新型夾線鉗在小兒斜疝腹腔鏡手術中的應用

吳鵬飛, 周 鋒, 周細華

(南通大學附屬如皋醫(yī)院 普外科, 江蘇 如皋, 226500)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病之一，由先天性腹膜鞘狀突未閉引起，通常行疝囊高位結扎即可得到有效治療[1]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和推廣，腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術已成為小兒腹股溝斜疝的主流手術方式。由于腹腔鏡手術相關器械的費用問題和采購政策的限制，小兒疝的腹腔鏡手術在基層醫(yī)院普及度仍較低。本研究依據(jù)現(xiàn)有疝氣鉤針的優(yōu)缺點，自主設計出一款夾線鉗用于小兒腹股溝斜疝的腔鏡手術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年9月—2021年12月南通大學附屬如皋醫(yī)院普外科收治的小兒腹股溝斜疝患兒112例，其中男98例，女14例，年齡14個月～11周歲，平均(35.4±9.6)個月。納入標準: 患兒均通過彩超和查體診斷為腹股溝斜疝; 年齡≥6個月; 患兒監(jiān)護人同意配合此次研究及隨訪，并簽署知情同意書。排除標準: 復發(fā)性腹股溝斜疝者; 合并嚴重先天性心肺等疾病者; 合并呼吸道感染者; 1周內(nèi)發(fā)生過疝嵌頓者。術前告知患兒監(jiān)護人不同手術方式的相關風險，由患兒監(jiān)護人選擇手術方式，根據(jù)患兒監(jiān)護人意愿，使用新型夾線鉗行腹腔鏡下疝囊高位結扎術54例為腹腔鏡組，行小切口腹股溝斜疝疝囊高位結扎術58例為對照組。腹腔鏡組男45例，女9例，年齡(34.2±10.4)個月; 術前診斷單側48例，雙側6例; 病程(28.6±13.2)個月。對照組男53例，女5例，年齡(36.6±8.8)個月; 術前診斷單側49例，雙側9例; 病程(30.8±14.1)個月。2組術前資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術器械: 南通大學附屬如皋醫(yī)院普外科自行設計并申請專利的新型夾線鉗，專利號CN202020172281. X(圖1), 可拆卸清洗，可反復高溫滅菌使用。主要組成部件為鈍性鉗頭、針尖、針柄、注水口、鉗柄。

1.2.2 腹腔鏡組: 患兒取仰臥位，采用喉罩全身麻醉[2]或氣管插管全身麻醉。緊貼臍上緣做5 mm弧形隱秘切口，提起腹壁刺入氣腹針并建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在8 mmHg左右[3]。取頭低腳高15°, 向非手術側傾斜15～20°體位。經(jīng)臍上切口放置5mmtrocar、5mm腹腔鏡頭，探查雙側內(nèi)環(huán)口，明確有無對側隱匿性斜疝[4]。截取20 cm長7號絲線或聚酯纖維線作為結扎線，折疊后用夾線鉗夾住經(jīng)trocar置入腹腔。在患側內(nèi)環(huán)口頂點的上方5 mm體表投影點做2 mm順皮紋切口，執(zhí)夾線鉗針柄刺入，達到腹膜前間隙后阻力銳減，鈍性鉗頭自動頂出，保護腹膜不被刺穿(圖2)。于疝環(huán)內(nèi)側潛行半圈，輸精管和精索血管處腹膜前間隙分離較為困難，可通過注水口注入生理鹽水撐開間隙，配合鈍性鉗頭分離。鉗頭繞過精索血管后，持針柄將針尖刺入腹腔，用鉗頭夾住結扎線一頭拉出體外(圖3), 同法在內(nèi)環(huán)口外半圈潛行至原腹膜出針點出針，夾住結扎線另一端拉出，收緊后體外打結[5](圖4), 再次檢查患側術區(qū)和對側內(nèi)環(huán)口無異常后，釋放氣腹，縫合切口。

1.2.3 對照組: 患兒取仰臥位，采用喉罩全身麻醉。在患兒外環(huán)口做順皮紋1～3 cm切口，鈍性分離皮下組織找到疝囊，游離疝囊并至腹膜外脂肪層面，游離過程中注意保護精索，用7號絲線或聚酯纖維線結扎疝囊并離斷，術區(qū)止血后逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 觀察指標

分別比較2組手術時間、術中出血量、切口總長度、術后下床活動時間、術后住院時間。術后隨訪4～16個月，比較2組術后復發(fā)情況和陰囊/大陰唇水腫、切口感染、對側異時性疝(MCH)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組圍術期資料比較

所有患兒手術均順利完成，未有患兒需要改變術式。腹腔鏡組48例單側斜疝中，有16例術中探查出合并對側隱匿性斜疝，一并手術處理。2組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 腹腔鏡組在術中出血量、切口總長度、術后下床活動時間、術后住院時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組病例圍術期資料對比

2.2 2組術后隨訪資料比較

術后隨訪期間，腹腔鏡組未出現(xiàn)復發(fā)病例，對照組有2例患兒出現(xiàn)復發(fā); 腹腔鏡組和對照組出現(xiàn)陰囊/大陰唇水腫者分別為1例和6例; 腹腔鏡組無切口感染患兒，對照組有1例患兒出現(xiàn)切口感染。2組術后并發(fā)癥總發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組行單側手術32例, 0例發(fā)生MCH; 對照組行單側手術49例，有11例發(fā)生MCH, 2組MCH發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組術后隨訪資料比較[n(%)]

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是由先天性鞘狀突未閉引起，年齡6個月以上未能自愈的患兒具有手術指征，手術通常僅需單純高位結扎疝囊即可。相比傳統(tǒng)的疝囊高位結扎術，腹腔鏡下斜疝疝囊高位結扎術具有創(chuàng)傷小、誤傷風險低、可處理隱匿性疝、術后恢復快等優(yōu)勢[6]。

然而，實施腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結扎術需要專屬器械，例如一次性疝鉤針[7]、一次性抓鉗[8], 或者是各種由外科醫(yī)師自行改裝的器械[9-10]。一次性耗材的采購權限和高費用問題，以及各種自制工具的安全缺陷、操作不便、制作困難等問題，極大限制了小兒腹股溝斜疝微創(chuàng)手術的推廣。

本院嘗試使用氣腹針配合活檢鉗實施腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結扎術[11], 取得滿意的效果。本院進一步應用相關理念設計出一體化夾線鉗，將其應用于小兒腹股溝斜疝的微創(chuàng)手術具有以下優(yōu)點: ① 不需要高價一次性手術耗材，手術費用可控，減輕了患者經(jīng)濟負擔。② 新型夾線鉗由醫(yī)用不銹鋼制成，方便拆卸清洗，可高溫消毒反復使用，避免了自加工器材高溫消毒時有害金屬離子釋放的問題。③ 夾線鉗具有注水功能，且鉗頭可進行鈍性分離，方便輸精管和精索血管區(qū)域腹膜前間隙的分離[12], 不僅降低手術操作難度，而且降低誤傷風險。④ 夾線鉗降低了分離腹膜前間隙的難度和風險，可有效縮短外科醫(yī)師的學習曲線，有利于小兒腹股溝斜疝微創(chuàng)手術的推廣。⑤ 夾線鉗的齒口夾取結扎線的操作通?？蓡问滞瓿桑档土嗽俅吻衅な褂冕樖捷o助鉗的概率。

本研究中，因為腹腔鏡手術中皮膚切割、組織游離、組織牽拉等操作較少，減少了副損傷，所以腹腔鏡組在術中出血、切口長度、術后恢復速度方面顯著優(yōu)于對照組。由于腹腔鏡手術在腹膜潛行這一步驟需要更為精密細致的操作，以避免刺穿腹膜和誤傷血管，所以2組的手術時間差異并不顯著。腹腔鏡手術避免了精索的游離和疝囊的剝離操作，術后陰囊/大陰唇水腫、切口感染、術側復發(fā)的發(fā)生概率也明顯降低。腹腔鏡的探查功能可在術中發(fā)現(xiàn)對側隱匿性斜疝，避免了腹腔鏡組中16例患兒MCH的發(fā)生，這是傳統(tǒng)手術方式無法企及的。

此外，總結腔鏡組手術過程，使用夾線鉗實施腹腔鏡下小兒斜疝疝囊高位結扎術需要額外注意以下幾點: ① 術前需囑患兒排尿，避免因膀胱充盈增加誤傷膀胱風險[10]。若術中患兒膀胱充盈，則建議臨時導尿排出尿液后重新消毒鋪巾手術。② 由于近內(nèi)環(huán)口處腹膜前間隙分離困難，腹膜前潛行線路最好距離內(nèi)環(huán)口邊緣5 mm以上，這樣不僅易于分離間隙[13], 還能保證結扎點處于高位。③ 結扎線盡可能選用高強度聚酯纖維線，不僅結扎牢靠，而且線結反應概率較絲線低[14]。④ 對于鉗頭在腹膜前潛行時因腹膜褶皺操作困難的病例，可以在臍部正下方3～4 cm白線處切開皮膚2 mm, 直視下刺入針式操作鉗牽拉腹膜輔助操作。在白線處置入針式鉗既可以降低出血概率，又可以兼顧雙側腹股溝區(qū)操作。⑤ 手術結束后使用側臥位復蘇可以降低拔除喉罩時患兒發(fā)生低氧血癥、誤吸、躁動的概率。⑥ 術前術后均需要仔細探查對側，避免遺漏隱匿性斜疝。本研究中有1例患兒，氣腹建立初始，對側并未見隱匿性疝，待患側疝囊結扎后再次探查卻發(fā)現(xiàn)對側隱匿性疝囊顯現(xiàn)。分析其原因，考慮為手術初始肌松藥物尚未起效完全，加之氣腹壓較低導致隱匿性小疝囊未能及時疝出。所以，患側疝囊結扎完成后務必再次探查對側，避免遺漏。