慢性腰背痛患者三級康復(fù)臨床路徑管理的效應(yīng)評價

程 宏，許 清，江文沖，余 亮，甘 泉，劉 雍，高 龍，柯 婷，尤雪嬌

(大冶市人民醫(yī)院 康復(fù)科，湖北 黃石 435100)

慢性腰背痛是指背部第12肋水平以下、臀紋以上區(qū)域的疼痛，伴有或不伴有腿部疼痛，病程超過12周[1]，會導(dǎo)致患者功能障礙，嚴重時影響患者的生活質(zhì)量[2]，耗費大量醫(yī)療資源[3-4]。我國成年人慢性腰背痛患者較多，患病率為7.21%～39.0%[5]，尤其是慢性非特性腰背痛，占據(jù)了慢性腰背痛的90%[6-7]。由于它的病因及發(fā)病機制復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、檢查不明確[8]，所以常規(guī)治療方法大多數(shù)只能緩解疼痛，無法獲得穩(wěn)定的長期療效[9]。雖然中國康復(fù)醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會組織專家制定了《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[10]，但腰背痛患者的康復(fù)過程仍存在諸多問題，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院之間尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療方法和規(guī)范流程，且在社區(qū)醫(yī)院層面的康復(fù)執(zhí)行、落實和規(guī)范仍存在諸多困難。為此，在湖北省衛(wèi)生健康委員會及黃石市衛(wèi)生健康委員會的支持下，大冶市人民醫(yī)院啟動了“腰背痛三級康復(fù)方案和臨床路徑”的研究。本研究以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，制定腰背痛康復(fù)臨床路徑，然后從臨床療效、住院時間及住院費用等方面來驗證其有效性，以期為最終形成規(guī)范有序的腰背痛三級康復(fù)治療體系提供數(shù)據(jù)支撐及研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過大冶市人民醫(yī)院倫理委員會許可，選取2019年10月—2021年9月在康復(fù)科住院的慢性腰背痛患者。納入標準：①愿意簽署臨床路徑知情同意書；②符合慢性非特性腰背痛診斷[10]，且病程大于3個月； ③視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)為3～6分[11]；④患者若有其他疾病，如高血壓、糖尿病等，住院期間不需要特殊處理，無藥物治療費用產(chǎn)生，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施；⑤年齡30～60歲[12]，性別不限，體重指數(shù)為18.5～24.0 kg/m2，職業(yè)以腦力勞動為主[13]。排除標準：①腫瘤、感染、骨折等具體的病例變化引起的特異性腰痛；②孕婦或哺乳期婦女；③精神病患者。共選取60例患者，男30例，女30例，年齡 30～60歲(平均 45.07±14.9歲)，病程 3～121個月(平均28.37個月)。用簡單隨機法將60例患者分為治療組及對照組，每組各30人，2組患者的性別、體重、年齡、病程等影響因素，經(jīng)統(tǒng)計分析無統(tǒng)計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1方法

按照《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[10]及其制定的臨床路徑，在本院及社區(qū)醫(yī)院對治療組采取電針、推拿、牽引、中藥熱敷、穴位注射等方法治療，治療出院后行居家康復(fù)鍛煉并隨訪。對照組不進入臨床路徑，采取與治療組相同的治療方式至腰背痛癥狀緩解，獲得滿意療效后出院。

1.2.2三級康復(fù)治療方案

一級康復(fù)是指患者在大冶市人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療約7 d，獲得一定療效，VAS評分達3～4分。主要治療方法：①中頻脈沖電治療或低頻脈沖電治療、直流電治療；②針灸治療；③手法治療；④熱療，如熱敷、微波、紅外線等；⑤日常生活活動能力訓(xùn)練；⑥健康教育和心理療法(認知行為療法)。二級康復(fù)是指患者完成大冶市人民醫(yī)院治療后，轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院住院治療約5 d，繼續(xù)采用針灸、手法推拿及熱療治療，達到一定療效，VAS評分低于2分后，患者出院回家。三級康復(fù)是指患者出院回家后，繼續(xù)按照醫(yī)務(wù)人員規(guī)定的康復(fù)訓(xùn)練計劃進行鍛煉，醫(yī)務(wù)人員電話隨訪指導(dǎo)，并及時調(diào)整康復(fù)鍛煉方法，時間為7 d。研究方案[14]如圖1所示。

圖1 研究方案

1.3 觀察指標

記錄治療組及對照組開始治療時的VAS1、本院治療7 d后的VAS2、本院繼續(xù)治療5 d后或社區(qū)治療5 d后的VAS3、出院回家后的VAS4的評分，2組患者住院總時間、住院總費用。住院總費用包括入院檢查、護理、床位、治療、藥物等費用，治療組住院費用包括大冶市人民醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院費用，對照組為大冶市人民醫(yī)院住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用Excel將資料錄入，用IBM SPSS Statistics 26軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組及對照組的治療后疼痛評分見表1。由表1可看出，治療組和對照組患者在多個時間點的VAS評分及總住院時間比較P>0.05，無統(tǒng)計學意義，說明2組不同的治療方式可以獲得相同的治療效果，且住院時間相當。2組住院總費用統(tǒng)計學分析P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明從經(jīng)濟角度分析，治療組占有優(yōu)勢。

表1 治療組及對照組的治療后疼痛評分

3 討論

慢性腰背痛作為骨科及康復(fù)科門診最常見的疾病之一，發(fā)病率高，致殘程度重，但就診率相對較低，治療方法存在爭議，是全世界衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題[5]。Lame等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腰背痛病人的腰背部功能受限程度最明顯，生活及工作質(zhì)量水平降低。目前，慢性腰背痛是造成中國人群傷殘負擔的第一原因，且慢性腰背痛患病率逐年上升[16-17]。本研究在選取60例患者進行治療比較后發(fā)現(xiàn)，三級康復(fù)臨床路徑診療和常規(guī)診療相比在住院療效及住院時間上無明顯優(yōu)勢，但在診療費用上兩者存在明顯差距，前者可節(jié)約住院費用。

三級康復(fù)診療的特點是把康復(fù)治療延伸到社區(qū)醫(yī)院及家庭，通過對患者一、二級康復(fù)治療期間進行康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)教育，獲得一定療效后出院回家再充分發(fā)揮家庭康復(fù)的優(yōu)勢，有利于減輕患者的心理負擔[18]。醫(yī)務(wù)人員通過定期隨訪，可及時調(diào)整康復(fù)計劃，提高患者居家的自我效能[19]及認知功能療法[20]。研究表明，患者疼痛、殘疾與自我效能有關(guān)，自我效能感越高，殘疾水平越低。認知功能療法能有效改善慢性腰痛患者的身體殘疾指數(shù)，并減輕患者疼痛感?；颊咄瓿梢患壙祻?fù)后可選擇離家較近的二級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)，為就醫(yī)提供了方便，也為下次就醫(yī)提供了分級診療的基礎(chǔ)。

臨床路徑是指對某一疾病建立標準化臨床治療模式與程序，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導(dǎo)，加強疾病治療和管理的方法。其目的是規(guī)范醫(yī)療診療行為，降低醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑本質(zhì)上可理解為一個事先寫好的有關(guān)臨床的標準化綜合治療模式，在預(yù)定的住院天數(shù)里合理地記錄治療、檢查和護理等干預(yù)的順序、時間，以最優(yōu)化的治療方式幫助患者從入院直至出院均可接受標準化的治療，可以明顯減少患者住院天數(shù)，降低住院費用。目前，我國已開展多種疾病的臨床路徑，但慢性腰背痛領(lǐng)域的臨床路徑研究尚屬空白。本研究整合三級康復(fù)資源，通過對慢性腰背痛患者疼痛的動態(tài)評估和臨床路徑康復(fù)診療的管理，健全三級康復(fù)模式，建立標準化的慢性腰背痛三級康復(fù)臨床路徑，規(guī)范各級康復(fù)機構(gòu)康復(fù)診療工作內(nèi)容和治療過程，確定對應(yīng)的住院時間、轉(zhuǎn)診條件及流程，形成一套規(guī)范有序的慢性腰背痛康復(fù)治療體系。通過對比患者在上述模式下診療后的VAS、住院總時間及住院總費用等指標發(fā)現(xiàn)，在診療療效及住院時間方面無統(tǒng)計學意義，但在住院費用上有統(tǒng)計學意義。健全三級康復(fù)模式，提高臨床路徑實施效應(yīng)，既能促進患者康復(fù)，提升患者滿意度和生活質(zhì)量，又降低了就醫(yī)成本。

綜上所述，三級康復(fù)下臨床路徑治療慢性腰背痛有著良好的治療效果，與對照組相比，降低了患者自付及醫(yī)保支付的費用，具有明顯的經(jīng)濟效益。本研究也存在諸多不足，比如樣本量較小，患者的年齡、性別存在著差異，不同的社區(qū)醫(yī)院康復(fù)水平也存在差異，設(shè)立的臨床路徑僅在本院執(zhí)行，是否適合其他醫(yī)療機構(gòu)尚需要認證。此外，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和生活質(zhì)量的不同，也會影響到慢性腰背痛的發(fā)生、發(fā)展、診療及預(yù)后。本臨床路徑評價體系主要參考本院慢性腰背痛患者治療方案及上級醫(yī)院的診療過程，主要集中在對臨床路徑實施后效果評估，比如住院費用、療效等相對簡單的指標，而對于實施過程的評價相對較少，需要后期進一步完善。