ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染危險因素的M eta分析

李月霞，鄭丹丹，李 燕，尚應(yīng)萌

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（Catheter-associated Urinary Tract Infections，CAUTI）是指經(jīng)尿道或恥骨弓上留置導(dǎo)尿管的患者，在無其他明確感染源的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)顯著菌尿、臨床癥狀和體征的尿路感染[1]。CAUTI是僅次于呼吸道感染的醫(yī)院獲得性感染，占醫(yī)院獲得性感染的30%～40%[2]，占醫(yī)院獲得性尿路感染的80%[3]。導(dǎo)尿管的存在與醫(yī)院獲得性尿路感染的風(fēng)險增加有關(guān)，留置導(dǎo)尿管患者的尿路感染發(fā)生率約為15%[4]。入住ICU的患者病情危重，大多數(shù)患者留置導(dǎo)尿管，發(fā)生CAUTI的幾率高于其他科室患者。CAUTI也被認(rèn)為是繼發(fā)性醫(yī)院內(nèi)血流感染的主要原因，17%的醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌感染為尿源性[5]。

CAUTI一旦發(fā)生，輕者引起泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，增加患者不適感，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)治療無效、反復(fù)感染以及感染擴(kuò)散，增加治療難度，給患者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。但是，關(guān)于CAUTI風(fēng)險因素的報道存在分歧，Kim等[7]的研究認(rèn)為年齡的增長與CAUTI高風(fēng)險相關(guān)，而Vincitorio等[8]的研究沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異。Tyson等[9]的研究認(rèn)為年齡的增長與CAUTI高風(fēng)險相關(guān)，馬新利等[10]的研究則表示沒有顯著性差異。當(dāng)前，對于CAUTI危險因素的綜合分析證據(jù)仍然存在不足之處[11]。本研究通過對CAUTI患者資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析，探討CAUTI的危險因素，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（簡稱知網(wǎng)）、萬方數(shù)據(jù)庫（簡稱萬方）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（簡稱維普）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（簡稱生物醫(yī)學(xué)）、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of science，檢索時限為建庫至2021年5月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式，通過反復(fù)預(yù)檢索最終確立中英文檢索策略，英文檢索策略：Intensive Care Unit OR ICU OR Unit，Intensive Care OR Intensive Care Units，CAUTI OR Infection，Urinary Tract OR Infections，Urinary Tract OR Tract Infection，Urinary OR Tract Infections，Urinary OR Urinary Tract Infection，risk factor OR relevant factors OR influencig factor OR Risk Scores。中文檢索策略：監(jiān)護(hù)室OR重癥監(jiān)護(hù)室OR重癥，CAUTI OR尿路感染，風(fēng)險因素OR相關(guān)因素OR影響因素。利用檢索詞檢索完成后，手動搜索潛在相關(guān)研究進(jìn)行補(bǔ)充。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為觀察研究，包括橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究。（2）研究對象為需要留置導(dǎo)尿管的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院患者，住院時間＞24小時。（3）結(jié)果類型包括以95%置信區(qū)間（95%CI）或比值比（OR）報告的CAUTI危險因素數(shù)據(jù)。（4）符合CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)報道的研究。（2）數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩名研究人員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧則雙方討論解決或咨詢專家意見。資料提取內(nèi)容包括作者、年份、研究類型、病例組及對照組例數(shù)、CAUTI發(fā)生率、相關(guān)危險因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

參考[12]非實驗性研究的質(zhì)量評估量表，針對前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究，使用相適應(yīng)的紐卡斯?fàn)枴滋A量表[13]（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對研究質(zhì)量進(jìn)行評價，具體包括研究人群選擇、可比性、暴露或結(jié)局；采用AHRQ推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[14]對橫斷面研究進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

對提取的數(shù)據(jù)使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。計算并比較風(fēng)險因素95%可信區(qū)間匯總估計值。當(dāng)各研究之間沒有統(tǒng)計學(xué)上顯著的異質(zhì)性（I2≤50%，P＞0.05）時，使用固定效應(yīng)模型計算合并估計值；當(dāng)各研究之間存在統(tǒng)計學(xué)上顯著的異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05）時，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果無法進(jìn)行估計值的合并，則以描述性方式呈現(xiàn)結(jié)果。對于異質(zhì)性較大的研究，進(jìn)行敏感性分析，探討存在異質(zhì)性的可能原因。為觀察研究結(jié)果是否一致，我們采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型切換模式，最后利用漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)2 058篇，其中英文文獻(xiàn)1 655篇，中文文獻(xiàn)403篇。采用NoteExpress軟件去除重復(fù)的417篇文獻(xiàn)，閱讀題目與摘要后剔除1 591篇，進(jìn)一步閱讀全文后，剔除研究數(shù)據(jù)無法提取、無法獲得全文、研究對象及研究內(nèi)容不符的38篇，最終納入12篇文獻(xiàn)[10，15-25]，共10 197例研究對象。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價（見表1）

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與質(zhì)量評分

納入的12篇文獻(xiàn)中，回顧性分析5篇，前瞻性研究6篇，隊列研究1篇。本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評分均≥7分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

將CAUTI的危險因素進(jìn)行整合，對最終確定的危險因素進(jìn)行了定量分析。結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿管時間、年齡、糖尿病、既往抗生素使用情況、ICU住院時間、女性等7個因素中，糖尿病、既往留置導(dǎo)尿管采用固定效應(yīng)模型，留置導(dǎo)尿管時間、年齡、既往應(yīng)用抗生素、ICU住院時間、女性因為異質(zhì)性較顯著，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.3.1 既往應(yīng)用抗生素與CAUTI有兩項研究[22，25]報道了既往應(yīng)用抗生素與CAUTI發(fā)生的關(guān)系，690名患者中發(fā)生CAUTI的95人，595人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)OR=0.16，95%CI（0.03，1.05），P=0.06，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)上顯著的異質(zhì)性（I2=86%，P=0.009），其研究結(jié)果表明既往應(yīng)用抗生素不作為ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，見圖2。

圖2 既往應(yīng)用抗生素與CAUTI的關(guān)系

2.3.2 留置導(dǎo)尿管時間與 CAUTI 有 9 項研究[15-17，19-22，24-25]報道了留置導(dǎo)尿管時間與CAUTI發(fā)生的關(guān)系，共7 607名患者，其中發(fā)生CAUTI的603人，7 004人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)OR=1.51，95%CI（1.33，1.71），P＜0.000 01，存在統(tǒng)計學(xué)上顯著的異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.000 01），其研究結(jié)果表明留置導(dǎo)尿管時間可作為ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，留置時間越長，ICU患者越容易發(fā)生CAUTI，見圖3。

圖3 留置導(dǎo)尿管時間與CAUTI的關(guān)系

2.3.3 年齡與CAUTI有4項研究[15.17.19-20]報道了年齡與CAUTI發(fā)生的關(guān)系，共5 657名患者，其中發(fā)生CAUTI的362人，5 295人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)OR=1.56，95%CI（1.11，2.19），P=0.01，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)上顯著的異質(zhì)性（I2=79%，P＝0.003），其研究結(jié)果表明年齡可作為ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，見圖4。

圖4 年齡與CAUTI的關(guān)系

2.3.4 女性與 CAUTI 有 7 項研究[15，18-19，22-25]報道了女性與 CAUTI發(fā)生的關(guān)系，共7 959名患者，其中發(fā)生CAUTI的594人，7 365人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)OR=2.27，95%CI（1.06，4.84），P=0.03，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)上顯著的異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.000 01），對其結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，剔除李海峰等[15]的研究后，各研究間沒有統(tǒng)計學(xué)上的異質(zhì)性（I2=6%，P=0.37），采用固定效應(yīng)模型對結(jié)果進(jìn)行合并OR=2.64，95%CI（1.99，3.49），P＜0.000 01，其結(jié)果表明女性ICU患者比男性ICU患者更容易發(fā)生 CAUTI，見圖5。

圖5 女性與CAUTI的關(guān)系

2.3.5 糖尿病與CAUTI有3項研究[19-21]報道了糖尿病與CAUTI發(fā)生的關(guān)系，共1 958名患者，其中發(fā)生CAUTI的172人，1 786人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)OR=3.22，95%CI（2.17，4.78），P＜0.000 01，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)上的異質(zhì)性（I2=17%，P=0.30），其研究結(jié)果表明年齡可作為ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，見圖6。

圖6 糖尿病與CAUTI的關(guān)系

2.3.6 既往留置導(dǎo)尿管與CAUTI有兩項研究[10，17]報道了既往留置導(dǎo)尿管與CAUTI發(fā)生的關(guān)系，共1 004名患者，其中發(fā)生CAUTI的101人，903人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn) OR=1.67，95%CI（1.31，2.12），P=0.01，各研究間不存在統(tǒng)計學(xué)上的異質(zhì)性（I2=50%，P=0.16），其研究結(jié)果表明既往留置導(dǎo)尿管可作為ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，見圖7。

圖7 既往留置導(dǎo)尿管與CAUTI的關(guān)系

2.3.7 ICU 住院時間與 CAUTI 有 5 項研究[10，15，17，23，25]報道了ICU住院時間與CAUTI發(fā)生的關(guān)系，共6 350名患者，其中發(fā)生CAUTI的461人，5 889人未發(fā)生CAUTI。對其結(jié)果進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)OR=2.69，95%CI（1.91，3.79），P＜0.000 01，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)上的異質(zhì)性（I2=99%，P＜0.000 01），其研究結(jié)果表明ICU住院時間可作為ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，見圖8。

圖8 ICU住院時間與CAUTI的關(guān)系

2.4 發(fā)表偏倚檢測

當(dāng)Meta分析的研究個數(shù)≥10時，采用漏斗圖進(jìn)行分析。本研究以“留置導(dǎo)尿管時間”危險因素繪制漏斗圖，結(jié)果顯示圖形兩邊分布不對稱，存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 做好留置導(dǎo)尿管期間的護(hù)理

本研究中，共有9篇文獻(xiàn)探討了留置導(dǎo)尿管時間與CAUTI的關(guān)系，結(jié)果顯示留置導(dǎo)尿管時間越長，ICU患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險越高[OR=1.51，95%CI（1.33，1.71）]。留置導(dǎo)尿管時間是CAUTI發(fā)生的獨立危險因素，與梁蕓等[26-27]的研究結(jié)果相同，考慮可能與導(dǎo)尿管作為異物會損傷患者尿道黏膜，破壞尿道的生理環(huán)境，損害尿道的防御功能，從而導(dǎo)致細(xì)菌更容易逆行到泌尿器官，引發(fā)感染[7，28]。此外，有研究報道，留置導(dǎo)尿管時間過長會增加生物膜形成的風(fēng)險，而生物膜一旦形成則導(dǎo)致抗菌藥物敏感性降低，從而引發(fā)CAUTI高發(fā)性和反復(fù)性[29-30]。本研究探討了既往留置導(dǎo)尿管與CAUTI的關(guān)系，研究顯示，既往留置導(dǎo)尿管是CAUTI發(fā)生的獨立危險因素。置管次數(shù)增多會增加ICU患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險，留置導(dǎo)尿管次數(shù)越多，越容易破壞尿道正常生理環(huán)境，降低對細(xì)菌的抵抗力，增加細(xì)菌感染風(fēng)險。

3.2 關(guān)注高危人群

本研究結(jié)果顯示，年齡是ICU患者發(fā)生CAUTI的獨立危險因素，可能與隨著年齡的增長，泌尿系統(tǒng)生理防御能力及免疫力逐漸減退，入住ICU的老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，與臥床、活動量減少等因素有關(guān)[31]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生CAUTI的比例是非糖尿病患者的3.22倍，糖尿病可作為CAUTI發(fā)生的獨立危險因素，此研究結(jié)果與蘇娜等[32]的研究結(jié)果相同，可能與糖尿病患者體內(nèi)長期處于高糖環(huán)境，尿液中含糖量增高，為細(xì)菌的生長繁殖提供了條件，且糖尿病患者還存在粒細(xì)胞功能受損、尿路病原體對膀胱上皮細(xì)胞的黏附性增加的情況[33-34]。此外，血糖增高可使留置導(dǎo)尿管時尿路病原體在導(dǎo)尿管表面定植，促進(jìn)生物膜形成，而糖尿病患者多伴有免疫功能低下，更容易使細(xì)菌逆行進(jìn)入上尿道引發(fā)感染[21]。由于ICU患者的特殊性，一旦發(fā)生CAUTI很容易引發(fā)全身性感染，危及患者生命。本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者發(fā)生CAUTI的比例是男性患者的2.64倍，女性可作為CAUTI發(fā)生的獨立危險因素，此研究結(jié)果與Li等的結(jié)果[11]相同。考慮可能與女性生理解剖位置有關(guān)。與男性相比，女性的尿道更短、寬、直，且臨近肛門與陰道口，其生理特點增加了尿路感染的幾率[1]。此外，ICU患者長期臥床，生活自理能力較差，大多數(shù)人在床上排泄，這也增加了ICU患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險。本研究顯示，ICU住院時間越長，患者越容易發(fā)生CAUTI。ICU住院時間較長的患者病情較重，抵抗力較弱，而留置導(dǎo)尿管時間過長會損傷尿道黏膜，增加細(xì)菌入侵的機(jī)會。當(dāng)前，對于抗生素的應(yīng)用依然存在爭議，抗生素治療是目前控制感染的重要措施，但是長期應(yīng)用廣譜抗生素會導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，降低機(jī)體抵抗力。本研究顯示，既往應(yīng)用抗生素不作為CAUTI發(fā)生的獨立因素?？紤]到本研究中涉及抗生素應(yīng)用的文獻(xiàn)僅有2篇，均為國外研究，且存在顯著的異質(zhì)性，建議在今后的研究中，增加對抗生素是否為危險因素的研究。

3.3 研究的局限性

本研究雖然嚴(yán)格遵循Meta分析的要求進(jìn)行綜合分析，但仍可能存在一些缺陷。例如，（1）只檢測了公開發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入灰色文獻(xiàn)。（2）針對部分因素僅納入2～3篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量較少。（3）納入研究間存在異質(zhì)性，個別指標(biāo)研究結(jié)果不穩(wěn)健，在一定程度上影響了結(jié)果的可信度。（4）部分研究報道了膀胱沖洗、前列腺增生、尿路結(jié)石等危險因素，但是涉及的研究較少，無法進(jìn)行Meta分析，還需繼續(xù)開展大樣本的研究。以上4點均對結(jié)局產(chǎn)生不同程度的影響，故此Meta分析結(jié)果仍需進(jìn)一步驗證。

4 結(jié)語

明確導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的危險因素是預(yù)防和控制ICU患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的重要前提條件。本次Meta分析結(jié)果顯示，年齡、女性、留置導(dǎo)尿管時間、既往留置導(dǎo)尿管等為CAUTI發(fā)生的獨立危險因素。臨床醫(yī)護(hù)人員可以參照本研究結(jié)果，識別CAUTI高發(fā)人群，采取有效科學(xué)的預(yù)防措施，減少ICU患者CAUTI的發(fā)生，降低醫(yī)療費用。