胸肌前與胸肌后假體植入術后并發(fā)癥比較的meta分析

蘇鳳連 趙長嘯 鐘 青 任 毅

江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院乳腺科，江蘇徐州 221000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。2020年全球有230萬婦女被診斷為乳腺癌，由于乳腺癌治療手段不斷進步，生存率可達90%或更高的5年生存率[1]。隨著乳腺癌患者生存期延長，在挽救生命的同時需要提高生活質量[2]。乳腺癌術后乳房重建是一種常見的手術方法。隨著乳腺腫瘤整形保乳、乳房重建、乳腺腔鏡等技術的發(fā)展，乳房切除術后重建可為患者提供較好的美學效果，同時提高患者的生活質量[3]。乳房重建根據重建時間的不同分為即刻重建、延期重建及分期即刻重建3類[4]。根據重建材料的不同，分為自體組織或皮瓣重建、植入物重建及植入物聯合自體組織兩種材料重建[5]。而植入物（假體）重建又根據植入方式不同，分為胸肌前和胸肌后重建。胸肌前假體重建由于其諸多的并發(fā)癥，曾一度被臨床醫(yī)生摒棄。但借助ADM材料或其他補片，胸肌前乳房重建近年來成為一項新興技術[6]。目前，選擇胸肌前還是胸肌后植入重建仍存在爭議，本研究根據近6年發(fā)表的文獻就兩者植入方式術后并發(fā)癥進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究納入與排除標準

納入標準：①乳腺癌術后胸肌前和胸肌后假體或擴張器植入并發(fā)癥比較的近6年內中、英文公開發(fā)表文獻；②回顧性研究；③所有患者均經病理診斷為乳腺癌；④資料中有明確記錄各組病例數及發(fā)生術后并發(fā)癥例數。排除標準：①重復發(fā)表的論文、會議記錄、論著、個案報道和無對照組文獻及數據不全的文獻；②失訪過多，資料記錄不完整文獻；③非中英文文獻。

1.2 檢索方法

檢索時間為2016年1月至2021年12月，分別以“乳腺癌”“假體”“植入乳房重建”“胸肌前”或“胸肌后”為中文關鍵詞進行檢索。以“breast cancer”“prosthesis”or“implant-based breast reconst ruction”“prepectoral”“subpectoral”為英文主題詞通過PubMed、Medline、Cochrone library、萬方、知網、維普、中國生物醫(yī)學等數據庫檢索近6年有關乳腺癌術后胸肌前與胸肌后乳房重建術后并發(fā)癥比較的文獻。

1.3 文獻篩選和相關數據提取

兩位研究人員分別對檢索文獻進行閱讀篩選，提取文獻基本信息、研究總例數、出現并發(fā)癥例數、評價偏倚風險因素及文獻作者、發(fā)表時間等基本信息。

1.4 納入標準研究的偏倚風險評估

采用Cochrance提供的病例研究風險評估方法（newcastle-ottawa scale，NOS）[7]分為研究對象（4個因素共4分）、組間可比性（2個因素共2分）、暴露因素（3個因素共3分）三組，共9分，排除3分及以下認為質量差的研究。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.4軟件進行分析。數據異質性分析采用χ2檢驗和I2評估，P＞ 0.1，I2≤ 50%，異質性較小，選擇固定效應模型；P≤0.1，I2＞50%，異質性較大，選擇隨機效應模型。并分別計算每組數據OR值及95%CI值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索相關文獻，經篩選后，近6年關于乳腺癌術后假體重建符合要求相關文獻共11篇，見圖1、表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻資料匯總

2.2 胸肌前與胸肌后植入術后各種并發(fā)癥發(fā)生率比較meta分析

2.2.1 血清瘤 檢索9篇文獻[9-11，13-18]進行異質性檢驗，I2=0，P=0.94，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后血清瘤發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.53）。見圖2。

圖2 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生血清瘤比較

2.2.2 血腫 檢索10篇[8-11，13-18]文獻進行異質性檢驗，I2=0，P=0.67，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.99）。見圖3。

圖3 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生血腫比較

2.2.3 假體取出 檢索 7 篇[8-9，11，13-14，16-17]文獻進行異質性檢驗，I2=0，P=0.86，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后假體取出發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.59）。見圖4。

圖4 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生假體取出比較

2.2.4 切口裂開 檢索 4 篇[10，12，14-15]文獻進行異質性檢驗，I2=0，P=0.56，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后切口裂開發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.44）。見圖5。

圖5 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生切口裂開比較

2.2.5 皮瓣壞死 檢索 8 篇[8-11，14-16，18]文獻進行異質性檢驗，I2=0，P=0.69，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后皮瓣壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.08）。見圖6。

圖6 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生皮瓣壞死比較

2.2.6 切口感染 檢索 8 篇[8-11，14-16，18]文獻進行異質性檢驗，I2=0，P=0.99，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。見圖7。

圖7 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生切口感染比較

2.2.7 包膜攣縮 檢索 4 篇[8，11-12，15]文獻進行異質性檢驗，I2=27%，P=0.25，異質性較小，選擇固定效應模型，結果顯示胸肌前與胸肌后假體植入術后包膜攣縮發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.000 01）。見圖8。

圖8 胸肌前和胸肌后假體植入重建術后發(fā)生包膜攣縮比較

2.3 發(fā)表偏倚的評估

圖9a、b、c、e、f相對集中、基本對稱，可認為發(fā)表偏倚可能較小。圖9d、g由于文獻較少，病例較少，不對稱，可認為存在發(fā)表偏倚。

圖9 胸肌前與胸肌后假體植入發(fā)生并發(fā)癥比較漏斗圖

3 討論

乳腺癌術后重建可改善患者生活質量，提高患者滿意度[19]。目前，假體植入重建成為乳腺癌非保乳術后重建的最常見方式。我國96家開展重建的醫(yī)院中，術后重建率為10.7%，假體重建占總體重建的65.7%[20]。假體重建技術不斷進步，但假體重建植入平面這一問題一直是整形科醫(yī)生關注的焦點。

3.1 血清瘤形成、血腫、皮瓣壞死、假體取出、切口裂開

國外學者Chatterjee等[21]對14項研究進行meta分析，結果提示胸肌前重建并發(fā)癥依次是皮瓣壞死、漿膜瘤、包膜攣縮和假體取出。胸肌前和胸肌后重建的四項研究進行meta分析，發(fā)現兩組感染、假體取出、皮瓣壞死、血清瘤、切口裂開差異無統(tǒng)計學意義。表明胸肌前和胸肌后植入重建術后并發(fā)癥發(fā)生率相當，胸肌前植入是安全可行的技術。同樣，Mirhaidari等[9]收集該工作機構胸肌前擴張器即刻乳房重建與胸肌后植入前瞻性隊列研究的數據進行比較，胸肌前植入乳房重建是一種安全的方式。

有學者[22]對兩種技術的術后功能恢復和生活質量進行前瞻性比較。結果胸肌前組術后早期上臂功能損害較少且疼痛時間更短。另一方面，胸肌前植入手術和麻醉時間更短，出血更少[23]。本研究結果顯示，胸肌前與胸肌后假體植入術后并發(fā)癥血清瘤、血腫、假體取出、切口裂開、皮瓣壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。與上述學者觀點一致。

3.2 切口感染

胸肌前植入技術早期，胸肌前植入因感染取出率較胸肌后高[24]。但經過多年的外科技術的發(fā)展，本研究納入的單項研究，術后感染發(fā)生率胸肌前植入低于胸肌后，可能由于單項研究樣本量較少，差異無統(tǒng)計學意義。經過meta分析后，術后感染、胸肌前植入感染的風險低于胸肌后植入。這種感染方面的差異可以用胸肌前植入患者經歷較小的手術創(chuàng)傷來解釋，胸肌后植入除了切除乳腺外，還需要切開部分肌肉，導致手術時間延長、創(chuàng)傷面積增大，從而增加感染率。

3.3 包膜攣縮

假體植入術后包膜攣縮是導致假體取出或畸形的主要原因。覆蓋或包裹補片后假體置于胸肌前成為更多醫(yī)生和患者共同的選擇[25]。胸肌前植入可避免胸壁肌肉組織的創(chuàng)傷，減少疼痛及縮短術后恢復時間，但因覆蓋組織不足導致的包膜攣縮風險仍存在[26]。有學者對15項研究共1868名患者進行兩種不同植入方式術后并發(fā)癥進行比較，胸肌前組的包膜攣縮率降低[27]。本研究結果顯示，胸肌前組包膜攣縮率更低（P＜ 0.000 01），與上述學者結果一致。

本研究納入文獻大多數包含的患者數量不足且為回顧性，文獻大部分來源于美國，患者選擇標準和ADM的使用類型進一步增加局限性，影響了證據的質量。因此，有必要進行大樣本量的前瞻性研究。

胸肌前假體植入與胸肌后假體植入術后在血清瘤、血腫、假體取出、切口裂開、皮瓣壞死發(fā)生率相當，而且在術后感染和包膜攣縮方面胸肌前假體植入發(fā)生率更低，胸肌前假體植入較安全可行。