腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在冠心病診斷中的評(píng)價(jià)研究

孫雪林，胡欣，金鵬飛

北京醫(yī)院藥學(xué)部, 國家老年醫(yī)學(xué)中心, 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院, 北京市藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京醫(yī)院），北京 100730

靜脈注射某種藥物激發(fā)心肌缺血，通過心電圖、心肌顯像成像或二維超聲心動(dòng)技術(shù)檢測(cè)心肌缺血以無創(chuàng)診斷冠心病的方法，稱為藥物負(fù)荷試驗(yàn)［1］。由于大多數(shù)驗(yàn)證負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)估心肌生存力的數(shù)據(jù)來自藥物負(fù)荷檢查，因此在評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)和心肌生存力時(shí)，藥物負(fù)荷檢查可能優(yōu)于運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢查。臨床常用于負(fù)荷試驗(yàn)的藥物有腺苷、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素和雙嘧達(dá)莫等。國內(nèi)上市的用于診斷的腺苷注射液的規(guī)格為30ml︰90mg。腺苷作為一種核嘌呤苷，通過作用于腺苷受體（A1），減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，阻斷包括房室結(jié)在內(nèi)的折返環(huán)，從而終止心動(dòng)過速，重新建立正常的竇性心律［2-3］；與A2A及A2B受體結(jié)合，擴(kuò)張冠脈血管，從而改善微循環(huán)障礙［4］；與A3受體結(jié)合，介導(dǎo)心肌缺血預(yù)適應(yīng)，發(fā)揮心臟保護(hù)作用［5］。腺苷可以增加正常冠狀動(dòng)脈血流，與超聲心動(dòng)圖結(jié)合用于冠心病的診斷，具有較高的敏感性和特異性。本研究通過檢索國內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)和指南，探討腺苷在藥物負(fù)荷試驗(yàn)診斷冠心病的應(yīng)用價(jià)值，為臨床合理使用提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Embase、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang）數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)限均為建庫至2022年2月，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行手工篩查。英文檢索詞為“adenosine”“stress echocardiography”“cardiac stress test”；中 文檢索詞為“腺苷負(fù)荷”“超聲心動(dòng)”“心臟負(fù)荷試驗(yàn)”。

2 結(jié)果

2.1 指南推薦情況

通過檢索國內(nèi)外的指南/共識(shí)，按照時(shí)間順序，列出腺苷用于藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的相關(guān)內(nèi)容。見表1。

表1 腺苷在國內(nèi)外藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容

腺苷在血液中的半衰期很短（僅有10s），在腺苷使用過程中發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)停止注射會(huì)很快消除。結(jié)果顯示，腺苷在美國、歐洲、日本和中國都被廣泛推薦用于超聲心動(dòng)圖藥物負(fù)荷試驗(yàn)擴(kuò)張冠脈血管。

2.2 文獻(xiàn)研究

早在20世紀(jì)，國內(nèi)已有腺苷用于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的相關(guān)應(yīng)用研究［15］。在藥物負(fù)荷試驗(yàn)中，腺苷和多巴酚丁胺優(yōu)于雙嘧達(dá)莫。腺苷具有半衰期短、作用靶點(diǎn)明確和不良反應(yīng)輕微等特點(diǎn)，在缺血性心臟病診斷中有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（adenosine stress echocardiography， ASE）采用腺苷作為負(fù)荷源，可用于診斷冠心病、識(shí)別心肌缺血、心肌活力判斷、評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備等［16-17］。

2.2.1 ASE在冠心病診斷中的應(yīng)用

在藥物負(fù)荷試驗(yàn)中，增加心肌血流儲(chǔ)備，檢測(cè)擴(kuò)張冠脈血管，可以檢測(cè)到發(fā)生病變的血管，是診斷心肌缺血的重要手段。藥物負(fù)荷試驗(yàn)提高了心肌缺血的檢出率，對(duì)早期冠心病的診治具有重要意義。ASE用于冠心病診斷的價(jià)值已經(jīng)在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)（見表2）。結(jié)果顯示，腺苷在心臟超聲心動(dòng)檢查中應(yīng)用廣泛，并且安全性良好。

表2 ASE的相關(guān)臨床試驗(yàn)

續(xù)表

續(xù)表

2.2.2 腺苷和其他藥物用于冠心病診斷的比較研究

在藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)中，常用的藥物有多巴酚丁胺、腺苷、雙嘧達(dá)莫等。本研究篩選了已發(fā)表的腺苷和其他藥物的比較研究（見表3）。結(jié)果顯示多巴酚丁胺和腺苷用于心臟超聲檢查的準(zhǔn)確性相當(dāng)，且在老年冠心病患者中耐受性良好。

表3 ASE的藥物比較研究

3 討論

ASE檢查在冠心病的診斷中表現(xiàn)出良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在國內(nèi)外的指南中，腺苷均被推薦用于藥物負(fù)荷試驗(yàn)。由表1可知，ASE診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高。

3.1 ASE診斷冠心病的準(zhǔn)確度

與將冠脈造影、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）和心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance，CMR）等作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)相比較，ASE都表現(xiàn)出良好的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。近年來，ASE和二維、三維超聲心動(dòng)聯(lián)合使用也表現(xiàn)出良好的準(zhǔn)確性［42-44］。在所用的多種監(jiān)測(cè)方法中，如脈沖組織多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)、三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)結(jié)合，腺苷負(fù)荷試驗(yàn)提高了疾病的診斷率和準(zhǔn)確率［22，26，43］。對(duì)于冠心病高危人群，ASE可用于檢測(cè)2型糖尿病患者左室心肌血流灌注異常情況［45］；腺苷心肌造影超聲心動(dòng)圖可提高冠脈單支診斷的準(zhǔn)確度［18］。

3.2 ASE診斷冠心病的安全性

ASE雖然不良反應(yīng)發(fā)生率偏高，但是癥狀輕微，患者均能耐受；未對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，停藥數(shù)分鐘內(nèi)即可消失；未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)，安全性較高。表2的文獻(xiàn)報(bào)道，入組檢查的患者均可堅(jiān)持完成檢查。

3.3 ASE診斷冠心病的適宜性

由表3可知，腺苷負(fù)荷檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率和陽性率與多巴酚丁胺無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且患者對(duì)2種藥物的耐受性良好，提示ASE有較好的適宜性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示腺苷用于負(fù)荷超聲檢查安全性較高，老年患者耐受性較好。與其他檢測(cè)方法相比，腺苷負(fù)荷超聲診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均較高。由于本研究納入的文獻(xiàn)年度跨度較大，缺少大規(guī)模人群的隨機(jī)對(duì)照研究，部分文獻(xiàn)質(zhì)量不高，因此只能部分反映腺苷在負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查中的使用情況，建議未來設(shè)計(jì)真實(shí)世界研究來進(jìn)一步反映腺苷用于負(fù)荷超聲的安全性和有效性。