基于危害分析與關鍵控制點理論的邊緣型人格障礙住院患者非自殺性自傷行為護理管理實踐

張瑞珂，王玉秀

（1.澳門理工大學，澳門 999078；2.綿陽市第三人民醫(yī)院 四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000）

邊緣型人格障礙(borderline personality disorder，BPD)是一種復雜而嚴重的精神障礙，以不穩(wěn)定的情緒調節(jié)、人際關系、自我形象和明顯的沖動行為為主要臨床表現(xiàn)[1]。 國外研究顯示，邊緣型人格障礙平均患病率約為1.6%，成人可高達5.9%，占精神科門診患者的10%、住院患者的15%～20%[2]。非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI） 行為是指在沒有自殺意圖的情況下對自己身體造成的故意傷害[3]。 吳名道等[4]研究發(fā)現(xiàn)非自殺性自傷與邊緣型人格障礙之間存在相關性；江光榮等[5]研究認為，非自殺性自傷與邊緣型人格障礙之間共同的核心問題是個體的情緒管理障礙導致了兩者之間的高共生關系： 非自殺性自傷在邊緣型人格障礙中的發(fā)生率可達75%～80%。徐惠瓊等[6]研究發(fā)現(xiàn)非自殺性自傷高頻率和嚴重程度增加自殺意念和自殺未遂發(fā)生風險， 邊緣型人格障礙患者總體的人年自殺死亡率為0.6%[7]。 邊緣型人格障礙患者不僅個人承受極大的痛苦， 甚至給家庭、社會帶來極大的壓力和負擔，精神科住院部對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為的護理安全管理面臨新的挑戰(zhàn)。 危害分析和關鍵控制點（Hazard Analysis Critical Control Point，HACCP），是一個確認、分析和控制生產過程中可能發(fā)生的生物、化學、物理危害的系統(tǒng)方法[8]，是一種預防為主的過程管理體系，在國際上被認為是控制由食品引起疾病的最經濟的方法[9]，已逐步應用于醫(yī)療機構的急診藥房、職業(yè)病防治、靜脈輸液港等流程質量控制[10-12]，在埃博拉病毒、新冠肺炎等傳染病防控領域[13-14]，以及精神科高風險患者和無抽搐電休克治療患者的護理管理[15-16]等臨床實踐中，都取得較好效果。 加強邊緣型人格障礙住院患者非自殺性自傷行為風險管理，是護理質量和患者安全的需要。本研究以危害分析與關鍵控制點原理和步驟組建多學科團隊， 成立項目小組， 對邊緣型人格障礙住院患者非自殺性自傷行為進行精神科護理風險管理模式的創(chuàng)新和探索，報道如下。

1 資料與對象

1.1 一般資料 某三級甲等綜合醫(yī)院，開放床位2 060 張，精神醫(yī)學為省級重點臨床專科，心身疾病科為開放式管理病區(qū)，有2 層住院樓，開放床位160 張，2020 年和2021 年，該院心身疾病科住院病區(qū)規(guī)模、收治患者情況、醫(yī)療護理人力資源無顯著變化。

1.2 研究對象 采用類實驗研究法，以2020 年1—12 月邊緣型人格障礙住院患者作為對照組；以2021年1—12 月邊緣型人格障礙住院患者作為觀察組。納入標準： 入選患者均需通過心身疾病科2 名具有精神科副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生根據(jù)美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊 （第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）[17]診斷標準確診為邊緣型人格障礙；年齡≥16～≤45 歲。 排除標準：有嚴重軀體疾病的患者、物質濫用或依賴的患者； 出現(xiàn)以自殺為目的危及生命的自殺行為的患者； 有重性精神障礙共病轉入封閉式病房的患者；拒絕配合治療護理、住院時間＜7 d、辦理自動出院手續(xù)的患者。 最終對照組182 例和觀察組175 例邊緣型人格障礙患者完成調查研究。 此次研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。 2 組患者的一般人口學資料比較見表1。

表1 2 組患者的一般人口學資料比較(例，%）

2 干預方法

2.1 2 組患者的共性治療護理干預措施 （1）對照組和觀察組邊緣型人格障礙患者住院期間均接受藥物治療、物理治療和心理治療[18]。 藥物治療使用小劑量抗抑郁、 抗焦慮類藥物； 物理治療使用經顱磁刺激、生物反饋治療等，嚴重自殺自傷風險患者進行無抽搐電休克治療，心理治療采用支持心理治療、辯證行為療法[19]和接納與承諾療法[20]。 （2）執(zhí)行精神?？谱o理常規(guī)、分級護理及風險評估制度，即運用中文版護士用自殺風險評估表（The Nurses’Global Assessment of Suicide Risk,NGASR）[21]、修訂版外顯攻擊行為量表（Modified Overt Aggression Scale，MOAS）[22]，評估邊緣型人格障礙患者現(xiàn)存及潛在自殺自傷、暴力攻擊等非自殺性自傷護理風險因素的分值和等級；開展疾病、治療及用藥等相關知識健康教育；當患者出現(xiàn)自傷意圖或行為時，及時采取干預措施等。

2.2 觀察組 除外上述常規(guī)干預，運用危害分析與關鍵控制點原理和步驟對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為進行護理干預。

2.2.1 組建危害分析與關鍵控制點項目小組 2021年1 月， 科室組建邊緣型人格障礙患者危害分析與關鍵控制點項目小組（以下簡稱項目小組），核心成員共9 名，其中組長1 名，由護士長（主任護師、心理治療師、社會工作師）擔任，負責項目小組的統(tǒng)籌、培訓和質控；3 名精神?？谱o士（主管護師）負責患者非自殺性自傷行為風險評估和臨床護理， 并對下級護士的工作予以檢查和指導；2 名精神科副主任醫(yī)師負責患者臨床診斷治療；1 名心理治療師負責患者辯證行為療法和接納與承諾療法等心理治療情緒調節(jié)技巧訓練；2 名精神?？谱o士（護師）負責資料收集整理?？剖易o士都是護理干預的執(zhí)行者，定期和不定期接受護士長的培訓和質控督查。 項目小組通過討論達成共識， 制定邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為干預計劃， 并按照危害分析與關鍵控制點原理和步驟實施。

2.2.2 危害分析及風險評估 （hazard analysis，HA）以2020 年對照組邊緣型人格障礙患者入院時的自殺自傷、 暴力攻擊和擅自離院?？谱o理風險評估表的評估分值及風險等級、 患者住院前1 年和住院期間非自殺性自傷行為的發(fā)生頻率、方式、對身體傷害最嚴重程度作為基線數(shù)據(jù)， 分析患者現(xiàn)存和潛在的非自殺性自傷高危風險因素， 評估可能導致傷害的嚴重程度、 現(xiàn)行的控制措施是否能將傷害降低至可接受水平。

2.2.3 確定關鍵控制點（critical control point，CCP）根據(jù)危害分析及風險評估， 明確邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為出現(xiàn)頻次較高、 危害程度較重的風險因素，運用關鍵控制點決策樹[23]篩選確定2021 年觀察組5 個關鍵控制點及相應風險控制措施。

2.2.3.1 及時準確地進行風險評估 責任護士落實邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷風險評估4 個時間節(jié)點，即：入院4 h 內首次評估，中、高、極高風險患者每周2 次動態(tài)評估， 住院期間病情變化和出現(xiàn)非自殺性自傷行為需再次評估；為確保評估準確性，還需與家屬確認、 與主管醫(yī)生溝通患者非自殺性自傷風險。

2.2.3.2 中、高、極高風險患者安全預警 實施邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷安全預警措施：（1）責任護士填寫并動態(tài)修改《邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷風險評估匯總表》，集中羅列患者自殺自傷、暴力攻擊風險，在科室工作群和醫(yī)護晨會交班；（2）在護士站白板、治療檢查執(zhí)行單和患者腕帶、床頭卡上標注風險警示標識；（3）填寫《重點/高風險患者巡視管理交接記錄》，對高風險患者及其陪護人員外出進行知情告知簽字； 隨時與患者及家屬保持聯(lián)系；（4） 患者需外出檢查及治療時，責任護士要評估風險并與帶送護士、護工及家屬交接告知；（5）對擅自離院的患者立即報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)師，追蹤去向。 各班對列入安全預警的患者重點巡視和交接班。

2.2.3.3 非自殺性自傷行為干預 針對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷高風險行為采取積極干預措施：指導患者運用在團體心理治療中練習的情緒調節(jié)和痛苦耐受技巧應對沖動情緒和行為；對有嚴重非自殺性自傷行為的患者實施病重監(jiān)護、家屬24 h 陪護；預先制定發(fā)生非自殺性自傷高風險行為的“兩案、兩約束”。 “兩案”：（1）應急預案,患者出現(xiàn)緊急情況時實施心理危機干預；（2）替代方案,緊急情況下將患者轉入封閉式病房管理確保生命安全?！皟杉s束”：（1） 藥物約束， 口服或注射藥物緩解癥狀、調節(jié)情緒；（2）物理約束，將患者限制在安全區(qū)域、必要時采取保護約束措施、無抽搐電休克治療等控制自殺自傷行為等。

2.2.3.4 危險物品管理 制定科室禁止帶入的危險物品目錄、圖示和管理制度：（1）刀具、玻璃器具、煙、酒類、藥品等在患者情緒失控時容易成為實施非自殺性自傷的工具， 列入危險物品管理；（2）建立危險物品管理檢查記錄表，每日晨晚間護理及病區(qū)巡視時隨機檢查， 每周1 次全面安全檢查，清除危險物品并作好相應記錄。 （3）向陪護或家屬宣傳危險物品管理，取得配合；對不能清除的危險物品向患者及家屬作風險警示并履行告知簽字手續(xù)。

2.2.3.5 患者及陪護的知情告知和認知改變 （1）向患者及陪護告知非自殺性自傷行為可能導致的嚴重后果及家庭支持系統(tǒng)在非自殺性自傷行為風險防范中的重要作用；（2）制定《住院患者院前及院內高風險行為溝通告知書》， 針對患者院前及院內出現(xiàn)的非自殺性自傷行為及新增非自殺性自傷高風險時，向患者及陪護告知并讓其簽字明確風險和責任；（3） 每周1 次對家屬或陪護進行邊緣型人格障礙、非自殺性自傷相關知識健康教育；每周2 次家屬團體心理治療，提升心智化水平，讓家屬或陪護接納患者疾病表現(xiàn)、避免激惹患者，并學會如何與患者相處；（4）明確醫(yī)護人員、患者及其監(jiān)護人的職責、權利和義務。

2.2.4 制定關鍵限值 為確保邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為護理風險在可控范圍之內， 首先確定5 個關鍵控制點相對應關鍵限值， 制定保證患者安全相關措施，包括：（1）邊緣型人格障礙患者4個時間節(jié)點風險評估率、 中風險以上患者24 h 留陪、離院告知、危險物品管理等家屬知情簽字率、家屬或陪護接受邊緣型人格障礙、非自殺性自傷及風險防范相關知識健康教育率達到100%；（2） 對邊緣型人格障礙患者風險評估準確，中風險以上患者護理安全預警、危險物品管理、非自殺性自傷行為干預、交接班信息傳遞等處置有效；（3）履行邊緣型人格障礙患者及家屬知情告知、非自殺性自傷行為處置“兩案、兩約束”工作流程明晰。

2.2.5 建立監(jiān)控程序 規(guī)范實施對邊緣型人格障礙患者5 個關鍵限值監(jiān)控程序：（1） 準確運用自殺自傷、 暴力攻擊等?？谱o理風險評估表、《患者行為觀察與治療記錄單》，動態(tài)觀察和記錄患者的病情變化和情緒波動、出現(xiàn)非自殺性自傷行為的頻次和方式；（2） 每日晨列隊進行非自殺性自傷高風險患者安全預警、重點交接；每班對患者病情和行蹤重點、全面監(jiān)控。 （3）責任組長每天、護士長每周對邊緣型人格障礙患者?？谱o理常規(guī)和5 個關鍵控制點護理干預進行一級質控并納入績效考核。（4）每周一晨列隊利用周質控時間對上1 周項目小組工作開展情況進行小結通報。

2.2.6 監(jiān)測失控時的糾偏 通過對邊緣型人格障礙患者的動態(tài)管理、重點交接、安全預警，發(fā)生高風險行為或出現(xiàn)嚴重后果時及時采取補救措施， 達到極高風險癥狀標準的患者轉入封閉式病房， 優(yōu)先等級處理患者自殺自傷行為等， 減少非自殺性自傷行為發(fā)生頻率及傷害程度。

2.2.7 驗證程序 項目小組對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為進行護理干預，從入院到出院，實施?？谱o理風險評估和動態(tài)管理， 常規(guī)開展藥物治療、物理治療和心理治療，履行對患者及家屬的知情告知手續(xù)，啟動緊急情況下的“兩案、兩約束”應急預案，完善風險處置護理記錄書寫等，實現(xiàn)全過程全流程的質控督查和標準化， 確保各項治療護理措施正確、有效、按計劃運行。

2.2.8 程序檔案， 即有效的記錄保存和管理體系邊緣型人格障礙患者住院期間的所有治療護理措施、非自殺性自傷風險評估及危機干預、知情告知簽字手續(xù)、護理記錄書寫等進入護理病歷保存，安全預警、 重點交接及質控資料作為質量與安全管理追蹤依據(jù)。

2.3 評價方法 調查收集2 組邊緣型人格障礙患者的一般人口學資料，對項目小組干預前、后，2 組患者住院前1 年和住院期間非自殺性自傷行為發(fā)生率及非自殺性自傷行為對身體最嚴重傷害程度進行統(tǒng)計分析。 非自殺性自傷行為對身體傷害程度分為5 種：無損傷是指對皮膚沒有任何損傷；輕度局部組織輕微傷，中度局部損傷需要處理，重度需要使用醫(yī)療措施，極重度需要住院治療[24]。

2.4 數(shù)據(jù)處理 運用EXCEL 及SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)處理。 計數(shù)資料和等級資料采用頻數(shù)、 構成比描述，組間比較分別采用卡方檢驗與秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差描述， 偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)描述， 組間比較均采用秩和檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

2 組患者住院前1 年及住院期間發(fā)生非自殺性自傷例數(shù)及最嚴重傷害程度比較見表2。

表2 2 組患者住院前及住院期間發(fā)生非自殺性自傷情況比較（例，%）

4 討論

4.1 本研究基線數(shù)據(jù)分析提示女性、學生、青少年邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為發(fā)生率較高

表1 顯示，項目小組干預前后，2 組患者一般人口學資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。青少年非自殺性自傷行為的危險因素主要與個體人格特點、家庭社會環(huán)境因素和神經生物學因素相關[25]。 本研究2 組患者在性別分布上以女性居多， 職業(yè)狀態(tài)以在校學生居多，年齡段分布以16～25 歲（157，89.7%）居多。 Andover 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，非自殺性自傷行為在女性中的首發(fā)年齡更早，本研究結果與其一致，顯示女性、青少年是心理健康服務涉及的重點人群[27]。

4.2 邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為項目小組的干預效果分析 表2 顯示， 項目小組干預前后，與對照組比較，觀察組患者非自殺性自傷行為發(fā)生率減少（P=0.001），非自殺性自傷行為對身體傷害嚴重程度降低（P=0.014），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 邊緣型人格障礙的核心特征是“不穩(wěn)定”， 患者因情緒調節(jié)和控制行為的能力缺失，導致各種沖動行為。 長期反復的自傷行為會給青少年的身心造成不可逆的損傷，例如自殺、性濫交、物質濫用、創(chuàng)傷后應激障礙、反社會性行為等[28]。本研究運用基于危害分析與關鍵控制點的新型護理管理模式， 對邊緣型人格障礙患者的情緒危機做出識別與應對， 能夠有效阻止非自殺性自傷行為的發(fā)生， 降低非自殺性自傷行為對身體傷害的嚴重程度， 有利于提高邊緣型人格障礙患者生活質量，促進患者社會康復和家庭和諧，是青少年心理健康服務能力提升行動[29]的需要。

4.3 邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為項目小組的臨床實踐意義 本研究項目小組在不干預邊緣型人格障礙患者常規(guī)?？圃\治和臨床護理的基礎上，實踐危害分析與關鍵控制點原理：（1）通過對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為進行危害分析和風險評估，提高護理人員風險意識；（2）篩選確定5 個關鍵控制點，針對重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點人群顯著危害采取預防措施，避免非自殺性自傷風險防范的盲目性和隨意性；（3）設定非自殺性自傷的關鍵限值，對高風險患者安全預警，減少風險行為發(fā)生的可能性；（4）規(guī)范實施監(jiān)控程序，使非自殺性自傷過程管理職責、目標、方法明確，實施風險防范的動態(tài)管理；（5）及時采取補救措施阻止和糾正風險防控的偏離，對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為實施緊急處置和危機干預，降低風險行為的傷害嚴重程度；（6）通過科室、精神大科和護理部三級護理質量控制，驗證和確認危害分析與關鍵控制點小組工作流程和質量；（7）完善并保存各項護理記錄和風險管理資料，作為質量持續(xù)改進依據(jù)。 人員是危害分析與關鍵控制點體系中最為關鍵的部分[23]，本研究項目小組由醫(yī)心護多學科專業(yè)團隊組成，強調住院期間患者及其家屬或陪護等家庭社會支持系統(tǒng)的主動參與，達到共同維護患者安全的目標。

綜上所述， 該院心身疾病科依據(jù)危害分析與關鍵控制點原理和步驟， 組建醫(yī)心護多學科團隊項目小組， 對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為實施護理干預，減少患者非自殺性自傷行為發(fā)生率、發(fā)生頻次，降低非自殺性自傷行為傷害程度，保證邊緣型人格障礙患者的護理質量和安全。 國內外文獻研究對青少年非自殺性自傷行為流行病學調查較多，對邊緣型人格障礙患者非自殺性自傷行為的臨床護理研究較少。本研究為類實驗研究，研究僅局限于一家醫(yī)院，樣本量有限，后續(xù)研究還需擴大研究范圍、增加樣本量；由于精神科患者專科疾病的特殊性[30]，以及共病往往加大邊緣型人格障礙患者自殺風險和自殺致死性[31-32]，潛在風險不可預知，本研究在臨床護理實踐中還須持續(xù)改進和完善， 使其更具推廣價值。

[致謝]感謝澳門理工大學袁浩斌博士對本研究設計與數(shù)據(jù)分析給予的寶貴建議！ 感謝四川省精神衛(wèi)生中心心身疾病科楊昆主任及其團隊對本研究的支持和參與！