產(chǎn)前超聲診斷胎兒半椎體畸形的臨床意義

李涵，李潔，王晨靜，常明蘭，栗河舟，趙 鑫

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

脊柱是先天性畸形的好發(fā)部位之一，是產(chǎn)前超聲檢查指南中要求必須篩查的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)項目之一[1]，半椎體畸形活產(chǎn)兒發(fā)生率約為0.05%～0.10%，是一種少見的胎兒脊柱畸形[2]。脊柱形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常會導(dǎo)致胎兒部分臟器的異常，如影響胎兒胸廓的發(fā)育而導(dǎo)致心、肺等結(jié)構(gòu)異常。一部分半椎體畸形導(dǎo)致的脊柱非正常彎曲會引起脊髓神經(jīng)受牽拉，并出現(xiàn)一系列相應(yīng)臨床癥狀，且手術(shù)風(fēng)險通常較大，因此對半椎體畸形胎兒的早期診斷尤為重要。本研究通過總結(jié)分析63 例半椎體畸形胎兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)，判斷早孕期超聲診斷半椎體畸形的可能性，旨在提高產(chǎn)前對該病的認(rèn)識，擬為臨床產(chǎn)前遺傳咨詢及后續(xù)診斷決策提供科學(xué)有效的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年6 月—2021 年6 月于我院經(jīng)產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)半椎體畸形的63 例胎兒的資料，孕婦年齡19～38歲，平均（27.0±5.3）歲，孕周12.8～30.0周，平均（22.5±3.4）周。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8 型超聲診斷儀，二維凸陣探頭，型號C4-8-D，頻率2.0～8.0 MHz；經(jīng)腹三維容積探頭，型號RM6C，頻率2.0～6.0 MHz。受檢孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，通過經(jīng)腹二維途徑對胎兒進(jìn)行全面系統(tǒng)的超聲檢查，并聯(lián)合冠狀面、矢狀面及橫切面整體觀察胎兒脊柱的彎曲程度及椎體的形態(tài)。對高度懷疑存在異常的椎體進(jìn)行多角度、多切面的詳細(xì)掃查。二維掃查定位病變椎體后，啟動三維重建模式，合理調(diào)整容積取樣框大小，采集目標(biāo)區(qū)域的胎兒脊柱三維圖像，并進(jìn)行數(shù)據(jù)重建，對所選部位的圖像信息進(jìn)行分析處理。同時詳細(xì)掃查胎兒大體結(jié)構(gòu)以及羊水、胎盤等附屬物，以準(zhǔn)確判斷是否存在其他伴發(fā)畸形。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，孕婦年齡、孕周等一般計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

63 例半椎體畸形胎兒的產(chǎn)前超聲檢查聲像圖特征：①胎兒脊柱原本正常的生理性彎曲消失，出現(xiàn)向前、向后或向側(cè)方彎曲成角。脊柱兩條強(qiáng)回聲線無法平行，并可見回聲明顯小于相鄰正常椎體的病變椎體強(qiáng)回聲嵌入正常排列的椎體之間；②左右半椎體于冠狀面可顯示脊柱向側(cè)方彎曲，嚴(yán)重者或呈成角畸形，病變椎體的骨化中心偏離正常平行排列的椎體骨化中心（圖1）；③前后半椎體于矢狀切面僅可顯示一側(cè)骨化中心，病變椎體體積減小或回聲模糊（圖2），部分切面椎體回聲缺失，椎間隙增寬；④橫切面病變椎體無法顯示正常的“品”字形或等腰三角形椎體結(jié)構(gòu)（圖3）。

單發(fā)半椎體畸形26 例（26/63，41.27%），多發(fā)半椎體畸形37 例（37/63，58.73%）。孤立性半椎體畸形23 例（23/63，36.51%），合并其他畸形40 例（40/63，63.49%），其中合并單臍動脈9 例（9/40，22.50%）、VACTERL 綜合征8 例（8/40，20.00%）、先天性心臟病6 例（6/40，15.00%）、泌尿生殖系統(tǒng)畸形6 例（6/40，15.00%）、顱腦結(jié)構(gòu)異常5 例（5/40，12.50%）、四肢肢體畸形5 例（5/40，12.50%）、肋骨缺失4 例（4/40，10.00%）、顏面畸形3 例（3/40，7.50%）、閉合性脊柱裂3 例（3/40，7.50%）、臍帶華騰氏膠增厚3 例（3/40，7.50%）、頸部水囊瘤2 例（2/40，5.00%）、羊水少2例（2/40，5.00%）、永久性 右臍靜 脈1 例（1/40，2.50%）、OEIS 綜合征1 例（1/40，2.50%）、羊膜束帶綜合征1 例（1/40，2.50%）、左肺缺 如1 例（1/40，2.50%）、內(nèi)臟反位1 例（1/40，2.50%）。

2.2 MRI 檢查結(jié)果

本研究中，39 例胎兒接受MRI 檢查，38 例（38/39，97.44%）胎兒檢查結(jié)果與超聲檢查診斷結(jié)果相符，1 例（1/39，2.56%）診斷為蝴蝶椎。MRI 檢查可見胎兒病變椎體形態(tài)不規(guī)則，呈楔形嵌入正常規(guī)律排列的椎體中（圖4）。孕20 周以內(nèi)胎兒均未接受MRI檢查。

2.3 遺傳學(xué)檢查結(jié)果

24 例胎兒接受染色體檢查，其中19 例核型正常，4 例為18-三體綜合征，1 例為22q11.21 微缺失綜合征。

2.4 孕11～13+6 周超聲檢查診斷半椎體畸形

本研究中，孕11～13+6周超聲檢查診斷胎兒半椎體畸形（圖5）5例，其中單發(fā)半椎體畸形2 例（2/5，40%），多發(fā)半椎體畸形3 例（3/5，60%）；孤立性半椎體畸形2 例（2/5，40%），伴發(fā)其他畸形3 例（3/5，60%）。5 例（5/5，100%）胎兒的NT 測值均在正常范圍內(nèi)。3 例胎兒接受了染色體核型檢查，其中2 例為46 XN，1 例為47 XN+18。5 例胎兒均未接受MRI 檢查，最終均選擇終止妊娠，引產(chǎn)后證實(shí)為半椎體畸形。

3 討論

人體胚胎發(fā)育過程繁雜，約第9 周左右，椎體的前部分和后部分發(fā)育形成骨化中心，隨著胚胎進(jìn)一步發(fā)育繼而融合成一個大的椎體骨化中心，與此同時，兩側(cè)的椎弓軟骨化中心進(jìn)一步發(fā)育形成兩個骨化中心[3]，形成三個骨化中心圍繞神經(jīng)管的正常結(jié)構(gòu)模式。如若在此過程中成對存在的軟骨化中心各自的一半或是這對軟骨化中心的一側(cè)發(fā)育不良，則可能導(dǎo)致側(cè)方半椎體畸形、前半椎體畸形或后半椎體畸形的出現(xiàn)[4]。胎兒半椎體畸形超聲檢查可見病變部位椎體體積減小，椎體回聲顯示不完整或形態(tài)呈不規(guī)則狀，椎間隙也可出現(xiàn)相應(yīng)的變化。在常規(guī)篩查的過程中，半椎體畸形胎兒的脊柱彎曲度在矢狀面上有時可表現(xiàn)為正常，此時需要超聲醫(yī)師仔細(xì)掃查并核對每對椎弓的骨化中心是否一一對應(yīng)，以防漏診。在冠狀面上可見骨化中心的強(qiáng)回聲減弱或消失，或可見椎體回聲范圍變小而呈楔形、橢圓形或三角形楔入正常椎體間。胎兒半椎體畸形可能導(dǎo)致脊柱前凸、后凸、縮短、側(cè)彎等形態(tài)學(xué)的改變，是引起先天性脊柱側(cè)彎的常見原因。

既往研究發(fā)現(xiàn)胎兒半椎體畸形伴發(fā)其他畸形的發(fā)生率為59%～73%[5-6]，本研究中半椎體畸形伴發(fā)其他畸形的發(fā)生率為63%，與以往研究基本一致。胚胎發(fā)育早期中胚層逐漸發(fā)育形成脊椎[7]，由于心臟以及泌尿生殖系統(tǒng)同樣是由中胚層發(fā)育而來的[8]，因此，當(dāng)脊柱出現(xiàn)異常時，要格外注意胎兒是否伴發(fā)先天性心臟大血管畸形及泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，有時還會伴發(fā)肋骨和四肢等大體結(jié)構(gòu)的異常[9]。有研究表明胎兒半椎體畸形有時可作為某些綜合征的一部分出現(xiàn)，如Alagille 綜合征、VACTERL 綜合征及OEIS 綜合征等[6，10]，也常伴發(fā)先天性心臟病、顱腦結(jié)構(gòu)異常、泌尿生殖系統(tǒng)畸形等[11]。本研究發(fā)現(xiàn)半椎體畸形合并其他畸形胎兒中，VACTREL 綜合征8例（8/40，20.00%）、OEIS 綜合征1 例（1/40，2.50%）、羊膜束帶綜合征1 例（1/40，2.50%）。本研究中半椎體畸形胎兒合并單臍動脈最多見（9/40，22.50%），其次為VACTREL 綜合征、先天性心臟病、泌尿生殖系統(tǒng)畸形，另外還有顱腦結(jié)構(gòu)異常、四肢肢體畸形、肋骨缺失、顏面畸形、閉合性脊柱裂、肺缺如等。有研究表明半椎體畸形是否與肺發(fā)育不良或肺缺如存在相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究分析[12]。本研究結(jié)果與上述部分研究結(jié)果存在一致性，并對合并的畸形類型進(jìn)行了補(bǔ)充。另有研究發(fā)現(xiàn)單純孤立性胎兒半椎體畸形患兒出生后密切觀察，保守治療或早期手術(shù)干預(yù)治療預(yù)后良好，但半椎體畸形引起的先天性脊柱側(cè)彎或后凸畸形的預(yù)后則較難進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測，其進(jìn)展程度主要受半椎體畸形的類型、部位、累及椎體數(shù)目以及患兒年齡等多種因素的影響[13]。因此，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)半椎體畸形時，超聲醫(yī)師要尤為注意有無心臟大血管、泌尿生殖系統(tǒng)及其他影響預(yù)后的伴發(fā)畸形發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)胸椎存在異常則需對相連肋骨的狀況進(jìn)行仔細(xì)評估。

本研究中38 例胎兒MRI 檢查的結(jié)果與超聲檢查結(jié)果相一致，隨著超聲檢查儀器的不斷更新以及超聲醫(yī)師檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲檢查對半椎體畸形的診斷準(zhǔn)確率不斷提升。1 例超聲檢查診斷為半椎體畸形的胎兒其MRI 檢查診斷結(jié)果為蝴蝶椎，提示超聲醫(yī)師在懷疑半椎體畸形時要多切面多角度的評估病變椎體及與其相鄰的上下椎體，以明確是否存在蝴蝶椎或椎體融合等其他椎體畸形。本研究中發(fā)現(xiàn)1 例22q11.21 微缺失綜合征、4 例18-三體綜合征，且存在染色體異常的病例其椎外畸形的發(fā)生率高，因此，當(dāng)半椎體畸形合并椎外畸形時要排除是否存在染色體異常。

本研究中孕11～13+6周超聲檢查診斷胎兒半椎體畸形5例，均未行MRI 檢查，但經(jīng)引產(chǎn)后證實(shí)。妊娠18 周之前，由于胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不成熟，且受胎兒較小、胎動無法控制等因素的影響，胎兒MRI 檢查的效果并不理想[14]，因此，早孕期孕婦并不建議進(jìn)行MRI 檢查。由于妊娠12 周后超聲檢查可以初步顯示椎體的骨化中心，因此在早期掃描中可以觀察到骨化的缺陷[15]。早孕期半椎體畸形的超聲檢查可見與中孕期相似的超聲表現(xiàn)，椎體回聲模糊，范圍變小椎體失去正常形態(tài)而楔入正常椎體間，本研究發(fā)現(xiàn)早孕期超聲檢查診斷胎兒半椎體畸形是可行的。

綜上所述，胎兒半椎體畸形超聲連續(xù)掃查具有特征性表現(xiàn)，且半椎體畸形很可能伴有其他嚴(yán)重畸形而影響妊娠結(jié)局，檢查過程中應(yīng)仔細(xì)掃查并詳細(xì)評估，以避免漏診其他椎外畸形，并提高產(chǎn)前胎兒半椎體畸形的診斷準(zhǔn)確率。產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查對診斷胎兒畸形具有較高的價值，早孕期明確診斷胎兒半椎體畸形可為臨床產(chǎn)前咨詢及后續(xù)診斷決策提供有價值的參考，亦可為患兒早期治療方案的制定提供重要依據(jù)。