以膜為解剖標(biāo)志在腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用及臨床意義

劉貴遠(yuǎn), 周海華

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 泰州, 225300)

腹股溝疝是腹腔內(nèi)部分組織或器官經(jīng)腹股溝區(qū)薄弱或缺損部位凸出體表的一種疾病[1], 隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高。腹股溝疝主要由腹股溝區(qū)腹橫筋膜的薄弱或缺損引起，目前治療方法以外科手術(shù)為主。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及，傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式逐漸被腹腔鏡術(shù)式所取代。鑒于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)(創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等)，其逐漸作為腹股溝疝手術(shù)治療的主要方式。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(LIHR)分為經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)[2]和完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP), 與TAPP比較, TEP的開(kāi)展需要對(duì)腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉。為了更熟練地開(kāi)展TEP, 本研究回顧分析以膜為解剖標(biāo)志結(jié)合外科精準(zhǔn)理念實(shí)施TEP的影像學(xué)及臨床資料，評(píng)價(jià)此方法在腹股溝疝外科治療中應(yīng)用效果及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月—2020年5月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的TEP患者100例為研究對(duì)象，回看所有TEP患者的錄像，將患者分為對(duì)照組50例和觀察組50例。對(duì)照組男35例，女15例; 年齡20～70歲，平均(43.18±5.01)歲; 35例為單側(cè), 15例為雙側(cè); 疝類型為斜疝45例，直疝5例。觀察組男30例，女20例; 年齡23～68歲，平均(43.20±5.33)歲; 43例為單側(cè), 7例為雙側(cè); 疝類型為斜疝46例，直疝4例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組采用TEP, 觀察組采用以膜為精準(zhǔn)解剖標(biāo)志的TEP。患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢查明確診斷，患者及其家屬均知情同意并簽署知情告知書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單側(cè)腹股溝疝者; ② 無(wú)下腹部手術(shù)史者; ③ 無(wú)心、肺等臟器功能障礙者; ④ 年齡20～70歲者; ⑤ 無(wú)過(guò)敏史者。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉滿意后，于臍下取約1 cm切口，逐層切開(kāi)后進(jìn)入腹直肌后方并顯露后鞘，于后鞘前表面進(jìn)入腹直肌后間隙分離，于臍下切口置入10 mm Trocar及腹腔鏡。Retzius間隙的分離: 沿腹直肌后鞘及腹橫筋膜分離，隨后切開(kāi)腹橫筋膜進(jìn)入疏松的 Retzius間隙，以腹膜外筋膜淺層前方拓展 Retzius間隙。Bogros間隙的分離: 于腹壁下血管投影處切開(kāi)腹橫筋膜與腹膜外筋膜淺深層融合處進(jìn)入Bogros間隙，沿著腹膜表面向外側(cè)分離至髂前上棘。精索的腹壁化: Retzius間隙及Bogros間隙分離完成后，以腹膜為解剖標(biāo)志進(jìn)行分離，使腹膜與腹膜外筋膜深層分離，將腹膜繼續(xù)向下游離超過(guò)內(nèi)環(huán)口約 6 cm, 操作過(guò)程要保持腹膜外筋膜深層的完整性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)前后皮質(zhì)醇(Cor, 上午正常范圍140～690 nmol/L)、醛固酮(ALD, 正常范圍5～15 ng/dL)和去甲腎上腺素(NE, 正常范圍10～70 μg/L)應(yīng)激激素水平。操作方法: 手術(shù)清晨(6: 00)空腹及術(shù)后第1天(6: 00)空腹分別抽取 10 mL外周靜脈血，離心，然后取上層血清進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，具體操作按試劑盒的說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期主要相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者TEP順利，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)患者。2組手術(shù)操作空間(Retzius與Bogros間隙的完全游離)建立時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管放置時(shí)間、引流液總量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期手術(shù)主要相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 圍術(shù)期應(yīng)激激素水平比較

2組術(shù)前Cor、NE、ALD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后，觀察組Cor、NE、ALD 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 圍術(shù)期應(yīng)激激素水平比較

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月和1年對(duì)患者進(jìn)行門診和電話隨訪，隨訪率為95.60%(失訪者均為入院時(shí)登記的聯(lián)系方式有誤者)，隨訪者均無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。

3 討 論

腹股溝疝是人類特有的一種疾病，人類直立行走后腹股溝區(qū)承受的壓力是爬行動(dòng)物的3～4倍，其發(fā)生與身體發(fā)育及年齡有一定關(guān)系，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，主要由腹壁相關(guān)組織缺損或薄弱以及便秘、慢性支氣管炎等慢性病引起腹壓增加等原因?qū)е耓3]。腹股溝疝是一種難自愈性疾病，隨著病程的延長(zhǎng)，腹壁缺損逐漸增大、復(fù)發(fā)率增高、并發(fā)癥增多，治療難度也隨之增大，甚至影響治療后的恢復(fù)。

腹股溝疝主要通過(guò)借助外科手術(shù)修補(bǔ)缺損、加強(qiáng)后壁達(dá)到治愈的目的。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及, LIHR逐漸被普外科醫(yī)生及患者接受。著名的外科、解剖學(xué)家Astley Cooper提到，“在所有需要外科治療的人體疾病中，沒(méi)有哪種比治療疝需要更多的精確解剖知識(shí)和外科技能了”[4]。先前的腹股溝疝的修補(bǔ)主要關(guān)注腹股溝后壁的修補(bǔ)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及完善，目前腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)發(fā)展日漸成熟。腹腔鏡輔助的TEP是腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)的方法之一，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn): ① 患者術(shù)后疼痛的后遺癥明顯少于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù); ② 操作空間位于腹膜前間隙，有效避免了操作過(guò)程中腸管的影響以及對(duì)腸管的副損傷; ③治療復(fù)發(fā)疝時(shí)可以避免經(jīng)原手術(shù)路徑，減少對(duì)腹股溝管的二次損傷[5]; ④ 相對(duì)于TAPP而言，操作過(guò)程中不需要切開(kāi)和縫合腹膜，縮短了手術(shù)時(shí)間; ⑤ 對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝的治療，可以通過(guò)一次操作布局，完成兩側(cè)腹股溝疝的修補(bǔ)[6-7]。雖然TEP相較其他術(shù)式存在如此多的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中操作空間的建立和層次的尋找難度較大，操作過(guò)程中腹腔與腹膜前間隙相通，增大了手術(shù)操作的難度，甚至造成腸管的隱形或遲發(fā)性損傷。此外, TEP學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，解剖及分離難度大[8], 因此如何快速尋找正確的解剖層次，建立操作空間成為做好TEP的關(guān)鍵問(wèn)題。

本研究以膜為解剖標(biāo)志進(jìn)行TEP, 第1步是建立操作空間，但是TEP操作的缺點(diǎn)是起初的操作空間較小，無(wú)明顯的解剖參照，不像TAPP可以以壁層腹膜為參考快速建立操作空間。按照目前解剖理論，腹直肌后方至Retzius間隙前壁為腹橫筋膜，因此本研究以腹橫筋膜作為解剖標(biāo)志，能夠快速進(jìn)入Retzius間隙，以腹膜前間隙淺層為參考標(biāo)志充分分離此間隙，能減少分離過(guò)程中出血，保持視野的清晰。沿著腹橫筋膜向外側(cè)逐漸分離至腹膜外筋膜淺深層融合處，縱行切開(kāi)進(jìn)入Bogros間隙，進(jìn)入此間隙后沿著腹膜與腹膜外筋膜深層間分離，這樣能夠避免神經(jīng)損傷，減少補(bǔ)片與以上神經(jīng)的接觸，減少術(shù)后急慢性疼痛的后遺癥[9-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后操作區(qū)域疼痛、疼痛評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)由于觀察組采用以膜為解剖標(biāo)志的手術(shù)，減少了操作過(guò)程中組織層次不清的問(wèn)題，2組操作空間建立時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、血腫發(fā)生率、拔管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外來(lái)?yè)p傷的一種反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列變化，引起免疫系統(tǒng)的紊亂及患者術(shù)后生活質(zhì)量的改變[13]。本研究比較了2組手術(shù)前后多種應(yīng)激激素指標(biāo)(Cor、NE、ALD)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后應(yīng)激激素指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 原因在于觀察組采用以膜為解剖標(biāo)志的手術(shù)，操作時(shí)間短，操作過(guò)程中對(duì)神經(jīng)纖維的損傷或干擾相對(duì)少，身體對(duì)損傷做出的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕，對(duì)患者身體創(chuàng)傷小。

綜上所述，以膜為解剖標(biāo)志行精準(zhǔn)的TEP是安全可行的，可更容易、快速、準(zhǔn)確地建立操作空間，減少血腫的發(fā)生，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率，并減輕應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。