加速康復(fù)外科理念在肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

王永澤 付西峰 李孝敏

山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院膽胰外科，山西太原 030032

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念通過采用一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化干預(yù)措施[1]，減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[2]，減少生理功能的紊亂，減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)[3]?；颊咴谛g(shù)后的康復(fù)情況主要在于對(duì)圍手術(shù)期產(chǎn)生的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及對(duì)各種損傷因素的有效控制。目前ERAS理念在普通外科如胃腸外科[4]、結(jié)直腸外科、泌尿外科、骨科及婦產(chǎn)科等多種學(xué)科中的應(yīng)用已有非常良好的成效[4-5]。與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方法比較而言，ERAS理念在臨床應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]，其不僅能改善身體功能，加速患者康復(fù)，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時(shí)間，降低住院期間的總費(fèi)用，所以被逐漸應(yīng)用于其他疾病的圍手術(shù)期管理[7]。本研究的目的在于進(jìn)一步探討ERAS理念在肝癌肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用過程中的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月就診于山西白求恩醫(yī)院膽胰外科的107例診斷為肝癌的患者，使用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為ERAS組（n=54）和對(duì)照組（n=53），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)病理檢測(cè)，結(jié)果均證實(shí)為原發(fā)性肝癌；術(shù)前未行介入治療；無麻醉禁忌證及手術(shù)禁忌證；年齡＜75歲；ASA分級(jí)[8]為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)（Ⅰ級(jí)：機(jī)體耐受性良好，各器官功能基本正常；Ⅱ級(jí)：有一定基礎(chǔ)疾病，但器官功能尚在可代償范圍；Ⅲ級(jí)：基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，器官功能處于失代償；Ⅳ級(jí)：器官功能已經(jīng)處于失代償，有生命威脅；Ⅴ級(jí)：隨時(shí)面臨死亡的瀕死患者；Ⅵ級(jí)：腦死亡患者）；Child-Pugh分級(jí)[9]為A級(jí)或B級(jí)（A級(jí)：5～6分，手術(shù)危險(xiǎn)度??；B級(jí)：7～9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)：≥10分，手術(shù)危險(xiǎn)度較大，見表2）；無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)疾病控制良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受全身麻醉；需同時(shí)行其他重要臟器手術(shù)；術(shù)前存在嚴(yán)重的并存疾病或肝功能比較差；腫瘤存在遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；需行姑息性手術(shù)。

表2 Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 圍手術(shù)期管理措施

兩組圍手術(shù)期具體管理措施見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期管理措施

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)方式，術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間及術(shù)中出血量）、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況及患者疼痛評(píng)分（采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法：0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛）[10]。

1.5 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

出院標(biāo)準(zhǔn)：患者基本生命體征平穩(wěn)，可以正常經(jīng)口進(jìn)食和下地活動(dòng)，切口愈合良好、無明顯滲出，肛門排氣及排便通暢、體溫正常；若有切口疼痛，口服止痛藥即可控制者；本人及家屬均可接受出院。所有患者隨訪2個(gè)月，無因嚴(yán)重并發(fā)癥再次入院治療情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及并發(fā)癥情況比較

兩組手術(shù)方式、術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量）及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4 ～ 5。

表4 兩組手術(shù)方式及術(shù)中情況比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

ERAS組術(shù)后第1天及第2天疼痛評(píng)分≥4的患者例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分≥4例數(shù)比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后情況比較

ERAS組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、腹腔引流管拔出時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用亦少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表7。

表7 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表7 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)后排便時(shí)間（d） 腹腔引流管拔出時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）ERAS組 54 1.96±0.72 3.41±0.97 4.24±1.07 12.69±2.46 4.69±1.02對(duì)照組 53 2.75±0.66 4.75±0.98 6.63±1.32 14.94±2.70 5.11±1.07 t值 -5.879 -7.128 -10.32 -4.522 -2.091 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.039

3 討論

肝切除術(shù)是治療肝癌的常見手術(shù)，良好的指導(dǎo)和管理對(duì)ERAS策略的順利實(shí)施是非常重要的[11]，在肝切除術(shù)實(shí)施之前，對(duì)于手術(shù)的恐懼及術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂等一系列不健康的情緒在患者中發(fā)生頻繁，這些不良情緒有可能使住院時(shí)間延長(zhǎng)，也有可能增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。充分的溝通和交流可以有效緩解患者壓力,減少患者恐懼感，能更好地增加患者的主觀能動(dòng)性以及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依從性[13]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及合理的營(yíng)養(yǎng)支持是十分必要的，良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)[14]。

ERAS策略順利實(shí)施的核心是盡量減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)前無腸道準(zhǔn)備及隔夜禁食、根據(jù)患者的自身情況決定是否在術(shù)中放置腹腔引流管[15]、術(shù)后采用有效且科學(xué)的鎮(zhèn)痛方式[16]、術(shù)后早期經(jīng)口正常進(jìn)食、盡早下床活動(dòng)以及在病情允許的情況下盡早拔出腹腔引流管等措施都可以減少患者在術(shù)后可能發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，各種術(shù)中保溫措施亦可有效減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，并能降低組織的分解代謝，從而加快患者康復(fù)[17]。

術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食可促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)及改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，本研究結(jié)果顯示ERAS能加快患者胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)并未增加患者術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。肝切除術(shù)創(chuàng)傷較大，多數(shù)患者在術(shù)后自覺疼痛感明顯。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以從多方面對(duì)患者快速康復(fù)提供幫助，本研究比較兩組術(shù)后疼痛評(píng)分，結(jié)果顯示ERAS組術(shù)后第1天及第2天疼痛評(píng)分≥4的患者例數(shù)少于對(duì)照組（P＜ 0.05），結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[18]。ERAS理念目前在臨床上已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但在臨床工作中仍需結(jié)合每一位患者的實(shí)際情況，不斷完善。

綜上所述，以ERAS理念為指導(dǎo)的各項(xiàng)措施能減少患者術(shù)后主觀不適，使術(shù)后機(jī)體盡快恢復(fù)，同時(shí)還可以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、縮短患者住院時(shí)間、減少患者住院費(fèi)用。ERAS理念應(yīng)用于肝癌肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期的管理安全有效，能加快患者術(shù)后恢復(fù)。