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    H3K27M 突變型彌漫性中線膠質瘤1 例并文獻復習

    2022-12-10 10:22:42李志敏天津市環(huán)湖醫(yī)院天津300350
    中國臨床醫(yī)學影像雜志 2022年1期
    關鍵詞:室管膜彌漫性側腦室

    李志敏,靳 松(天津市環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350)

    病例男,38歲,2 月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊,由陰暗處轉移至明亮處時明顯,不伴頭痛頭暈,不伴惡心嘔吐,不伴意識障礙,不伴肢體活動不利加重,未予重視,未行診治。1 周前自覺視物模糊有所加重,就診外院查頭CT 示右側腦室占位性病變,為求進一步診治入我院。

    體格檢查及輔助檢查:體溫 36.1℃,心率88 次/min,呼吸19 次/min,血壓132/94 mmHg。一般情況良好,發(fā)育正常。神經外科檢查:神清,對答切題,頸軟,眼球活動自如,粗測雙眼視力下降,雙眼左上象限視野缺損。雙側面部及軀體感覺對稱,無遲鈍及過敏,四肢活動正常,膝腱反射存在,感覺共濟正常。頭部MRI 示:顱內占位性病變,病灶范圍廣泛,位于右顳島葉、右側基底節(jié)、右側丘腦、雙側腦室壁、透明隔、胼胝體、右側腦室內及鞍上池,T1WI 呈稍低信號,T2WI 呈稍高、低信號,GRE 可見低信號,病變形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清,周圍未見明顯水腫,右側腦室擴張,中線結構左偏(圖1a~1c)。頭部增強MRI 示:部分病灶呈輕度強化改變,強化程度不均勻,邊界不清楚,部分病灶未見強化改變(圖1d~1f)。

    診斷與治療經過:結合患者癥狀及MR 所見,診斷為膠質瘤。患者經神經外科會診后于入院后第3 天行全麻下開顱腫瘤切除術,術中見腫物邊界欠清,血運豐富,色灰紅,質軟,電凝腫瘤表面病理血管,分塊切除腫物,將位于側腦室處腫瘤切除,術中可探及同側腦室顳角,可見顳角擴張,腫瘤沿腦室壁侵襲生長。術后給予托烷司瓊止吐,甘油果糖氧化鈉與甘露醇交替脫水降顱壓,注射矛頭蝮蛇血凝酶止血,補液等?;颊咝g后發(fā)熱,腰穿并給予對癥治療后好轉,復查頭MR 增強示病變切除滿意。術后病理:(右側腦室)彌漫性中線膠質瘤,H3K27M 突變(WHO Ⅳ級)。免疫組化:GFAP(+),Olig-2(+),Syn(+),H3K27M(+),H3K27Me3(散+),IDH1 R132H(部分±),MAP(+),NeuN(-),NF(2F11)(-),P53(+),S-100(+),CD34(血管+),Vimentin(部分+),CD68(個別+),ATRX(-),Ki-67 陽性表達指數(shù)約為30%(圖2a)。為選擇合適的化療藥物,進一步行分子基因測序,結果證實H3K27M 突變陽性(圖2b)。

    討論2016 年世界衛(wèi)生組織對彌漫性中線膠質瘤進行了全新的定義,這是WHO 首次將組織學特點和基因改變相結合作為命名標準[1]?,F(xiàn)已知,H3K27M 突變也可見于神經節(jié)細胞膠質瘤(ganglioglioama,GG)、毛細胞型星形細胞瘤(pilocytic astrocytoma,PA)及室管膜腫瘤(以室管膜下瘤為主),因此并不是所有H3K27M 突變的腫瘤都是彌漫性中線膠質瘤,必須滿足以下4 條標準:①病變呈彌漫浸潤性生長;②病變位于顱內中線部位;③病變組織學表現(xiàn)為膠質瘤;④存在H3K27M 突變。H3K27M 突變型彌漫性中線膠質瘤是中樞神經系統(tǒng)罕見的一類腫瘤,常見于兒童和青少年,5~11 歲是發(fā)病的高峰年齡[2],成人少見。發(fā)生于兒童的彌漫性中線膠質瘤已被廣泛報道[3-5]。病變呈彌漫浸潤性生長,主要位于中樞神經系統(tǒng)中線位置,如丘腦、腦干及脊髓等[6];臨床癥狀往往取決于腫瘤的生長位置[7]。發(fā)生在腦干的腫瘤表現(xiàn)為錐體束征、腦神經損害以及小腦癥狀等;病變位于丘腦時則以顱內壓異常、偏身運動障礙為主要癥狀;發(fā)生于脊髓的腫瘤往往出現(xiàn)肢體運動障礙、嚴重者導致癱瘓及大小便失禁。腫瘤呈現(xiàn)形態(tài)多樣的組織學特點,主要為星形細胞瘤樣或少突膠質細胞瘤樣[8]。該腫瘤侵襲性高且預后差,被歸為WHO Ⅳ級腫瘤[1]。現(xiàn)已知H3K27M 是否突變與患者預后顯著相關,突變者平均生存期相對減少[9-10]。

    影像學表現(xiàn):MRI 檢查腫瘤常位于中線部位,病變分布范圍廣,病灶主體呈長T1長T2信號,瘤內存在壞死、囊變、出血時信號不均勻[10],有時可伴有彌散受限。MRI 增強檢查表現(xiàn)多樣,斑片狀強化、結節(jié)樣強化、環(huán)形強化、線樣強化或無強化改變[12]。腫瘤周圍可存在不同程度水腫[11],也可無水腫,有時也可合并非交通性腦積水[12]。影像學診斷對該病無特異性,易誤診。

    病理及免疫組化:2016 年WHO 腫瘤分類將彌漫性中線膠質瘤劃分為高級別膠質瘤,該腫瘤以星形膠質細胞分化和組蛋白H3 基因H3F3A 或更為少見的HISTlH3B K27M 突變?yōu)橹饕卣鱗13]。組織學形態(tài)表現(xiàn)腫瘤細胞單一、體積小,偶見多形性大細胞,一部分腫瘤存在壞死和核分裂象。胞質表達微管相關蛋白-2(MAP-2)和神經細胞黏附分子-1(NCAM-1),胞核表達少突膠質細胞轉錄因子-2(Olig-2),胞質和胞核表達S-100 蛋白(S-100),胞核H3K27M 突變呈陽性表達[14]。

    鑒別診斷:該腫瘤需與以下病變進行鑒別:①淋巴瘤,好發(fā)于大腦半球深部白質區(qū)域,單發(fā)或多發(fā)病灶,信號相對均勻,病變主體呈稍長T1稍長T2信號,DWI 呈高信號,一般無出血、壞死及囊變,符合其病理特點(瘤細胞排列密集,間質成分少,細胞核/質比例高)[15]。腫瘤呈明顯均勻強化,但一般不表現(xiàn)高灌注改變,這是由于淋巴瘤本身是乏血供腫瘤,明顯強化是血腦屏障破壞造影劑外漏所致。②幕上室管膜瘤,主要發(fā)生于腦室內(側腦室三角區(qū)為其最常見部位),也可發(fā)生于腦實質(主要位于額頂葉及顳枕頂葉交接區(qū))。室管膜瘤分為完全實質型和部分囊性型[16]。臨床以部分囊性型腫瘤多見,腫瘤通常較大,囊變顯著,實性部分相對較少且位于腫瘤一側,呈稍長T1稍長T2信號,囊變部分呈長T1長T2信號表現(xiàn),增強掃描實質部分和囊壁常同時出現(xiàn)強化,而囊性部分無強化;完全實質型室管膜瘤,出血和鈣化多見,因此信號呈不均勻改變,增強掃描呈顯著不均質強化。③生殖細胞瘤,好發(fā)于松果體區(qū),也可見于鞍上、基底節(jié)和丘腦,腫瘤實性部分T1WI 呈等及稍低信號,T2WI 呈等或稍高信號,腫瘤常出現(xiàn)囊變,但出血、壞死少見。多數(shù)病灶呈現(xiàn)不規(guī)則輕中度強化表現(xiàn),腫瘤占位效應較輕,瘤周水腫不明顯,往往無腦積水表現(xiàn)。生殖細胞瘤容易發(fā)生腦脊液播散,因此腦脊液和血清中可發(fā)現(xiàn)AFP、HCG 異常[17]。④轉移瘤,可以追溯原發(fā)腫瘤病史。單發(fā)或多發(fā)病灶,病變常位于灰白質交界區(qū),也可見于幕下。病灶大小與周圍水腫不成比例[18]。增強掃描表現(xiàn)多樣:環(huán)形強化、結節(jié)樣強化、點狀強化、斑片狀強化、不規(guī)則強化等。

    本例腫瘤特點:本病例在符合H3K27M 彌漫性中線膠質瘤診斷標準的基礎上,又有其獨特的特征,為該類腫瘤的臨床病理特征提供一定的參考價值。以往報道的病例常見于兒童,甚少發(fā)生于成年人,本篇報道1 例成年病例,為成年病例資料提供一定的數(shù)據(jù)。以往報道的病例主要位于脊髓、丘腦、腦干等,而累及鞍上池區(qū)的病例罕見。此外,本篇病例腫瘤在注入對比劑后行MRI 掃描既有強化區(qū)域又有無強化區(qū)域,涵蓋了H3K27M 彌漫性中線膠質瘤強化多樣的表現(xiàn)特點。

    綜上所述,H3K27M 突變型彌漫性中線膠質瘤,其臨床表現(xiàn)、影像學特征及組織學形態(tài)具有一定程度的不典型性,需結合病理學及基因檢測進行臨床確診。

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