山東省超藥品說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)（2022版）系列
——抗菌藥物超藥品說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)

王穎琳，趙泉，張蓓，唐琳，侯寧*

1煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院藥學(xué)部，煙臺(tái) 264000；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250021

超藥品說(shuō)明書(shū)用藥（off-label drug use，OLDU）又稱(chēng)“藥品說(shuō)明書(shū)外用法”“藥品未注冊(cè)用法”，是指藥品的適應(yīng)癥、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)記載范圍內(nèi)的用法［1］。藥品說(shuō)明書(shū)更新相對(duì)滯后，有時(shí)無(wú)法滿足臨床治療需求，致使OLDU普遍存在。為規(guī)范各級(jí)醫(yī)院OLDU的管理，提供必要的用藥循證依據(jù)，山東省藥學(xué)會(huì)循證藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家編寫(xiě)了《山東省超藥品說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)》（2021版）［2］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），為進(jìn)一步提高藥品的有效性、安全性提供了循證依據(jù)。經(jīng)過(guò)1年的臨床實(shí)踐與反饋，結(jié)合臨床需求和用藥實(shí)際，經(jīng)項(xiàng)目專(zhuān)家組論證形成更新版（2022版）目錄［3］，對(duì)2021年版《共識(shí)》藥物品種進(jìn)行了增減，凝練形成156個(gè)品種、247項(xiàng)推薦意見(jiàn)。其中，收錄抗菌藥物25個(gè)品種、53項(xiàng)推薦意見(jiàn)。2022年3月1日起施行的《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》［4］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)師法》），提出了“在尚無(wú)有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法實(shí)施治療?！笔状螌⒃\療指南和遵循循證證據(jù)的OLDU寫(xiě)入法規(guī)，醫(yī)師根據(jù)臨床診療的需求，處方規(guī)范的OLDU可以受到法律保護(hù)。鑒于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的OLDU管理愈顯其重要性?；诖?，本研究立足臨床實(shí)踐，以期為廣大醫(yī)師遵循《醫(yī)師法》采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超藥品說(shuō)明書(shū)用法實(shí)施治療提供幫助。

1 研究背景

隨著藥品上市后的臨床實(shí)踐以及臨床研究的開(kāi)展，尤其是藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK/PD）研究的不斷發(fā)展，抗菌藥物在臨床的應(yīng)用備受關(guān)注，臨床用藥新的需求不斷涌現(xiàn)，用法用量的調(diào)整、臨床指南不斷更新，提示在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中的OLDU亟待規(guī)范。

2 研究情況與方法

由山東省藥學(xué)會(huì)循證藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭，作為項(xiàng)目工作組之一，由8名專(zhuān)科臨床藥師組成編寫(xiě)工作組，參編了“抗菌藥物超說(shuō)明書(shū)用藥目錄”。根據(jù)山東省超藥品說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家組制定的“證據(jù)等級(jí)及推薦標(biāo)準(zhǔn)”分類(lèi)，查閱了國(guó)外藥品說(shuō)明書(shū)收錄情況，通過(guò)Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)查詢了FDA未批準(zhǔn)的OLDU信息，主要查證了《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2015版）［5］《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）［6］《熱病：桑福德抗微生物治療指南》（第50版）［7］《ABX指南：感染性疾病的診斷與治療》（第2版）［8］國(guó)家級(jí)教材等權(quán)威書(shū)籍以及國(guó)內(nèi)外主流指南和專(zhuān)家共識(shí)，如《抗菌藥物超說(shuō)明書(shū)用法專(zhuān)家共識(shí)》［9］、臨床Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）文獻(xiàn)資料及國(guó)內(nèi)外藥品說(shuō)明書(shū)。根據(jù)循證評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所查證據(jù)進(jìn)行快速質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)，并征求了多學(xué)科臨床專(zhuān)家意見(jiàn)，共同對(duì)證據(jù)和推薦意見(jiàn)進(jìn)行論證，最終提交項(xiàng)目專(zhuān)家委員會(huì)，專(zhuān)家委員會(huì)結(jié)合國(guó)內(nèi)目前抗菌藥物應(yīng)用與耐藥現(xiàn)狀，精簡(jiǎn)凝練確定收錄《共識(shí)》。

3 證據(jù)要求參考

在編寫(xiě)過(guò)程中，遵循循證理念與方法，體現(xiàn)證據(jù)的精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，分層對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估、提煉和總結(jié)，尤其是對(duì)于指南中弱推薦的證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)推薦級(jí)別進(jìn)行了調(diào)整降級(jí)，經(jīng)專(zhuān)家進(jìn)一步討論后達(dá)成共識(shí)，最終以目錄形式呈現(xiàn)。方便醫(yī)師和藥師查閱和參考，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)和參考。

目錄所列證據(jù)要求：①藥品按照學(xué)科應(yīng)用領(lǐng)域分別列入8個(gè)表中，每個(gè)表按照藥品通用名稱(chēng)漢語(yǔ)拼音排列，便于查閱使用。證據(jù)資料統(tǒng)一查新至2021年12月31日；新增品種所列證據(jù)力求最新版。國(guó)內(nèi)藥品說(shuō)明書(shū)已納入、查無(wú)可靠證據(jù)或最新文獻(xiàn)資料不推薦使用及目前臨床很少用的予以刪除。②國(guó)外藥品說(shuō)明書(shū)收錄情況主要查詢各國(guó)的官方網(wǎng)站，檢索Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）官網(wǎng)、電子藥物標(biāo)準(zhǔn)匯編（Electronic Medicines Compendium，EMC）官網(wǎng)、藥智數(shù)據(jù)庫(kù)及用藥助手等。國(guó)際/國(guó)內(nèi)主流指南檢索國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫(yī)脈通及用藥助手等。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索外文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、循證指南網(wǎng)、中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)2.0查詢FDA未批準(zhǔn)的超說(shuō)明書(shū)用法、證據(jù)來(lái)源、證據(jù)等級(jí)和有效等級(jí)。③目錄中“ 證據(jù)等級(jí)及依據(jù)”項(xiàng)只羅列證據(jù)等級(jí)1～6級(jí)，為簡(jiǎn)化版面，證據(jù)由高到低排列，最多不超過(guò) 3 個(gè)級(jí)別。

本目錄僅供醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方、藥師審方參考。在臨床實(shí)際應(yīng)用中超藥品說(shuō)明書(shū)用藥仍需按有關(guān)要求規(guī)范管理?？咕幬锍幤氛f(shuō)明書(shū)用藥目錄見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄（2022版）［3］

續(xù)表

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4 小結(jié)

2022年新修訂《醫(yī)師法》的正式施行，為處方合理的OLDU提供了法律保障。2022年版《共識(shí)》的發(fā)布為處方合理的OLDU行為提供循證參考依據(jù)，助力《醫(yī)師法》實(shí)施，促進(jìn)合理用藥，進(jìn)一步保障醫(yī)院、醫(yī)師的權(quán)益，惠及廣大患者。