老年維持性血液透析患者健康促進行為成因的質(zhì)性研究

高倩倩 梁娟榮 王 旭 李 賢

1.華北理工大學護理與康復學院，河北唐山 063210；2.河北省人民醫(yī)院血液凈化室，河北石家莊 050000；3.河北省人民醫(yī)院護理部，河北石家莊 050000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是大部分國家、地區(qū)的主要腎臟替代治療方式，約90%的終末期腎衰患者接受MHD治療，而且該群體總數(shù)以每年9.7%的速度增長[1]。隨著人口老齡化和腎病發(fā)病率逐年增高，老年維持性血液透析患者約占45%[2]。健康促進行為是個體維持健康水平所采用的行為，研究顯示[3]采取健康促進策略有利于建立健康的生活方式，減少負性情緒，降低心血管發(fā)生風險和病死率，提高生活質(zhì)量。相關研究多采用量表量化維持性血液透析患者健康促進行為[4-5]并分析影響因素。但對患者健康行為轉(zhuǎn)變的內(nèi)心感受的研究較少，且對老年患者關注較少。本研究采用質(zhì)性研究分析影響患者健康促進行為的因素，為臨床護理方案的構建提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6—10月，采用目的抽樣法選取在河北省人民醫(yī)院行MHD老年患者為研究對象。納入標準：①符合腎臟病預后生存質(zhì)量指導中ESRD診斷標準[6]；②年齡≥60歲；③透析時間≥3個月、每周透析≥3次；④溝通無障礙；⑤自愿參加，經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021科研倫審第241號）。排除標準：①急性腎功能衰竭者；②患有急性感染、腫瘤等嚴重并發(fā)癥者；③目前正在參加其他干預項目或臨床試驗者；④聯(lián)合腹膜透析者。樣本量以資料飽和為原則，共訪談16例，一般資料見表1。

表1 接受訪談患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結構式訪談，小組成員進行文獻研究并結合研究目的設計訪談提綱。對兩例患者進行預訪談，確定最終提綱。訪談提綱：①您認為促進健康的措施有哪些？采取過哪些措施？②您為什么采取這些措施？③在提高健康行為方面，遇到過哪些障礙？④您通過哪些途徑提高健康促進水平？效果如何？⑤您需要醫(yī)護人員提供哪些幫助？訪談前自我介紹，說明訪談的目的、內(nèi)容及時間，訪談中如有不適隨時退出，不會影響后續(xù)治療與護理。訪談地點選擇在血液凈化室的示教室，環(huán)境安靜，征得患者同意后全程錄音。訪談時適時使用追問、總結等訪談技術，注意并記錄受訪者非語言信息，每次訪談時間為30～ 50 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束24 h內(nèi)將錄音資料逐字轉(zhuǎn)錄為文本資料，補充非語言信息并記錄會談筆記與反思日記。采用Colaizzi 7步分析法分析資料。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①研究開始前，研究者學習質(zhì)性研究；②訪談中，研究者使用中立語言，對含糊內(nèi)容及時澄清與追問；③訪談后，由兩人對資料進行錄入、編碼和分析等。分析結束后，再次檢查后交導師審核，確保準確性。

2 結果

2.1 傾向因素

2.1.1 充足的疾病相關知識 提高患者疾病相關知識是提高健康促進行為的重要因素，研究表明[7]，獲取知識的途徑越多，患者掌握血液透析的相關知識越多，越有利于促進行為的轉(zhuǎn)變。N5：“剛開始透析比較迷茫，后來通過醫(yī)生、護士的宣教了解相關注意事項，咨詢有醫(yī)學背景的朋友，看看書，形成比較適合自身的生活方式與行為（狀態(tài)比較自信）?！盢7、N15：”通過醫(yī)生、護士的健康教育，了解含高鉀等食物不能吃，但還想知道我們能吃什么，怎樣吃得更好?！?/p>

2.1.2 提升自我價值感 提升自我價值感能提高患者自我效能感與自我管理，有利于健康促進行為的建立。N8：“我感覺自己能做的事情還是挺多的，可以看孫子，對自己管理也挺好的，對未來生活充滿信心?！盢13：“自己不上班，沒有辦法掙錢，壓力比較大，感覺活得沒有價值，想吃就吃，想喝就喝，壓力比較大，能活一天算一天吧。”

2.1.3 感知家庭責任 大部分患者家庭責任感比較強，不想家人煩惱，因而他們采取積極的應對方式。N12：“我平時養(yǎng)成健康的生活習慣，不能吃的不吃，控制好自己，在家里干一些力所能及的家務活，減少兒女的負擔?！盢14：“我覺得我現(xiàn)在能管理好我自己，我以前喜歡吃甜食，現(xiàn)在改變了，因為自己上有老母，下有兒女，自己的身體不僅僅是自己的。”

2.1.4 控制負性情緒 控制負性情緒，可減輕心理的壓力，有助于健康行為的轉(zhuǎn)變，重新認識生活，學會滿足。N11：“我珍惜我的生活，每一天都幸福地生活，以前吧總覺得生活嘛，過一天算一天?，F(xiàn)在不這么想了，每過一天就必須認真過，珍惜每一天。”N3：“有的時候控制不住自己，自己偷偷哭，老公經(jīng)常不厭其煩地安慰我，逐漸自己就轉(zhuǎn)變，積極面對?！?/p>

2.2 促成因素

2.2.1 經(jīng)濟負擔 經(jīng)濟負擔是維持性血液透析患者的主要壓力之一，由于并發(fā)癥增多等其他因素會增加患者的經(jīng)濟負擔，因而部分患者會通過保持健康行為，降低并發(fā)癥，減少住院次數(shù)，減少醫(yī)療費用的支出。N9：“透析的費用雖然醫(yī)?？梢詧笠徊糠郑珜τ谖壹襾碚f還是壓力挺大的，家人身體都不好，還有個小孫女上小學，吃累，不敢住院，所以平時生活的各個方面都會注意，保護好自己的身體，感覺病不起?！?/p>

2.2.2 醫(yī)療與自然環(huán)境 醫(yī)療與自然環(huán)境會影響患者健康促進行為的轉(zhuǎn)變。部分患者表示和諧整潔的醫(yī)療環(huán)境和干凈的社區(qū)環(huán)境會促進心情愉悅，促進健康行為的轉(zhuǎn)變。N5：“護士長管理得好，床上的床單被罩干凈整潔，東西擺放有序，環(huán)境安靜，我也去過別的醫(yī)院透析，那的環(huán)境比較嘈雜，心情特別差，所以又回來透析。”N10：“我平時在家的時候比較多，很少出去遛彎、散步，公園少，菜市場、超市離得也遠?！?/p>

2.3 強化因素

2.3.1 同伴支持 維持性血液透析患者與其他的患者分享治療、促進健康的行為技巧及心理感受等，相互鼓勵與支持，有利于健康促進行為的轉(zhuǎn)變。N4：“每次透析之前，我經(jīng)常會早到一會，和其他的病友聊聊天，分享降低鉀、磷等的一些生活技巧，相互學習?！盢6：“平時有的事情不敢和孩子們說，孩子工作忙，不想讓他們擔心，老伴去世了，有時候心里憋著挺難受的，有時候和病友聊天，還互相幫忙?！?/p>

2.3.2 醫(yī)務人員支持 醫(yī)護人員發(fā)放科普手冊、進行健康宣教等，有利于提供專業(yè)的指導，減少患者負性情緒，可以幫助患者建立健康促進行為。N2：“護士提供了關于飲食、運動和其他方面的一些專業(yè)指導，了解很多知識，平時各個方面會多注意，但還是希望可以獲得更多的來自醫(yī)生護士的指導，感覺網(wǎng)上很多都是假的，都是讓買保健品什么的?！?/p>

2.3.3 家庭支持 家庭支持是老年人情感支持、精神支持和物質(zhì)支持的重要來源。N16：“自己和保姆住在醫(yī)院附近，兒女都在別的城市，距離比較遠，整天和陌生人（保姆）生活在一起，生活沒有意思，特別抑郁，有的時候都想去死（小聲哭泣）”；N1：“生病后都是老婆在照顧我，兒女孝順，經(jīng)常帶孫子回來看我，看到孫子就想好好吃飯、鍛煉（微笑）?！?/p>

3 討論

3.1 老年維持性血液透析患者健康行為轉(zhuǎn)變的傾向因素的分析

傾向因素是指能促進或阻礙人們行為改變的因素，患者通過知識、價值觀、責任感及控制負性情緒等方法促進行為的轉(zhuǎn)變。本研究顯示維持性血液透析患者對疾病相關知識的需求較大，這與Tevi等[8]研究一致，大多數(shù)患者相關知識缺乏，特別是飲食方面的知識需求比較大，表明護士應評估其疾病的知識水平，特別是飲食的相關知識，運用適合患者的方式加強對血液透析患者飲食等生活方式的指導，鼓勵患者，減少恐懼感。有研究顯示[9]，患者會根據(jù)自己的價值觀去解決問題，建立良好的價值觀有利于促進患者主動解決問題，尋求生命的意義，積極應對生活，本研究顯示自我價值感高的患者，對未來的期望值越高，更愿意為自己的美好生活主動解決問題。本研究表明大多數(shù)血液透析患者建立健康行為是出于對家庭的責任感，不想拖累兒女，與Ahmad等[10]研究不一致，該觀點認為禱告是有效的應對方式，可能與中西方國家的文化差異有關，中國更側重于血緣親情。另外，控制負性情緒有利于健康行為的建立，心理狀態(tài)會影響患者身體狀態(tài)及主觀幸福感，在工作中把心理護理放在重要的位置，及時識別患者的不良情緒，教會患者放松方法，促進患者的愉悅。

3.2 老年維持性血液透析患者促進因素的分析

促進因素指促成健康行為動機得以實現(xiàn)的因素，包括實現(xiàn)健康行為的物質(zhì)基礎和社會力量等。本研究顯示，醫(yī)療與自然環(huán)境對患者健康行為有影響作用，與Patrick等[11]研究一致，優(yōu)美的自然環(huán)境為患者提供戶外活動的場所，可以刺激大腦，從而產(chǎn)生興奮的信號，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動，增強機體免疫功能，提高幸福感。和諧的醫(yī)療環(huán)境促進患者的安全舒適。研究顯示[12]，經(jīng)濟負擔與生活質(zhì)量呈負相關，患者的經(jīng)濟壓力越大，其不良情緒就越多，癥狀越多，而本研究顯示部分患者認為經(jīng)濟負擔會反向促進健康促進行為的轉(zhuǎn)變，與黎婉婷等[13]研究一致，可能與患者了解采取健康促進行為的潛在益處、不采取有增加并發(fā)癥等風險及經(jīng)濟損失有關，因而對于有經(jīng)濟壓力的患者要因人而異，給予相應的健康指導。

3.3 老年維持性血液透析患者強化因素的分析

指患者在行為改變后所獲得的各種正向或負向反饋，本研究的強化因素主要有同伴支持、家庭支持及醫(yī)務人員的支持等。醫(yī)務人員的專業(yè)指導為患者提供理論指導[14]，相對于其他方式，患者更相信醫(yī)務工作者給予的意見或建議。病友間的相互鼓勵與交流為患者提供心理慰藉，與李影花等[15]研究一致，病友間的情感支持處于平等，相互分享，容易產(chǎn)生同理心，保持積極樂觀的心態(tài)，促進健康行為的建立，提示可以定期進行病友會的開展，促進患者間的感情。家庭的鼓勵與支持是患者促進健康的動力，與Filho等[16]研究一致，家庭的關懷可以讓患者敞開心扉，增加戰(zhàn)勝困難的勇氣。這表明醫(yī)護人員應加強觀察患者的心理狀態(tài)，并及時、準確地發(fā)現(xiàn)他們的情緒變化，通過對患者家屬及其他照顧者進行健康指導，來滿足情感需求，實現(xiàn)歸屬感，提高健康水平。

4 小結

綜上所述，影響患者的健康行為都是由多種因素共同作用的，同時也是因人而異的，在臨床護理的過程中綜合考慮影響健康促進行為因素的同時，要關注患者的獨特性與需求，改進工作方式，給予針對性的護理指導，加快患者健康促進行為的建立，提高其生活質(zhì)量。