枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)的臨床意義

殷全喜

間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)(intermittent rhythmic delta activity，IRDA)可以出現(xiàn)在不同腦區(qū)，根據(jù)腦區(qū)分布，可分為額區(qū)IRDA、枕區(qū)IRDA及顳區(qū)IRDA，然而臨床意義各不相同[1-2]。1945年，Cobb在失神癲癇患兒中描述了枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)(occipital IRDA，OIRDA)。Aird和Gastaut 在1959年報(bào)道了4種后頭部慢波，其中第4種是與失神發(fā)作相關(guān)的后頭部慢節(jié)律，頻率約為3 Hz，只在兒童中看到，表現(xiàn)為以枕區(qū)為著的對(duì)稱和同步正弦樣高波幅慢波暴發(fā)，睜眼抑制，過度換氣增強(qiáng)[3]。

OIRDA通常在兒童中出現(xiàn)，而成年人的IRDA主要見于額區(qū)，即額區(qū)IRDA(frontal IRDA,FIRDA)。OIRDA和FIRDA是不同位置的同一病理生理過程，OIRDA和FIRDA相比是年齡成熟不足所致，過度換氣誘導(dǎo)兒童OIRDA和成人出現(xiàn)FIRDA，反映了成熟變化的過程[2]。OIRDA在成人中罕有發(fā)生，Cerrahogluirin等[4]報(bào)道了3例。

OIRDA傳統(tǒng)上被認(rèn)為是腦干上部或后顱窩位置深部中線病變，是一種相對(duì)非特異性的神經(jīng)系統(tǒng)病變。隨著研究進(jìn)展，這一經(jīng)典概念受到質(zhì)疑，因?yàn)檫@種腦電圖(EEG)模式已在各種病理?xiàng)l件下被發(fā)現(xiàn)，而在深部中線病變中往往不存在[5-6]。

1 OIRDA的EEG特點(diǎn)

分布在枕區(qū)，或以枕區(qū)為著擴(kuò)展到頂區(qū)，或以枕區(qū)為著擴(kuò)展到頂區(qū)和顳后區(qū)，EEG特點(diǎn)為兩側(cè)對(duì)稱同步出現(xiàn)或一側(cè)優(yōu)勢(shì)或單側(cè)出現(xiàn)，廣泛性、間歇性(陣發(fā)性)、正弦波樣及形態(tài)規(guī)則的節(jié)律性 2.5 Hz～4 Hz,亦有少數(shù)報(bào)道為2 Hz～4 Hz，波幅多在100～300 μV，甚至更高，短至長(zhǎng)程出現(xiàn)的δ活動(dòng)[3,5,7-16]。睜眼時(shí)可被阻滯或衰減，過度換氣可誘發(fā)出現(xiàn)或增強(qiáng)[3,7-10,14]；思睡可使其增強(qiáng)[10-11,14]；睜閉眼反應(yīng)：可在閉眼后即刻出現(xiàn)[4,10,12]。6例典型OIRDA患者的EEG舉例見圖1。

2 OIRDA產(chǎn)生的機(jī)制

OIRDA產(chǎn)生的機(jī)制目前尚不清楚。有研究顯示枕葉發(fā)作可歸因于亞臨床丘腦皮質(zhì)機(jī)制，從而解釋了完整枕葉閉眼或間歇性光刺激引起的節(jié)律性棘慢波綜合[17]。閉眼會(huì)導(dǎo)致丘腦-枕區(qū)皮質(zhì)回路的高興奮性，這可能解釋了在眼瞼肌陣攣失神綜合征(Jeavon綜合征)中所見的閉眼敏感性，也可能解釋了閉眼OIRDA在部分患者中出現(xiàn)的現(xiàn)象[12]。閉眼誘發(fā)的OIRDA的機(jī)制有學(xué)者認(rèn)為這種節(jié)律可能起源于皮層下區(qū)域[2]。

有學(xué)者通過EEG-功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，EEG-fMRI)研究OIRDA產(chǎn)生的機(jī)制，通過監(jiān)測(cè)血氧水平依賴性(blood oxygen level dependent，BOLD)信號(hào)強(qiáng)度的變化，分析在IRDA出現(xiàn)之前、期間和之后的腦功能的變化[17]。BOLD信號(hào)的下降反映了局部脫氧血紅蛋白含量的增加和血流的減少。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IRDA出現(xiàn)時(shí)額區(qū)、顳區(qū)、枕區(qū)及丘腦等區(qū)域的BOLD信號(hào)下降，說明局部脫氧血紅蛋白含量的增加和血流的減少。過度換氣通過血管收縮降低局部腦血流(rCBF)的40%～60%。在健康人群中，腦耗氧量不會(huì)因過度換氣而改變。rCBF的減少和氧代謝的改變可通過氧提取的增加來解決。氧氣提取的增加可能是過度換氣期間BOLD信號(hào)下降的原因。這可能也適用于癲癇樣放電，可能與IRDA具有相同的神經(jīng)元機(jī)制。有研究表明,在過度換氣開始后30 s，BOLD信號(hào)下降，而EEG中IRDA直到過度換氣的最后1 min才顯著增加。過度換氣后BOLD信號(hào)恢復(fù)到基線的速度比EEG變化要慢得多。一般而言，過度換氣導(dǎo)致白質(zhì)和灰質(zhì)平均BOLD信號(hào)強(qiáng)度降低，BOLD信號(hào)強(qiáng)度的變化可能揭示了在IRDA之前、期間及之后的腦功能的變化，這種模式可能是OIRDA產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

注：A為枕區(qū)型OIRDA。男性，7歲，部分性發(fā)作。枕區(qū)出現(xiàn)200～300 μV的3.5 Hz OIRDA，可擴(kuò)散到頂區(qū)，兩側(cè)大致對(duì)稱；B為枕-頂-顳后區(qū)型OIRDA。女性，7歲，失神發(fā)作。枕區(qū)著，頂區(qū)、顳后區(qū)次之出現(xiàn)250～400 μV的3 Hz～3.5 Hz OIRDA，可擴(kuò)散到前頭區(qū)，兩側(cè)大致對(duì)稱；C為伴發(fā)棘波型OIRDA。男性，3歲，枕葉良性癲癇。兩枕區(qū)及左顳后區(qū)出現(xiàn)300～400μV的3.5 Hz OIRDA，在其下降支出現(xiàn)低波幅棘波，左顳后區(qū)的棘波較左枕區(qū)時(shí)程延長(zhǎng)；D為兩側(cè)交替優(yōu)勢(shì)型OIRDA。女性，10歲，發(fā)作性頭痛。兩側(cè)枕區(qū)出現(xiàn)200～300 μV的2.5 Hz～3 Hz OIRDA,波幅左右交替優(yōu)勢(shì)；E為一側(cè)型OIRDA。男性，13歲，部分性癲癇。右枕區(qū)出現(xiàn)75～100 μV 的3.5 Hz～4 Hz OIRDA；F為閉眼即現(xiàn)型OIRDA。男性，3歲，枕葉良性癲癇。閉眼(垂直標(biāo)記線)后400 ms 枕區(qū)出現(xiàn)150～250 μV的3 Hz～3.5 Hz OIRDA，兩側(cè)大致對(duì)稱。圖1 6例典型OIRDA患者的EEG

Youngblood等[18]利用EEG-fMRI對(duì)失神癲癇發(fā)作患者進(jìn)行了研究，發(fā)作期EEG可見BOLD信號(hào)明顯下降。發(fā)作結(jié)束后BOLD信號(hào)下降持續(xù)20 s以上，然后恢復(fù)正常。癲癇發(fā)作期間，放電可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元代謝和fMRI信號(hào)的整體下降。癲癇發(fā)作終止后持續(xù)超過20 s的fMRI下降可能與神經(jīng)元代謝恢復(fù)有關(guān)。Berman等[19]的研究發(fā)現(xiàn)在短暫性意識(shí)障礙兒童典型失神發(fā)作時(shí)的3 Hz～4 Hz棘慢節(jié)律放電過程中，丘腦、額葉皮層、初級(jí)視覺、聽覺、軀體感覺及運(yùn)動(dòng)皮層的BOLD信號(hào)增加，而外側(cè)和內(nèi)側(cè)頂葉皮層、扣帶回及基底神經(jīng)節(jié)的功能BOLD信號(hào)減少。這進(jìn)一步說明丘腦和皮層腦區(qū)的聯(lián)系可能是OIRDA產(chǎn)生的機(jī)制。

3 OIRDA的臨床意義

3.1 OIRDA與癲癇

有研究認(rèn)為OIRDA可能是一種癲癇發(fā)作間期模式，常與原發(fā)性全面性癲癇有關(guān)，如全身強(qiáng)直陣攣、失神癲癇以及部分性癲癇，與癲癇的高度相關(guān)性使OIRDA更類似于顳區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)(temporal IRDA，TIRDA)，而不是FIRDA。Markand[6]認(rèn)為枕區(qū)主導(dǎo)性節(jié)律性δ活動(dòng)是兒童失神癲癇最常見的特征。Seneviratne等[20]的研究表明，OIRDA是一種兒童EEG異常，與癲癇有關(guān)，尤其是在全面性癲癇中最常見。Gullapalli等[9]的研究結(jié)果表明，OIRDA與癲癇發(fā)作是相關(guān)的，幾乎所有的OIRDA患者都有癲癇發(fā)作，在8例沒有癲癇發(fā)作的患者中，癲癇發(fā)作可能存在，因?yàn)?例中的6例有陣發(fā)性癥狀。失神和全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作患者比匹配的對(duì)照組更容易發(fā)生OIRDA，因此，這種聯(lián)系不僅僅是參考EEG檢查的患者癲癇發(fā)作常見的結(jié)果。部分性癲癇發(fā)作在OIRDA患者中較少出現(xiàn)，與對(duì)照組相比，部分性癲癇發(fā)作患病率很低，可能表明OIRDA與部分性癲癇發(fā)作關(guān)聯(lián)較少。Camposa等[7]的研究表明，OIRDA 可能是一種癲癇樣模式，在OIRDA患兒中，81%的患兒有癲癇活動(dòng)，出現(xiàn)OIRDA 的患兒的癲癇發(fā)作更頻繁，失神患兒的OIRDA的頻率為 2.9 Hz。Watemberg等[8]的研究結(jié)果表明，失神患者OIRDA的頻率通常為3 Hz～4 Hz，而部分性癲癇則多為2.5 Hz～3 Hz。Seneviratne等[20]報(bào)道在54例OIRDA患兒中，癲癇患者中的83%診斷為全面性癲癇，盡管沒有提供綜合征分類。Watemberg等[8]的研究發(fā)現(xiàn)患有部分性癲癇的病例出現(xiàn)OIRDA的比例較高。此外，當(dāng)OIRDA與失神癲癇有關(guān)時(shí)，它的頻率偏高，該結(jié)果支持OIRDA是一種與癲癇相關(guān)的EEG模式的概念。OIRDA是否可能是典型失神癲癇發(fā)作前的特征，還是與非典型失神癲癇相關(guān)目前尚不清楚。

雖然IRDA在許多臨床診斷中是非特異性的，但TIRDA或OIRDA的致癇性已得到很好的證實(shí)[21]。特發(fā)性或遺傳性全面性癲癇(idiopathic or genetic generalized epilepsy，IGE)的其他EEG特征包括OIRDA、光陣發(fā)性反應(yīng)、固定敏感性、閉眼敏感性、多棘波及多棘慢波放電等[20,22]。

Seneviratne等[14]報(bào)道OIRDA在所有檢查EEG的人群中非常少(2%)，而在未經(jīng)治療的兒童失神癲癇中則為32%，認(rèn)為兒童OIRDA的出現(xiàn)與未經(jīng)治療的兒童失神癲癇有關(guān)。Dlugos等[15]研究的440例失神癲癇患者中有93例(21.14%)的EEG出現(xiàn)OIRDA。Guilhoto等[3]的研究表明，OIRDA和棘慢綜合波這兩種異常可能是相關(guān)的，觀察中的1例患者在OIRDA暴發(fā)后就出現(xiàn)了1次 失神發(fā)作。OIRDA應(yīng)該作為一種癲癇樣模式進(jìn)行考慮和研究，在典型失神癲癇患者中，OIRDA應(yīng)被視為一種癲癇型EEG模式。有研究顯示OIRDA的存在或與廣泛性棘慢波綜合有共同性，可以預(yù)示是失神癲癇預(yù)后良好的一個(gè)非常重要的因素，但需要進(jìn)一步隨訪，分析預(yù)后情況[9-10，23-24]。

Guilhoto等[3]的研究中使用丙戊酸單一療法，14例OIRDA患者中有13例(92.86%)的抽搐得到控制，10例(71.43%)患者的OIRDA節(jié)律同時(shí)消失。其中9例在治療平均11個(gè)月(0～31個(gè)月)后OIRDA與棘慢綜合波同時(shí)消失，1例患者在治療3個(gè)月時(shí)OIRDA與棘慢綜合波同時(shí)消失。1例患者癲癇發(fā)作未得到控制，棘慢綜合波和OIRDA仍然持續(xù)存在。因此，OIRDA應(yīng)該作為一種癲癇樣模式進(jìn)行考慮和研究。Camposa等[7]報(bào)道了1例出現(xiàn)OIRDA 的女性患兒，經(jīng)服用抗癲癇藥物治療后，臨床得到改善，癲癇樣放電及OIRDA均消失。Seneviratne等[20]的研究認(rèn)為，失神癲癇比部分性癲癇更有可能出現(xiàn)癲癇樣放電與節(jié)律性δ相混合。

OIRDA常與棘波混合出現(xiàn)。“缺口的外觀”(notched appearance)、“缺口的形態(tài)”(notched morphology)或“隱匿的棘波”(occult spikes)是指在δ活動(dòng)的上升支或下降支上出現(xiàn)的波幅較低的棘波。Sadleir 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)OIRDA的兒童失神癲癇患兒中，40%有“缺口的外觀”。Labarbera 等[11]報(bào)道3例有“缺口的形態(tài)”的OIRDA患者。Gullapalli 等[9]報(bào)道超過30%的患者(23/69)都有“隱匿的棘波”與OIRDA混合。而8例沒有癲癇的OIRDA患者中只有1例有“隱匿的棘波”。Watemberg 等[8]對(duì)癲癇患者進(jìn)行的EEG研究發(fā)現(xiàn)，在部分性癲癇病例中，OIRDA沒有與癲癇樣放電相混合，也與癲癇發(fā)作的時(shí)間無關(guān)。相反，4例失神癲癇患者的7次記錄中，有5次出現(xiàn)“隱匿的棘波”與OIRDA混合。Cesaroni 等[25]報(bào)道的1例閉眼誘發(fā)OIRDA的病例中，出現(xiàn)了OIRDA與棘波混合的圖像。

3.2 OIRDA與非癲癇性疾病

有學(xué)者報(bào)道OIRDA可以出現(xiàn)在非癲癇患者中，例如頭痛2例、發(fā)育遲緩1例、發(fā)作性暴力行為2例[9]；腦癱、精神發(fā)育遲滯1例，噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥1例[26]；大麻致彌漫性腦病1例，腎衰竭1例[12]；空蝶鞍癥1例[4]；抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎2例[27]；青少年亨廷頓氏病1例[28]；腦MRI和腦脊液檢查證實(shí)的沙門氏菌感染導(dǎo)致的急性腦病1例，該患兒EEG的背景活動(dòng)基本正常，但在閉眼時(shí)引起了OIRDA。經(jīng)抗菌素治療后癥狀消失，OIRDA也未再出現(xiàn)[5]。

Gullapalli等[9]的研究比較了69例癲癇患者和8例非癲癇患者OIRDA的臨床特征，結(jié)果表明非癲癇患者的平均年齡為12歲，而癲癇患者的平均年齡則為7.6歲。另外，在性別、隨訪時(shí)間、EEG頻率及癲癇家族史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8例非癲癇診斷的OIRDA患者中6例有陣發(fā)性癥狀，這增加了他們最終被診斷為癲癇發(fā)作的可能性。

4 結(jié)語(yǔ)

OIRDA是主要分布在枕區(qū)的100～300 μV的 2.5 Hz～4 Hz的間歇性、節(jié)律性、兩側(cè)對(duì)稱同步或一側(cè)優(yōu)勢(shì)的EEG活動(dòng)。癲癇患者與非癲癇患者在性別及年齡方面比較無差異。OIRDA主要見于癲癇尤其是失神癲癇，在其他腦病中很少出現(xiàn)。近半數(shù)患者出現(xiàn)癇樣放電,其中，與OIRDA相混合的棘波占癇樣放電近1/3。失神發(fā)作患者OIRDA的頻率通常為3 Hz～4 Hz，而部分性癲癇則多為2.5 Hz～3 Hz。其主要出現(xiàn)在兒童中，成年人罕見。OIRDA的存在似乎表明是預(yù)后良好的一個(gè)非常重要的因素。OIRDA應(yīng)視為典型失神癲癇的EEG模式，是一種兒童異常EEG圖像。

馮占輝

附錄：

[1]殷全喜. 數(shù)字腦電圖技術(shù)操作規(guī)程. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2021,30(1):55-58.

[2]殷全喜. 數(shù)字化腦電圖儀參數(shù)解讀. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2021,30(2):118-121.

[3]殷全喜,宋慧珍,韓志娟,等. 突發(fā)性耳聾患者的腦干聽覺誘發(fā)電位分析. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2021,30(4):225-230.

[4]殷全喜. 臨床腦電圖閱圖及報(bào)告單書寫要素. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2020,29(5):311-313.

[5]殷全喜 韓志娟 宋慧珍. 腦電圖生理波上某些Alpha 頻率波和快波變化的病理意義.癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2020,29(1):54-56.

[6]殷全喜,王紅. 399例健康人群的腦干聽覺誘發(fā)電位正常參考值測(cè)定. 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志,2019,28(6):350-354.