舌壓抗阻反饋訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果研究

王鶴鳴，衣哲，葉松麗，許素寧

（廣東省陽春市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，廣東 陽春 529600）

腦卒中后吞咽障礙（DAS）的發(fā)病率高達70%，患者出現(xiàn)進食障礙，可伴有營養(yǎng)不良，以及誤吸可引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此發(fā)病后的康復(fù)治療非常重要[1-2]。除常規(guī)護理及康復(fù)治療外，臨床常選擇吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療，通過電流刺激神經(jīng)肌肉以產(chǎn)生肌肉收縮，并強化本體感覺輸入，旨在誘發(fā)和促進舌體的運動功能恢復(fù)，但其改善舌肌肌力的效果不佳，常規(guī)康復(fù)治療方案改善吞咽功能的效果存在一定不足[3-4]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的目的在于提高舌的活動能力和舌肌力量。在常規(guī)康復(fù)方案基礎(chǔ)上進行這種單一的舌功能訓(xùn)練，以期能進一步改善DAS患者的吞咽障礙。基于此，本研究選取2019年10月—2021年10月于該院接受治療的60例DAS患者，探討舌壓抗阻反饋訓(xùn)練應(yīng)用于DAS患者的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入于該院接受治療的60例DAS患者，按便利抽樣法分為C組和O組，各30例。C組男16例，女14例；年齡48~72歲，平均（58.37±8.93）歲；卒中病程8~26 d，平均（16.35±3.80）d；洼田飲水試驗：Ⅲ級16例，Ⅴ級14例；病變部位：單側(cè)半球6例，腦干及小腦18例，雙側(cè)半球6例。O組男13例，女17例；年齡46~75歲，平均（59.42±9.22）歲；卒中病程8~30 d，平均（17.22±3.45）d；洼田飲水試驗：Ⅲ級20例，Ⅴ級10例；病變部位：單側(cè)半球7例，腦干及小腦15例，雙側(cè)半球8例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）首次發(fā)病；（3）洼田飲水試驗在Ⅲ~Ⅴ級[6]；（4）吞咽障礙時間不超過1個月；（5）卒中前無吞咽相關(guān)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于昏迷或病情不穩(wěn)定；（2）伴有全身性感染；（3）伴有頭頸部腫瘤等影響吞咽功能的疾??；（4）合并肌無力；（5）存在既往神經(jīng)系統(tǒng)病史；（6）存在咽喉部手術(shù)史。

1.2 方法

所有患者接受物理治療、作業(yè)治療、言語治療、針灸治療等。吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用吞咽治療儀（美國DJO吞咽障礙治療儀，型號：5900，國械注進20152260141）治療，兩組電極分別在咽喉部中線兩側(cè)垂直排列，最上方電極位于舌骨上方，下方電極位于甲狀軟骨上切跡上方。治療時的參數(shù)設(shè)置：脈沖頻率80 Hz，脈寬300 ms，強度2~15 mA，每次治療20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治療。

O組：接受舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。在患者舌體上放置球泡狀傳感器[美國優(yōu)培德（OPTEK）上海有限公司，型號：OPB350W25Z，國械注進201215364180），指導(dǎo)患者向上用力抬舌抵抗傳感器，并盡量保持這個狀態(tài)到最長時間。每完成1個動作需休息15 s，連續(xù)完成5個動作為1組，完成1組休息30 s，每次4組，每次20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治療。

C組：進行空白動作訓(xùn)練。僅在舌體上放置球泡狀傳感器，30 s內(nèi)不做任何動作（空白動作），每完成1個空白動作休息15 s，連續(xù)完成5個空白動作為1組，完成1組休息30 s，每次4組，每次20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）舌壓：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用吞咽舌肌評估訓(xùn)練儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，TPS100型）測定舌壓峰值、舌壓平均值和舌壓持續(xù)時間。

（2）舌表面肌電圖（sEMG）：于治療前、治療3周結(jié)束后，將一次性表面電極置于兩側(cè)舌骨上肌群的肌腹，患者做空吞咽動作，使用表面肌電儀測定舌骨肌群上的最大波幅值，檢測3次取均值。

（3）吞咽功能：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用Rosenbek滲透-誤吸量表（PAS）[7]、吞咽障礙程度評分（VGF）[8]評估。PAS分為8個等級，對應(yīng)1~8分，分數(shù)越高表明吞咽功能越差。VGF由咽喉期、口腔期、誤吸程度3個方面共13項組成，滿分10分，分數(shù)越高表明吞咽功能越好。

（4）進食能力：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用經(jīng)口攝食功能量表（FOIS）[9]評估，1分表示無法經(jīng)口進食；2分表示依賴管飼進食，可嘗試進食液體；3分表示依賴管飼進食，也能經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物或液體；4分表示能完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物；5分表示可完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地食物，但需特殊準(zhǔn)備；6分表示能完全經(jīng)口進食，對食物有特殊限制；7分表示能完全經(jīng)口進食且無限制。

（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組觀察期間發(fā)生的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、暈厥、心律失常。

（6）吞咽生存質(zhì)量：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[10]評估，總分為100分，分數(shù)越高，吞咽生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組舌壓、sEMG對比

治療前，兩組的舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值、舌壓持續(xù)時間比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3周結(jié)束后，O組的舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值均高于C組，舌壓持續(xù)時間長于C組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組舌壓、sEMG對比（±s）

表1 兩組舌壓、sEMG對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

組別舌壓峰值（kPa）治療前 治療3周結(jié)束后C組（n=30）O組（n=30）t值P值26.80±5.70 27.56±5.43 0.529 0.599 50.31±5.78*54.39±6.20*2.636 0.011舌壓平均值（kPa）治療前 治療3周結(jié)束后舌壓持續(xù)時間（s）治療前 治療3周結(jié)束后23.79±5.68 24.50±5.33 0.499 0.620 42.39±6.25*47.64±6.44*3.204 0.002 10.65±2.04 10.31±2.16 0.627 0.533 14.60±2.18*17.22±2.46*4.366 0.000 sEMG最大波幅值（μV）治療前 治療3周結(jié)束后330.55±20.47 332.69±19.64 0.413 0.681 668.34±26.40*718.52±27.60*7.196 0.000

2.2 兩組吞咽功能對比

治療前，兩組的PAS、VGF評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3周結(jié)束后，O組的VGF評分高于C組，PAS評分低于C組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組PAS、VGF評分對比[（±s），分]

表2 兩組PAS、VGF評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05

?組別C組（n=30）O組（n=30）t值P值PAS評分治療前 治療3周結(jié)束后VGF評分治療前 治療3周結(jié)束后6.13±0.65 6.01±0.72 0.678 0.501 3.15±0.70*2.39±0.46*4.970 0.000 2.36±0.44 2.60±0.52 1.930 0.059 6.52±1.16*7.63±1.24*3.581 0.001

2.3 兩組進食能力對比

治療前，兩組的FOIS分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3周結(jié)束后，O組的FOIS分級優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組FOIS分級對比[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

2.5 兩組吞咽生存質(zhì)量對比

治療前，O組SWAL-QOL評分為（52.69±7.50）分，與C組的（54.56±6.34）分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.043，P=0.301）；治療3周結(jié)束后，O組SWALQOL評 分 為（73.39±8.43）分，高 于C組 的（66.26±7.50）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.461，P=0.001）。

3 討 論

研究表明[11]，DAS導(dǎo)致的進食障礙不僅可導(dǎo)致肺炎等并發(fā)癥、社交障礙、心理障礙，還是卒中患者死亡的獨立危險因素，故發(fā)病后的康復(fù)訓(xùn)練對于改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量至關(guān)重要。卒中后吞咽障礙發(fā)生的機制是舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等吞咽相關(guān)神經(jīng)核受損，患者出現(xiàn)舌體運動障礙、舌肌上抬無力等舌體活動受限表現(xiàn)[12]，臨床除常規(guī)針對腦卒中的康復(fù)治療外，通常給予吞咽神經(jīng)肌肉電刺激以改善吞咽相關(guān)神經(jīng)假性麻痹，但實踐中發(fā)現(xiàn)，其改善舌肌力量的效果有限，吞咽功能恢復(fù)難以達到理想的效果[13]。舌壓抗阻訓(xùn)練作為舌肌的一種主動抗阻運動訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中舌肌需向前及向上進行等長收縮，以增加舌肌的耐力、肌力、壓力，其或可進一步改善DAS患者的吞咽功能。

舌骨上肌群是完成吞咽動作的主要肌肉，其對于吞咽過程極為重要。舌骨上肌群包括頦舌骨肌、下頜舌骨肌等，主要功能是牽拉舌肌上抬完成喉上抬動作。吞咽功能正常時，喉上抬為吞咽啟動動作，充分喉上抬時才可將環(huán)咽肌打開，使得食物進入食管。吞咽障礙患者普遍存在舌骨上抬不足現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，治療3周結(jié)束后，O組的舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值均高于C組，舌壓持續(xù)時間長于C組（P<0.05），說明舌壓抗阻訓(xùn)練有助于提高DAS患者的舌壓力和肌力。分析原因為，舌壓抗阻訓(xùn)練可改善患者的舌流體靜壓，提高舌體的活動能力，同時能訓(xùn)練到舌骨上肌群力量，增強舌部壓力。通過改善舌壓，增加舌骨上肌群收縮，舌肌力量增加繼而增加舌肌的推送力，舌骨的充分上抬可促進咽部壓力的產(chǎn)生，有利于保護氣道、降低誤吸，增加吞咽的安全性。卓飛男等[14]的研究表示，舌壓抗阻訓(xùn)練聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療可有效減少DAS患者的誤吸、肺炎等并發(fā)癥，本研究與之不同，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明舌壓抗阻訓(xùn)練在改善DAS患者并發(fā)癥方面的效果有限，與既往報道不相符。分析原因為，可能是由于本研究納入O組的樣本量偏少，也可能是由于訓(xùn)練的時間較短或與患者入組時吞咽障礙嚴重程度不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療3周結(jié)束后，O組的VGF評分高于C組，PAS評分低于C組，F(xiàn)OIS分級優(yōu)于C組（P<0.05），說明舌壓抗阻反饋訓(xùn)練有助于改善DAS患者的吞咽功能。張名彥等[15]的研究結(jié)果表明，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可有效改善患者在口腔期、咽期的吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。分析原因為，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在對舌肌的訓(xùn)練過程中，舌頭通過朝上顎抬升，產(chǎn)生前后壓力波，舌骨上抬和前移協(xié)助舌向咽部施加壓力。重復(fù)性的技能訓(xùn)練能使舌運動功能持續(xù)地變化，增加舌部感覺刺激，并增強吞咽時舌配合能力，從而改善吞咽功能。另有研究結(jié)果表明，舌上抬的抗阻壓力超過正常吞咽所需的習(xí)慣性吞咽壓力時，即可整體提高吞咽功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療3周結(jié)束后，O組的SWAL-QOL評分高于C組（P<0.05），說明舌壓抗阻訓(xùn)練有利于改善DAS患者的吞咽生存質(zhì)量。分析原因為，舌壓抗阻訓(xùn)練過程中患者不會有不適感覺，有利于患者堅持鍛煉，通過舌部抗壓活動使患者舌咽處肌肉增強活動，從而增強舌部、咽喉處感覺，不斷重復(fù)吞咽動作能有效改善吞咽功能，避免發(fā)生嗆水、食物誤吸入肺部等現(xiàn)象，且避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，利于患者吞咽生存質(zhì)量的改善。

綜上所述，舌壓抗阻訓(xùn)練通過提高DAS患者的舌壓、肌力改善其吞咽功能，提高進食能力，并顯著改善患者的吞咽生存質(zhì)量，但在減少吞咽相關(guān)并發(fā)癥方面的效果有限。