腫瘤患者在新輔助免疫治療臨床試驗中的角色感知及體驗的質(zhì)性研究

邢淑君，于玲，陳鶴方，孫柳，梁嘉貴，臧爽，劉均娥

（1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 藥物臨床試驗研究中心，北京100021；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100069；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥物臨床試驗Ⅰ期中心病房，遼寧 沈陽 110015；4.中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110122）

因新輔助免疫治療的入組條件為初治腫瘤患者[1]，而處于腫瘤疾病診斷初期的患者對這一事件會有強(qiáng)烈的心理應(yīng)激[2]，目前尚缺乏對此類人群參與臨床試驗的關(guān)注， 為改善這類人群的情緒反應(yīng)及應(yīng)對方式， 促進(jìn)其在試驗期間向更積極的角色轉(zhuǎn)變， 有必要進(jìn)一步了解這部分患者參與臨床試驗的角色感知與體驗。 本研究通過深入訪談法探討已完成新輔助免疫治療臨床試驗的腫瘤患者的角色感知及參與體驗， 全面了解此類受試者的心理和需求，提高入組患者的依從性，保障新輔助免疫治療臨床試驗的質(zhì)量， 促進(jìn)新輔助免疫治療發(fā)展， 進(jìn)而為提高我國腫瘤患者的整體診治水平提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021 年4 月—2022 年5 月， 采用便利和目的抽樣方法， 從北京市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院選取已完成新輔助免疫治療的臨床試驗患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已明確診斷的初治腫瘤患者， 目前已完成新輔助免疫治療臨床試驗階段的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）意識清楚，聽力正常，無精神心理疾病。 （4）簽署知情同意書，自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往患有精神病史及認(rèn)知功能障礙；（2）合并其他嚴(yán)重疾病。 研究樣本量根據(jù)資料“飽和”確定，即資料分析過程中沒有新主題出現(xiàn)則停止抽樣。 本次研究共納入13 例腫瘤患者，詳見表1。 本研究已經(jīng)通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（21/525-3196）。

表1 研究對象的一般資料

1.2 研究方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式、面對面訪談法收集資料，地點選擇試驗病房單獨談話間，以一對一的形式進(jìn)行。通過查閱文獻(xiàn)、 課題組討論及專家咨詢初步制訂訪談提綱，對4 例患者預(yù)訪談，根據(jù)結(jié)果修訂并確定正式訪談提綱。 內(nèi)容包括：（1）您對新輔助免疫治療臨床試驗有哪些了解? （2）您如何看待新輔助免疫治療臨床試驗? （3）您如何看待自己在新輔助免疫治療臨床試驗中的參與? （4）在參與新輔助免疫治療臨床試驗過程中， 您覺得自己扮演著什么樣的角色?（5）請您談?wù)剠⑴c新輔助免疫治療臨床試驗體驗和感受? 在正式訪談前，進(jìn)行充分的溝通并解釋說明本研究的目的、意義及過程，簽署知情同意書，并告知其是在保密的前提下對談話進(jìn)行現(xiàn)場筆錄和錄音。以訪談提綱為指導(dǎo)，運用提問、追問、回應(yīng)等技巧及復(fù)述、澄清等方法確保資料的準(zhǔn)確性。交流過程中訪談人員注意觀察訪談對象的面容表情、 姿態(tài)行為和心理情緒的細(xì)微變化，認(rèn)真傾聽，捕捉信息，對有價值的回答適當(dāng)追問，并補(bǔ)充筆錄，以提高資料的完整性和準(zhǔn)確性。訪談過程中不暗示、不引導(dǎo)、不評價，鼓勵訪談對象充分表達(dá)，每次訪談30～75 min，累計訪談時長663 min，轉(zhuǎn)錄文字144 534 字。

1.3 資料分析 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文字記錄到Word 文檔中， 由2 名研究者分別閱讀文字資料進(jìn)行比較、 分析及推理， 采用Colaizzi7 步法分析，反復(fù)逐字逐句閱讀轉(zhuǎn)錄材料,標(biāo)記和摘錄有重要意義的陳述進(jìn)行編碼， 并將編碼后的觀點進(jìn)行匯總和提煉，尋找共同特征，最后升華主題，將結(jié)果返回受訪者，核實其真實性。

2 結(jié)果

2.1 患者參與新輔助免疫治療臨床試驗的角色感知

2.1.1 主題1 ：藥物發(fā)展的“試驗品” 部分患者由于相關(guān)知識缺乏或經(jīng)濟(jì)條件制約， 存在消極的角色感知。P7：“說不好聽點就是‘小白鼠’，總歸還是要做試驗的，之前是動物試驗，動物試驗完了我來，沒那么有把握。 ”P12“這個藥物的不良反應(yīng)都還沒有完全確定，我也就是當(dāng)個‘試驗品’（苦笑），得這個病就夠倒霉了，能省點錢就給孩子們省點吧。 ”同時，由于Ⅲ期臨床試驗多為隨機(jī)對照的雙盲臨床試驗，分為試驗與對照組，有患者存在不能用到更好治療手段的顧慮與擔(dān)憂。 P2：“我知道這個免疫藥貴，但是我做試驗，我這個試驗是隨機(jī)的，可能我分不到這個組，用不到的（嘆氣）。 ”

2.1.2 主題2： 新藥實踐的志愿者與促進(jìn)者 部分患者認(rèn)為自身扮演著志愿者的角色，具有奉獻(xiàn)精神，在治療自身疾病的同時對社會有益， 是未來中國新藥發(fā)展的促進(jìn)者。 P1:“我是退伍軍人，我參加這個，就感覺是在做貢獻(xiàn)，雖然我可能有一些危險，但是通過我，后面其他人都能獲益，我就覺得這個是我應(yīng)該做的（笑）。 ”有患者將受試者類比為獻(xiàn)血者，是同樣奉獻(xiàn)愛心，為社會做出貢獻(xiàn)的人群。 P3：“我覺得跟獻(xiàn)血差不多，我之前也總會去獻(xiàn)血，奉獻(xiàn)愛心?！币灿谢颊弑硎咀陨砑膊〈嬖谶z傳的可能性， 如果能通過自己的貢獻(xiàn)， 促進(jìn)新藥的發(fā)展， 也是為后代做出努力。 P10：“退一萬步說，我沒有得到益處，我這個分型，大夫說不太好，如果真遺傳，我也是讓（孩子）少走彎路。 ”

2.1.3 主題3： 新藥方案的參與者與評價者 有患者表示通過切身在新輔助免疫治療臨床試驗的參與，在評價藥物方案方面有一定的話語權(quán)，承擔(dān)新輔助治療免疫治療方案的評價者角色。 P8：“選了就不疑，我積極地配合方案，和這么多人一起，研究護(hù)士啊，我的專屬醫(yī)生啊，一起通力合作，來更好的評價這個方案是不是有效。”患者在參與臨床試驗過程中，認(rèn)識到自身不是局外人，需嚴(yán)肅對待每個不良反應(yīng)，及時反饋，而此舉更有利于藥物的研發(fā)與改進(jìn)。 P4：“我就像陪著這個藥成長一樣，參與到其中，我在做治療期間每天都得寫個用藥后的日記， 將自己的反應(yīng)都寫下來，大家以后對這個藥的理解就更全面了?！?/p>

2.1.4 主題4： 醫(yī)學(xué)進(jìn)步的受益者 有患者表示她們有機(jī)會能進(jìn)行新輔助治療， 得益于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步發(fā)展，這種角色感知相對積極。 P8：“感謝醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，感謝中國醫(yī)藥的發(fā)展，才有這種新藥，讓我有更多的選擇機(jī)會，有些人用這藥都得出國，我在國內(nèi)就用上了?！蓖瑫r，治療過程中病友間的交流，使得患者認(rèn)識到可能的受益，如降低淋巴水腫的可能性等，促進(jìn)患者的積極感知，P5：“有一次治療，隔壁床是乳腺癌復(fù)發(fā)的阿姨，她聽說我這個是在術(shù)前做的，聽我講了原理，可能能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，她特別羨慕我，說我趕上好時候了，她說如果術(shù)前能縮小或者不用清掃，我做手術(shù)后就不用擔(dān)心淋巴水腫了?！币灿谢颊哧P(guān)注醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)識到藥物發(fā)展的客觀性與必然性，對新輔助免疫治療臨床試驗持樂觀態(tài)度，P9:“你看，現(xiàn)在有宮頸癌疫苗，說明在進(jìn)步啊，以后我這個新輔助免疫治療就是那個成功的疫苗，我還能免費用上，多好啊?！?/p>

2.2 腫瘤患者在新輔助免疫治療臨床試驗中的參與體驗

2.2.1 主題1： 來自研究團(tuán)隊的關(guān)懷 大部分受訪者表示， 他們在參與新輔助免疫治療臨床試驗過程中體驗到了研究團(tuán)隊的愛與關(guān)懷， 表現(xiàn)在有問題能及時得到有效答復(fù)，P2：“我確診之前對這病一無所知，哪想到自己會有這問題，參與了這個新輔助，我就有了一個微信群，里面有我的醫(yī)生、護(hù)士、臨床研究協(xié)調(diào)員， 我有任何情況都在群里問， 他們不管假期，也不管多晚，都及時回復(fù)我，讓我放心。 ”有患者表示，對于療效的顧慮屬于人之常情，但在參與過程中能通過及時檢查，降低不安全感，P9:“我之前也擔(dān)心做這個，不趕緊手術(shù)會長大，但是啊，真不用擔(dān)心，治療后就老拍CT，我能及時知道自己的情況，還老查血，我比生病前更知道自己的身體情況了（笑）。 ”研究病房內(nèi)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊貼心服務(wù)， 讓患者感受到了溫暖， 部分患者分享了自己的經(jīng)歷，P11:“我治療的時候不能有家屬陪， 之前出了場車禍， 我怕我行動不便，護(hù)士啊，還有我的臨床研究協(xié)調(diào)員一直陪著我，倒水還有去衛(wèi)生間，比家人照顧得都好。 ”

2.2.2 主題2： 新輔助免疫臨床試驗過程中的擔(dān)心與困擾

2.2.2.1 免疫不良反應(yīng)的不確定性 皮膚毒性為免疫治療最常見的不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為皮疹、瘙癢等，可造成患者不同程度的困擾，如血管瘤好發(fā)于臉部、頸部皮膚，影響患者的自我形象感知，P9：“別的還好說，我這臉上長疙瘩，一個一個，見不了人，我就去激光了，把臉上的都打了?！眹?yán)重者甚至?xí)绊懰?，顯著增加患者的負(fù)性體驗，P2“別的痛苦都能忍，這個癢太難受了，跟我一組一起輸液的都沒我這么嚴(yán)重，我就像一條蟲，哪都想抓...最難受的是晚上，睡不著，睜眼盼著天亮，一抓都是血。”免疫治療不良反應(yīng)還包括其他如免疫性肺炎、膽囊炎、甲亢等，患者對不良反應(yīng)的理解不全面，造成發(fā)生不良反應(yīng)時的茫然與害怕。 P4：“我在第二周期后，半夜疼醒了，凌晨去急診，說是膽囊炎，當(dāng)時評分評到10 分，太難堅持了，我記得簽知情的時候說過可能出現(xiàn)免疫性的肝病，沒想到這么疼，也沒想到真的發(fā)生在了我身上。 ”

2.2.2.2 醫(yī)療資源的不便捷性 訪談中幾乎所有的患者都提到因疫情影響，距離、時間的不便捷性，居住偏遠(yuǎn)地區(qū)的P3 提到：“我老家有個朋友也得了這病，問我在哪兒治，他一聽北京，還要在這邊租房，就在老家看了，現(xiàn)在情況不好（眼圈微紅），要是這個新輔助試驗在我們老家那邊也有就好了。 ”為方便治療的同時節(jié)約開支，有患者租住在醫(yī)院附近，但仍不可避免有意外情況發(fā)生，且新輔助免疫治療較口服藥治療，對醫(yī)療資源依賴性強(qiáng)，疫情下輸液用藥的便捷性大打折扣。 P2：“我為了省錢，租到了天津，想著守著北京，有公交也方便，結(jié)果我那會兒最后一次治療正好趕上天津有疫情，急得我啊，生怕錯過了規(guī)范治療，不像口服藥那么方便。 ”

2.2.2.3 隨訪檢查的頻繁性 因受臨床試驗性質(zhì)影響，多數(shù)新輔助免疫治療臨床試驗多處在前期，隨訪檢查較多，P7：“要抽血還要復(fù)查，我在醫(yī)院附近找了個地方，住好幾天有時候就為了采一次血，這個花費是報銷不了的，要自己出。 ”同時，受疫情影響，住院患者的CT 檢查需符合疫情篩查標(biāo)準(zhǔn)， 部分患者反映因此而增加了輻射風(fēng)險。 P8：“我隔21 天就得拍一次（CT），輻射太大了。 ”

2.2.3 主題3：醫(yī)院、社會缺少對臨床試驗的相關(guān)宣傳

2.2.3.1 試驗獲取途徑受限 有受訪者表示， 醫(yī)院和社會缺少對新輔助免疫治療臨床試驗的相關(guān)宣傳，包括什么類型的腫瘤患者適合，或者這種類型的腫瘤患者可以參加哪幾種試驗。 有患者的家屬為醫(yī)務(wù)工作者，這些患者會得到更多相關(guān)知識的介紹，從而依從性較高，P4:“我知道現(xiàn)在這個藥是好的，但是這個藥這時候用，還有對我是不是合適，都是醫(yī)生還不確定的，我就讓兒子溝通好，我肯定相信專業(yè)的?！盤13:“我閨女也是護(hù)士，她問了很多專業(yè)的，說這個試驗挺好的，我就相信。 ”但大部分患者缺少相關(guān)信息來源， 認(rèn)為對于此項臨床試驗的宣傳力度不夠，P3：“我覺得以后得加大宣傳力度，你看我參加完了，也成功手術(shù)了，我知道它的好，可是更多的人得了這個病，就慌慌張張在老家手術(shù)了，他們壓根兒不知道有這個試驗，這個藥也不是一般家庭負(fù)擔(dān)得起的。 ”有患者提出加大試驗宣傳力度， 更有利于合適的患者人群能夠找到適合的臨床試驗方案，P6：“我希望未來比如抖音啊、微信里啊，推送一下這個，給人們科普科普，還有這樣一種新藥的嘗試。 ”

2.2.3.2 積極、 支持環(huán)境的欠缺 由于社會缺少相關(guān)宣傳，普通百姓對其仍存在知識盲點，P2：“不管什么試驗，一說試驗，大家都看不起，還以為兒女為了省錢，我要說就是藥好，人家該說要是好怎么還能免費用了，總之說不通，老百姓不得病誰會關(guān)注這個?！庇捎谥R獲取不同， 有的患者家庭存在面對治療選擇時出現(xiàn)分歧，也造成了患者一定的困擾，P5:“我生病之后，在小紅書上搜到了一樣的一群人，我們加了一個微信群，我說大夫給我推薦了這個試驗，群主專業(yè)知識很厲害，他一聽，說好試驗，快入，我就下定決心了，但我的父母不理解，這讓我特別頭疼，我還因為這個跟他們大吵了一架。 ”

2.2.3.3 尊重與理解的需求 患者在參與新輔助免疫治療臨床試驗過程中渴望得到尊重， 希望自己的付出能夠得到肯定，P1 “我聽說有的試驗結(jié)束后，醫(yī)院還會發(fā)給患者一張證書，感謝我們的付出?！盤9“如果這個藥以后成功上市了，或者這個方案被推廣了，我希望能有感謝我曾經(jīng)也為這個努力過。”有患者認(rèn)為，目前社會環(huán)境對于試驗的不理解，“污名化”讓他們很難覺得自己受到尊重。 P2:“我現(xiàn)在不敢對太多人說我是參與的這個試驗， 我就說是在這個醫(yī)院治療，我怕得不到理解?！盤11:“我希望以后能堂堂正正說出去，我做這個治療是好的，不會怕被人誤解。 ”

3 討論

3.1 患者在新輔助免疫治療臨床試驗的角色感知總體正向，但仍需關(guān)注負(fù)性感知 與既往國內(nèi)研究[3-4]不同，本研究受訪者擁有豐富的視角來看待新輔助免疫治療臨床試驗， 對自身在試驗中的角色感知差異較大， 許多受訪者能積極地通過依從行為促進(jìn)新藥的實踐，例如把自己看作是先行者的范例，能夠幫助新藥應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)， 并將自身經(jīng)驗與研究團(tuán)隊及他人分享， 從受試者角色來發(fā)揮同伴教育的示范作用，這在新藥、新方案的形成中至關(guān)重要，可能與此類型患者腫瘤分期較早，治愈希望更大有關(guān)。部分患者尚未對臨床試驗形成準(zhǔn)確認(rèn)知，仍有‘小白鼠’的弱勢角色感知。 研究顯示[5]，如患者對自身角色認(rèn)知缺乏安全感， 容易出現(xiàn)依從性降低及試驗脫落的風(fēng)險。在臨床實踐中，需要引導(dǎo)新輔助免疫治療臨床試驗患者關(guān)注其自身在試驗中的積極角色作用，及時有效地評估心理問題，耐心解答患者提出的問題， 有效溝通， 加強(qiáng)患者參加臨床試驗的信心,解除患者對新輔助免疫藥物的疑惑,關(guān)注患者身心癥狀，改善患者的負(fù)性角色認(rèn)知，降低脫落率。

3.2 加強(qiáng)患者在新輔助免疫治療臨床試驗中的角色宣傳，并促進(jìn)患者試驗參與的積極感知 目前，隨著醫(yī)藥全球化的發(fā)展趨勢及我國醫(yī)藥創(chuàng)新環(huán)境的改變， 跨國制藥企業(yè)采用藥物全球性同步開發(fā)以提高新藥研發(fā)效率，中國藥企迅速崛起，中國已逐漸成為全球最重要的臨床試驗基地之一， 越來越多的我國患者有機(jī)會參與臨床試驗[6]。 免疫治療尤其是近幾年的熱點，新輔助免疫治療患者多為初診患者，對于腫瘤病情的接受程度不同， 傳統(tǒng)觀念手術(shù)治療與現(xiàn)有發(fā)展出現(xiàn)沖突碰撞。 隨著新輔助免疫治療臨床試驗的大范圍開展， 越來越多的初治可手術(shù)腫瘤患者參與新輔助免疫治療已是一種趨勢[7]。 因這部分臨床試驗患者的切身參與，可從生理、心理、情感等多方面提供關(guān)于其參與體驗及藥物使用中的全面信息，對新藥的研發(fā)有著重要的作用[8]。 作為醫(yī)療服務(wù)對象，患者對健康教育的需求，以及對滿足這些需求的最佳方式有著獨特的視角和見解。因此，建議加強(qiáng)患者在新輔助免疫治療臨床試驗中的身心癥狀管理， 促進(jìn)患者對新輔助免疫治療臨床試驗規(guī)范性及倫理的了解，以患者的安全為首位，為患者的試驗參與做好鋪墊。 本研究中大部分患者均表示了在新輔助臨床試驗過程中， 感受到了來自研究團(tuán)隊的愛與關(guān)懷，顯著改善了對臨床試驗“冰冷”的認(rèn)知，提示在未來臨床試驗病房建設(shè)過程中更應(yīng)注重人文關(guān)懷，以提高受試者的依從性與滿意度。

3.3 提供積極的支持環(huán)境，并進(jìn)一步規(guī)范臨床試驗程序

3.3.1 加強(qiáng)醫(yī)院、 研究團(tuán)隊的專業(yè)信息支持 與既往研究[9]相似，臨床試驗患者更關(guān)注藥物的有效性和不良反應(yīng)， 本研究中患者對是否延誤手術(shù)時機(jī)的關(guān)注更高， 提示臨床研究團(tuán)隊?wèi)?yīng)告知針對可能的風(fēng)險已采取的預(yù)防措施，做到充分知情，以消除患者的恐懼，提高臨床試驗的參與度。 有調(diào)研結(jié)果[10]顯示臨床醫(yī)生對臨床試驗的態(tài)度在患者決策中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對于新輔助免疫治療臨床試驗的理解，增強(qiáng)對潛在患者的信息支持，才能向患者傳遞正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炏嚓P(guān)知識， 增加患者的入組意愿。

3.3.2 推進(jìn)社會科普宣傳及遠(yuǎn)程試驗發(fā)展探索2021 年國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心提出《以臨床價值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》[11]，是從滿足患者診療需求角度，對新藥研發(fā)提出的明確要求， 讓患者能參與對自身更有治療價值的臨床試驗。 通過加大臨床試驗科普力度，消除“小白鼠”的誤解，改善公眾對臨床試驗的偏見，可提高臨床試驗參與度，為臨床試驗的開展創(chuàng)造有利條件，使臨床試驗受試者的付出得到社會的認(rèn)可乃至表彰。

國內(nèi)有研究[12]顯示，年齡＜50 歲的人群更偏向于認(rèn)為臨床試驗?zāi)艿玫礁玫尼t(yī)療護(hù)理服務(wù)， 從側(cè)面顯示隨著自媒體時代不斷發(fā)展， 中青年群體可通過電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑接觸和了解到臨床試驗信息，使得臨床試驗逐漸被大眾所認(rèn)識，但是整合的官方權(quán)威信息數(shù)量且方便各種患者群體查詢的網(wǎng)站或手機(jī)應(yīng)用程序還較為有限。 本研究中缺乏相關(guān)信息支持的患者體驗更為消極，提示未來可重點針對高年齡人群、文化程度較低及非醫(yī)療相關(guān)群體加強(qiáng)臨床試驗的科普，探索科學(xué)、合理且有效的健康教育方法，以提供積極的支持環(huán)境，促進(jìn)患者積極地參與到臨床試驗中來。同時，積極探索遠(yuǎn)程化臨床試驗設(shè)計，以消除目前存在的交通、住宿時間與經(jīng)濟(jì)上的消耗。遠(yuǎn)程隨訪與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行新輔助免疫治療臨床試驗的數(shù)據(jù)互認(rèn)等方式也是未來的發(fā)展方向之一。