居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表的研制與應(yīng)用

陳浩，張金俊，劉菲，呂夢，王晶，劉夏，張淑香

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東第一醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 271016；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院） 護(hù)理學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 脊柱外科，山東 青島 266003）

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)已成為繼冠心病和腦卒中后的第3 大血管疾病[1]。老年人是靜脈血栓栓塞癥的高危人群， 隨著人口老齡化日趨加重， 靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%的靜脈血栓事件發(fā)生在65歲以上， 而63%的患者發(fā)生靜脈血栓時(shí)處于居家狀態(tài)，我國90%老年人為居家養(yǎng)老[2-3]，因此預(yù)防居家老年人靜脈血栓形成已成為老年人健康管理的重點(diǎn)。研究表明， 應(yīng)用靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測量表篩查高危人群，并采取針對性預(yù)防措施，可有效降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)病率和致死率[4]。 現(xiàn)有的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表主要針對住院患者， 重點(diǎn)考慮住院因素對靜脈血栓栓塞癥發(fā)病的影響， 缺乏對居家老年人群的預(yù)測普適性[5-6]。 本研究通過文獻(xiàn)回顧、專家函詢結(jié)合層次分析等方法， 編制居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表并驗(yàn)證， 為居家老年人自我評估靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并采取預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7 名成員組成，包括護(hù)理部副主任1 名、血管外科護(hù)士長1 名、血管外科護(hù)士2 名、護(hù)理研究生3 名。小組成員均具有本科及以上學(xué)歷， 其中4 名從事靜脈血栓護(hù)理工作≥5年，1 名護(hù)理研究生從事靜脈血栓護(hù)理工作2 年。 研究小組主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、發(fā)放并回收函詢問卷，對專家提出的意見和問題進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、討論和反饋。

1.2 構(gòu)建原始指標(biāo)池 研究小組成員以 “靜脈血栓”“風(fēng)險(xiǎn)評估/危險(xiǎn)因素”“老年人” 等為檢索詞，檢索Pubmed、CNKI、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、 醫(yī)脈通等中文數(shù)據(jù)庫； 以 “vein thrombosis/VTE”“risk assessment/risk factor*/dangerous factor*”“aged/elderly/older” 等 為 檢 索 詞， 檢 索BMJ Best practice、UpToDate、 澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循證衛(wèi)生保健中文數(shù)據(jù)庫 （通過Ovid 平臺）、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫、CINAHL 數(shù) 據(jù) 庫 （通 過EBSCO 平 臺）、Pubmed、Embase、國際血栓與止血學(xué)會（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）等英文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫至2021 年5 月1 日。研究小組成員將國內(nèi)常用的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表作為參考[5-7]，并對其內(nèi)容進(jìn)行整理和分析， 邀請社區(qū)護(hù)理人員共同討論其適用性。 形成包括3 個(gè)一級指標(biāo)、12 個(gè)二級指標(biāo)和53 個(gè)三級指標(biāo)的原始指標(biāo)池。

1.3 德爾菲法

1.3.1 擬定專家函詢問卷 經(jīng)研究小組成員討論形成包括3 部分的專家函詢問卷。 （1）致專家的信：簡要說明研究的背景、內(nèi)容、目的和填寫注意事項(xiàng)等，并備注聯(lián)系方式。（2）居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表的內(nèi)容評價(jià)表：采用Likert 5 級評分法，專家依據(jù)重要程度對各條目打分（很不重要～很重要分別賦1～5 分），對條目存在意見或建議時(shí)，可填寫到意見備注欄或需增加內(nèi)容欄。 （3）專家一般情況調(diào)查表：包括專家的一般資料、 專家判斷依據(jù)評分和專家對研究內(nèi)容的熟悉程度評分。

1.3.2 專家的遴選標(biāo)準(zhǔn) （1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱；（3） 具有豐富靜脈血栓防治經(jīng)驗(yàn)；（4）具有量表研發(fā)經(jīng)驗(yàn)；（5）對本研究具有較高的興趣，并能夠積極配合。 本研究第1 輪對來自上海、山東、河南、遼寧的7 家三級甲等醫(yī)院的20 名專家進(jìn)行函詢；第2 輪對17 名專家進(jìn)行函詢，其中7 名為醫(yī)療專家，10 名為護(hù)理專家；年齡為38～59（46.63±6.63）歲；工作年限為14～35（19.50±9.85）年；科室主任1 名，副主任4 名，護(hù)士長4 名；?？谱o(hù)士6 名，醫(yī)生2 名；正高級職稱5 名，副高級職稱8 名，中級職稱4 名（均為靜脈血栓?？品乐涡〗M成員）；本科6名，碩士8 名，博士3 名；研究生導(dǎo)師6 名。

1.3.3 函詢實(shí)施及指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用電子郵件的形式發(fā)放函詢問卷，于2021 年6-9 月進(jìn)行2輪專家函詢，每輪持續(xù)40 d 左右。 第1 輪專家函詢后， 研究小組根據(jù)指標(biāo)納入排除標(biāo)準(zhǔn)和專家意見對量表?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整， 調(diào)整后形成第2 輪專家函詢問卷反饋給專家。 經(jīng)過2 輪函詢，專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。

根據(jù)專家函詢結(jié)果計(jì)算各條目重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)， 保留重要性賦值均數(shù)＞3.500 分且變異系數(shù)＜0.250 的條目[8]。

1.4 量表的預(yù)調(diào)試 研究小組根據(jù)國內(nèi)語言表達(dá)習(xí)慣結(jié)合社區(qū)護(hù)士建議對函詢后的量表?xiàng)l目進(jìn)行語言修正，形成修正版量表。 采用便利抽樣法，于2021年10 月選取山東省濟(jì)南市某社區(qū)30 名老年人進(jìn)行修正版量表預(yù)測試， 目的是了解社區(qū)老年人能否準(zhǔn)確理解量表內(nèi)容。 預(yù)測試后對研究對象的反饋意見進(jìn)行整理分析并以此對量表進(jìn)行修改， 量表修改后交由研究對象確認(rèn)。

1.5 量表的應(yīng)用

1.5.1 研究對象 按照樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)5～10倍的原則抽取樣本， 本研究通過專家函詢后編制的量表包含27 個(gè)條目， 故需要樣本量為135～270，但考慮到20%的失訪率， 本研究共納入300 名研究對象。（1）校標(biāo)效度分析的研究對象：采用方便抽樣，抽取2021 年7 月—2022 年4 月山東省某三級甲等醫(yī)院100 例老年靜脈血栓栓塞癥患者為病例組； 患者納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥60 歲且養(yǎng)老方式為居家養(yǎng)老；②門診或入院48 h 內(nèi)診斷為靜脈血栓栓塞癥（診斷標(biāo)準(zhǔn)為：彩色多普勒超聲檢查）；③意識清楚，能夠進(jìn)行正常的交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肌間靜脈血栓患者；②由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本院；③未獲得知情同意或不愿配合者。 采用方便抽樣，使用隨機(jī)數(shù)字表法按

1∶2 比例抽取山東省濟(jì)南市某社區(qū)200 名老年人為對照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲且養(yǎng)老方式為居家養(yǎng)老； ②經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷排除靜脈血栓栓塞癥；③意識清楚，能夠進(jìn)行正常的交流。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①未獲得知情同意或不愿配合者，共納入300名研究對象；（2） 內(nèi)容效度分析納入的研究對象：選取7 名從事靜脈血栓防治領(lǐng)域的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床工作年限≥10 年；②副高級及以上職稱；（3）信度分析的研究對象： 內(nèi)部一致性信度分析納入研究對象同效標(biāo)效度分析。 （4） 重測信度分析的研究對象：采用簡單隨機(jī)抽樣，抽取對照組中30 名老年人，在首次測試后2 周進(jìn)行重新測試。

1.5.2 資料收集 資料收集前向研究對象講解本研究的目的，意義及配合事項(xiàng)并簽署知情同意書，上報(bào)山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2020 倫審字（S514）號]。 選取2 名研究小組成員向所納入的100 例病例組研究對象發(fā)放調(diào)試后的量表，量表采用匿名的方式填寫，現(xiàn)場填寫并回收；對照組患者在進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥檢查后， 對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對象發(fā)放問卷，現(xiàn)場填寫并回收。完成后由研究小組成員對所回收的資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019、SPSS 26.0 和SPSSAU 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示；等級資料的組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變異程度使用變異系數(shù)表示；協(xié)調(diào)程度使用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示；專家積極性使用問卷有效回收率表示； 專家權(quán)威性使用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示。 采用層次分析法計(jì)算一、二級指標(biāo)權(quán)重；使用重要性賦值法計(jì)算三級指標(biāo)權(quán)重。 本研究以第2 輪專家函詢結(jié)果計(jì)算賦值均數(shù)的差值， 確定Satty 標(biāo)度，形成層次結(jié)構(gòu)模型，通過構(gòu)建判斷矩陣，進(jìn)行層次單排序及一致性檢驗(yàn)，獲得一、二級指標(biāo)的原始權(quán)重， 并得出一致性系數(shù)（CR 值）。 二級指標(biāo)組合權(quán)重=一級指標(biāo)原始權(quán)重×二級指標(biāo)原始權(quán)重；三級指標(biāo)組合權(quán)重=二級指標(biāo)組合權(quán)重×三級指標(biāo)原始權(quán)重，通過三級指標(biāo)組合權(quán)重與賦值標(biāo)準(zhǔn)對比計(jì)算三級指標(biāo)分值。 賦值標(biāo)準(zhǔn)：三級指標(biāo)組合權(quán)重＜0.02時(shí)賦值1 分；≥0.02 且＜0.04 時(shí)賦值2 分；≥0.04且＜0.06 時(shí)賦值3 分；≥0.06 且＜0.08 時(shí)賦值4 分；≥0.08 且＜0.10 時(shí)賦值5 分。繪制ROC 曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve， AUC）、約登指數(shù)（Youden’s index，YI）。 采用重測信度和內(nèi)部一致性信度進(jìn)行信度分析， 采用內(nèi)容效度和效標(biāo)效度進(jìn)行效度分析。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析結(jié)果 以人群相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、疾病相關(guān)因素、特殊高危因素為基礎(chǔ)提煉出了53 種相關(guān)危險(xiǎn)因素組成量表初始條目池，包括老年人自身的危險(xiǎn)因素如高齡、性別、BMI、活動能力等；疾病相關(guān)因素指老年人常見的各種慢性疾?。◥盒阅[瘤、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中等，以及既往史、家族史手術(shù)史、住院史等；特殊高危因素是指由于疾病導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛以及中心靜脈置管、化療等。2.2 專家咨詢結(jié)果 本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢，第1 輪函詢發(fā)放20 份問卷，回收有效問卷17 份，回收率為85%；第2 輪函詢發(fā)放17 份問卷，回收有效問卷17 份，回收率為100%。 2 輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別是0.940，0.957，均＞0.700，其中10 名專家研究內(nèi)容熟悉程度評分結(jié)果的分值為1.000，1 名專家評分結(jié)果的分值為0.950 分,1 名專家評分結(jié)果的分值為0.900，3 名專家評分結(jié)果的分值為0.850，2 名專家評分結(jié)果的分值為0.800。2 輪函詢的專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.351 和0.420。 第1 輪專家函詢后，根據(jù)函詢結(jié)果，刪除性別、高血壓、高脂血癥、帕金森、高脂飲食、吸煙等條目；修改近1 個(gè)月全麻手術(shù)史、連續(xù)臥床或坐姿休息時(shí)間≥4 h、 腦卒中等條目；增加系統(tǒng)性紅斑狼瘡、近3 個(gè)月住院史、近1 個(gè)月接受激素治療等條目。第2 輪專家函詢后結(jié)果顯示，各項(xiàng)條目重要性賦值均數(shù)均≥3.500，變異系數(shù)＜0.250。

2.3 量表的預(yù)調(diào)試結(jié)果 量表平均填寫時(shí)間為8～10 min，問卷回收率為100%，說明該量表方便可行。參與調(diào)查的多數(shù)老年人對靜脈血栓和動脈血栓認(rèn)識不清，將靜脈血栓與動脈血栓相混淆；不理解“三級親屬” 概念； 部分參與調(diào)查的老年人認(rèn)為該量表對“下肢骨折”和“臥床休息”概念解釋不清。 經(jīng)研究小組討論后對量表?xiàng)l目進(jìn)行如下修改：將條目“您的三級親屬是否患有靜脈血栓”修改為“您的親人（父母、祖父母、姨母、叔父、兄弟姐妹、表或堂兄弟姐妹）是否曾患有靜脈血栓， 但不包括腦血栓形成和腦栓塞”；將條目“過去1 m 或目前，您是否因?yàn)楦鞣N原因長時(shí)間臥床休息”修改為“過去1 m 或目前，您是否因?yàn)楦鞣N原因長時(shí)間臥床休息 （臥床時(shí)間>72 h 或每天步行＜10 m）”；將條目“過去1 m 或目前，您是否發(fā)生下肢骨折”修改為“過去1 m 或目前，您的骨盆、大腿、小腿是否發(fā)生骨折”。 最終形成包含27個(gè)條目的居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表， 詳見表1。

表1 居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表

2.4 量表的診斷閾值 通過計(jì)算各截?cái)嘀祵?yīng)的約登指數(shù)（Youden’s index，YI），發(fā)現(xiàn)當(dāng)截?cái)嘀禐?.5 時(shí)對應(yīng)的YI 最大，最大YI 值為0.845，此時(shí)對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為0.970 和0.875，精確度較高，因此將5分作為量表的最佳診斷閾值， 此時(shí)受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下面積為0.965[95%CI（0.947，0.984），P＜0.001]。 見圖1。

圖1 居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表診斷閾值的受試者工作特征曲線圖

2.5 量表的風(fēng)險(xiǎn)分層 將5 分作為判斷老年人有無靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的診斷閾值，使用百分位數(shù)法對陽性老年人資料進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級分層。 將老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估分?jǐn)?shù)＜第25 個(gè)百分位定義為低風(fēng)險(xiǎn)，第25 個(gè)百分位到第75 個(gè)百分位定義為中風(fēng)險(xiǎn)，>第75 個(gè)百分位定義為高風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)果顯示：5～10 分為低危，11～17 分為中危，≥18 分為高危。 比較病例組評估得分與對照組評估得分，結(jié)果顯示，病例組人群的居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表得分為（13.99±5.21）分，高于對照組人群的（2.76±3.85）分，2 組得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.101，P＜0.001）。比較病例組與對照組靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果， 結(jié)果顯示2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 2 組人群靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果比較

2.6 信度分析 （1）內(nèi)部一致性信度。 居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表為二分制答案的研究工具，故選擇KR-20 值（kuder-Richardson formula 20）表示該量表內(nèi)部一致性[9]。 通過計(jì)算顯示該量表KR-20值為0.744（＞0.700），說明量表內(nèi)部一致性較好。（2）重測信度。 通過計(jì)算前后2 周測試結(jié)果的重測信度為0.922（P＜0.001），說明該量表穩(wěn)定性較好。

2.7 效度分析 （1）內(nèi)容效度分析：邀請7 名專家對居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表進(jìn)行內(nèi)容效度評價(jià)，專家依據(jù)相關(guān)性等級對量表相關(guān)性進(jìn)行判斷。相關(guān)性分為5 個(gè)等級（1 分：非常不相關(guān)；2 分：弱相關(guān)；3 分：一般；4 分：比較相關(guān)；5 分：非常相關(guān)）。 通過計(jì)算“每個(gè)條目得分為4 分或5 分的專家人數(shù)”除以“專家總?cè)藬?shù)”得出條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（itemlevel content validity index，I-CVI）， 通過計(jì)算所有條目I-CVI 的均數(shù)得出量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）。結(jié)果顯示：各個(gè)條目的I-CVI 均＞0.850，S-CVI=0.970。（2）效標(biāo)效度：采用彩色多普勒超聲檢查作為居家老年人靜脈血栓栓塞癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，量表最佳診斷閾值為5 分，即以5 分作為是否發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的診斷閾值。分析居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表與金標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)度。 結(jié)果顯示兩者間的相關(guān)系數(shù)為0.718（P＜0.001），說明量表與金標(biāo)準(zhǔn)間具有較好的相關(guān)度。

3 討論

3.1 構(gòu)建居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表的科學(xué)性 本研究通過對大量文獻(xiàn)的回顧， 對老年人靜脈血栓評估相關(guān)量表及指標(biāo)進(jìn)行歸納總結(jié)， 仔細(xì)挖掘了老年人處于居家環(huán)境時(shí)的靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。 量表開發(fā)遵循血栓形成三要素理論， 使量表在具備科學(xué)性的同時(shí)更兼顧全面性。本研究進(jìn)行了2 輪專家函詢，依據(jù)函詢結(jié)果和專家意見對量表各級條目進(jìn)行修訂， 各位專家對研究內(nèi)容的權(quán)威性較強(qiáng)， 對研究具有較高的認(rèn)可和興趣，并給予了強(qiáng)有力的支持，研究保證了量表的可靠性。 本研究采用預(yù)調(diào)查的方式對量表?xiàng)l目的語言進(jìn)行修繕，使量表使用時(shí)易于接受和理解。在量表驗(yàn)證階段， 本研究采用內(nèi)部一致性信度和重測信度對量表進(jìn)行信度分析， 采用效標(biāo)效度和內(nèi)容效度對量表進(jìn)行效度分析，結(jié)果顯示各分析結(jié)果均符合標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 研制居家老年人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)自評量表的實(shí)用性 本研究通過對病例組和對照組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級分層結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明該量表具有一定的實(shí)用性。 指南指出，靜脈血栓預(yù)防分為基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防[10-11]。 本研究參考相關(guān)指南，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級初步制定靜脈血栓預(yù)防措施。（1）低風(fēng)險(xiǎn)（5～10分）：基礎(chǔ)預(yù)防或物理預(yù)防。以基礎(chǔ)預(yù)防為主，可穿戴抗血栓襪或應(yīng)用靜脈足泵等裝置。 （2）中風(fēng)險(xiǎn)（11～17）：基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防或藥物預(yù)防。建議中風(fēng)險(xiǎn)老年人定期去醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查D-二聚體水平， 若D-二聚體水平較高可進(jìn)一步行影像學(xué)檢查， 診斷是否已經(jīng)形成靜脈血栓。建議適量活動，穿戴抗血栓襪或應(yīng)用靜脈足泵等裝置促進(jìn)下肢血液回流， 可遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑預(yù)防靜脈血栓， 用藥期間應(yīng)密切關(guān)注是否有出血情況發(fā)生，若出現(xiàn)出血應(yīng)立即就醫(yī)。 （3）高風(fēng)險(xiǎn)（≥18 分）：建議立即去醫(yī)院進(jìn)行D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查，排查靜脈血栓，未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓者則行基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，藥物預(yù)防應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行，并密切關(guān)注是否發(fā)生出血。

[致謝]感謝濰坊醫(yī)學(xué)院石福艷教授對本文統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析的指導(dǎo)。