改良早期預警評分系統(tǒng)在降低多發(fā)傷患者護理風險中的應用效果

黃健，謝偉嬋，華錦嫦，匡曉麗，胡曉娟

（韶關市粵北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 韶關 512000）

目前，多發(fā)傷的救治仍然是當今醫(yī)學界的一個難題。急診醫(yī)學近年來發(fā)展迅速，伴隨外科手術操作技術的日漸成熟，骨折后的早期固定技術明顯降低了患者術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，并改良患者預后，提升了患者的生存率［1］。然而，對于多發(fā)骨折合并其他外傷等嚴重創(chuàng)傷的患者，僅依靠早期完全治療的理念并不能顯著改善患者的預后［2］。筆者在臨床實際救治工作中觀察到，部分患者在進入手術室準備接受手術治療之前已經(jīng)發(fā)生了一系列嚴重的病理生理學改變，如酸中毒、體溫過低、凝血功能紊亂等，此類患者病情進展迅速，如果護理人員觀察處理不及時，患者情況是難以逆轉的。而目前低年資護理人員占比較多，此類人員工作經(jīng)驗不足，缺乏主動分析、動態(tài)評估和系統(tǒng)解決問題的能力，其病情觀察能力有待提高［3-4］。學者們提出了創(chuàng)傷救治“白金十分鐘”“黃金一小時”的概念，如何及時、準確在短時間內快速識別危重患者，指導疾病救治，提升患者的生存率，改善預后，是研究者關注的重要課題。本研究主要探討了改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）系統(tǒng)在多發(fā)傷患者護理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018年12月至2020年6月本院收治的30例多發(fā)骨折合并復合傷患者納入本次研究。其中男18例，女12例；年齡26～70歲，平均年齡（36.85±9.78）歲。受傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷10例，其他2例。合并開放傷20例，合并四肢主要血管傷6例，合并胸腹部臟器傷6例，合并腦外傷7例。創(chuàng)傷部位：單側下肢8例，四肢長管狀骨骨折22例，骨盆骨折4例，脊柱骨折/脫位1例。損傷嚴重程度評分（Injury severity score，ISS）為16～50分，平均（34.85±6.58）分。30例患者按照隨機原則分為研究組和對照組，各15例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.1.1 納入標準①經(jīng)影像學及其他檢查手段確認符合多發(fā)傷；②符合知情同意原則，患者或家屬了解本研究目的及方法，并書面簽署《知情同意書》。

1.1.2 排除標準①合并肝腎功能不全；②合并精神障礙性疾?。虎壑型就顺霰狙芯?；④有心搏驟停風險的患者。

1.2 方法所有患者均實行早期完全治療（Early treatment completely，ETC），接受液體及藥物復蘇后，進行早期確定性手術。對照組進行常規(guī)護理：⑴保持病房內適宜的溫度和濕度，保持病房清潔，采用動態(tài)紫外線進行空氣消毒（2次·d-1），防止交叉感染。⑵觀察患者生命體征及病情變化，包括血壓、血氧飽和度、體溫、心率等。⑶密切觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、氣胸、皮下氣腫等癥狀，及時處理。⑷觀察患者皮膚、黏膜及四肢末梢循環(huán)及傷口的變化。⑸記錄患者的24 h出入液體量，尤其尿量變化。

研究組除以上操作之外，在患者入院當日、病情有變化時采用MEWS預警評分方法評估患者病情，同時MEWS評分方法在傳統(tǒng)預警評分系統(tǒng)的基礎上增加了毛細血管充盈時間、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分等指標，在病情危重評價方面更加全面，見表2。如何護理分流病情變化嚴重的患者，孟新科［5］研究顯示，MEWS評分≥5分是急診患者需要緊急處理或收入ICU監(jiān)護治療的最佳截斷點。我們根據(jù)此原理制定相應護理技術操作，見表3。

表2 改良創(chuàng)傷骨科多發(fā)傷MEWS評分表

表3 根據(jù)病情嚴重程度執(zhí)行相關護理操作

1.3 觀察指標比較兩組病重時數(shù)、心電監(jiān)護吸氧時數(shù)、搶救成功率、住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率、轉ICU例數(shù)及護理管理指標。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，有序分類變量采用兩個獨立樣本非參數(shù)檢驗，四格表資料比較采用Fisher's確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病重時數(shù)、心電監(jiān)護吸氧時數(shù)、搶救成功率比較研究組病重時數(shù)、心電監(jiān)護吸氧時數(shù)均顯著短于對照組（P＜0.05）。兩組搶救成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組病重時數(shù)、心電監(jiān)護吸氧時數(shù)、搶救成功率比較/±s

表4 兩組病重時數(shù)、心電監(jiān)護吸氧時數(shù)、搶救成功率比較/±s

分組研究組對照組t P n 15 15病重時數(shù)/d 6.65±1.65 8.35±1.21 3.218 0.003心電監(jiān)護吸氧時數(shù)/d 6.25±1.62 7.34±1.23 2.076 0.047搶救成功n 15 15 0.001 0.999%100 100

2.2 兩組疾病相關指標比較研究組住院天數(shù)顯著短于對照組（P＜0.05），研究組住院費用顯著少于對照組（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率、轉ICU例數(shù)均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組疾病相關指標比較/±s

表5 兩組疾病相關指標比較/±s

注：a采用Fisher's確切概率法。

分組研究組對照組t P n 15 15住院天數(shù)/天14.44±2.44 18.25±2.06 4.621＜0.001住院費用/萬元3.22±0.56 3.78±0.37 3.231 0.003并發(fā)癥發(fā)生率n 1 4-0.330a%6.67 26.67轉ICU例數(shù)n 1 5-0.169a%6.67 33.33

2.3 兩組護理管理指標比較采用創(chuàng)傷骨科自制的管理質量評價量表評價兩組患者的護理管理質量，該量表包括基礎護理、應急處理能力、護患溝通3個維度，各維度滿分均為100分，得分越高說明護理管理質量越高。研究組基礎護理、應急能力及護患溝通均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理管理指標比較/±s，分

表6 兩組護理管理指標比較/±s，分

分組研究組對照組統(tǒng)計量P n 15 15基礎護理94.51±3.55 81.51±3.69-5.68＜0.05應急處理能力92.54±3.1 82.5±3.6-4.90＜0.05護患溝通94.2±3.15 82.5±4.3-7.50＜0.05

3 討論

3.1 MEWS評分是醫(yī)護有效溝通病情進行信息交流并快速做出應急處理的重要指標，有效降低護理風險，提高護理質量在多發(fā)骨折合并傷患者的管理過程中，不僅要關注患者入院后的治療救治，院前急救、病情評估的順利開展與否也與患者的治療結局及預后密切相關［6］。因此，對病情客觀、及時的評估結果是指導有效管理的重要參考指標。MEWS是用于危重癥嚴重程度評價的評分系統(tǒng)，在提升醫(yī)務人員對急診患者病情評估準確性方面應用廣泛，能夠對早期可能發(fā)生的風險事件發(fā)揮早期預警作用，有效降低患者的死亡率［7-8］。在傳統(tǒng)的MEWS評分系統(tǒng)中，重點對患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志等體征進行了判斷和評分，以上指標具有獲取快捷的特點，且可以在患者的救治過程中動態(tài)監(jiān)測。無論是臨床醫(yī)師還是護理人員，都可以盡快使用傳統(tǒng)MEWS評分系統(tǒng)對患者的基本狀況進行評估，并判斷患者的預后或轉歸［9-11］。然而，骨科多發(fā)傷患者的病情較復雜，常合并多個組織、器官的損傷。因此，單純使用傳統(tǒng)MEWS評分系統(tǒng)進行患者綜合狀況的評估還存在一定弊端。筆者結合既往工作經(jīng)驗，在傳統(tǒng)MEWS評分系統(tǒng)的基礎上進行了改良。改良后的MEWS評分系統(tǒng)不僅包括體溫、呼吸、脈搏、收縮壓、清醒程度等常規(guī)生命體征評價指標，還包括毛細血管充盈時間、血氧飽和度、GCS評分等指標。更加關注患者的循環(huán)系統(tǒng)、氧化應激、意識狀態(tài)。改良MEWS評分預警系統(tǒng)的應用，其最大特點在于對人體常用的生理指標進行相應賦值，并增加適合創(chuàng)傷患者指標，規(guī)范醫(yī)護患溝通標準，一旦分值達到一定標準即“觸發(fā)”水平，在最短時間內啟動相應的程序化監(jiān)護方案，保證對患者的干預及時到位，阻止病情進一步惡化，其“觸發(fā)”水平趨向于MEWS評分＞4分。在對臨床收治的多發(fā)傷患者的護理工作中，可根據(jù)患者的情況，按需處理，關注病情變化，并應用改良的MEWS評分系統(tǒng)隨時（入院、術后、病情存在變化的時候）對病情的嚴重程度進行評估及采取對應的醫(yī)療護理干預。表6顯示，護士的應急能力及護患溝通能力都大幅提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 MEWS評價系統(tǒng)護理可有效提高創(chuàng)傷骨科護士對患者病情的掌握水平，提高患者預后基于改良后的MEWS評分系統(tǒng)，將多發(fā)傷患者進行危險分層，劃分為低危、中危、高?；颊撸謩e給予不同的相關護理措施。低?；颊咧攸c關注患者的主訴情況。中?；颊?，關注病情、建立靜脈通道、吸氧、安全宣教，直至患者MEWS評分＜4分時，轉為低危管理方案。高危患者需要準備搶救用品，并判斷相關癥狀發(fā)生的原因，必要時轉入重癥監(jiān)護室進行管理。本研究顯示，與采用傳統(tǒng)MEWS評分方法的對照組相比，研究組病重時數(shù)、心電監(jiān)護吸氧時數(shù)明顯縮短?？梢?，在多發(fā)骨折合并復合傷患者的救治過程中，改良后的MEWS評分系統(tǒng)發(fā)揮了積極的作用。由于本研究入組樣本例數(shù)較少，并發(fā)癥發(fā)生率、入ICU例數(shù)的比較使用Fisher's確切概率法，結果提示，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率、入ICU比率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析為入組樣本例數(shù)較少的原因，在今后的進一步研究中，將盡量采用多中心、大樣本量的方式進行改良MEWS評分系統(tǒng)在多發(fā)傷患者中應用價值的探討。XIE X等［12］研究發(fā)現(xiàn)，MEWS評分對住院患者的入住ICU率和住院死亡率陽性預測值較高，與本研究結果相似。因此，MEWS評分對潛在危重癥患者的結局能夠產(chǎn)生很好的預測作用。同時，在提取數(shù)據(jù)方面還是以半人工為主，隨著信息化的迅猛發(fā)展，我們可將MEWS評分標準與信息化技術相結合，建立“潛在危重病”信息化識別模式，MEWS評分達到4分以上，電腦界面就會跳出報警標識，這樣就可大大縮短預警時間，更利于及早發(fā)現(xiàn)和處置危重病例，改善患者預后。但醫(yī)護人員也不能完全依賴MEWS評分，還應充分運用自身專業(yè)知識與經(jīng)驗，動態(tài)評估患者病情，不斷更新和實施決策。

綜上所述，改良后的MEWS評分系統(tǒng)不僅關注多發(fā)傷患者基礎生命體征指標的監(jiān)測，同時也注重對患者循環(huán)、應激狀態(tài)、意識狀態(tài)的評價，對骨折合并多處損傷患者病情的評估更為客觀，評分操作簡單，參數(shù)較易獲取，在院前急救、院內急診、重癥監(jiān)護等領域均有廣泛應用，也更加有助于指導科學護理管理方法的選擇與實施，有效地改善了患者的預后，提高護理質量，實現(xiàn)了對創(chuàng)傷骨科患者全程所有護理危險元素的精準評估及成功預控，是一種行之有效的臨床危重癥早期預警工具。