fā)生ADR的疾病及藥品品種，特別是新的、嚴重的不良反應，使臨床用藥過程中盡量避免發(fā)生類似的藥品不良反應[15]；另一方面，政府的市場監(jiān)管及健康部門等需加強ADR法規(guī)知識宣傳培訓，強化醫(yī)療衛(wèi)生機構對ADR監(jiān)測的督導與檢查，提高ADR監(jiān)測和合理用藥水平。