層面解剖和“六步法”程序化手術(shù)步驟在經(jīng)腹膜外途徑行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)中的應(yīng)用效果▲

朱 華 潘永昇 施春梅 陳新鳳 張 偉 顧棟華 陳建剛 陸 明 潘曉東 王振譽(yù) 張 驥 鄭 兵

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇省南通市 226001)

前列腺癌是常見(jiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤之一，在歐美國(guó)家男性腫瘤中其發(fā)病率排名第一、死亡率排名第二[1]。近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年男性的身心健康[2]，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)前列腺癌患者的預(yù)后尤為重要。前列腺癌的治療方法很多，前列腺根治性切除術(shù)是目前局限性前列腺癌的首選方案，有利于提高患者的總體生存期和腫瘤特異性生存率[3]。Schuessler等[4]于1997年第一次采用腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)治療前列腺癌患者，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)已經(jīng)成為治療前列腺癌的主要方法之一。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的前列腺解剖學(xué)知識(shí)并不能滿足腹腔鏡手術(shù)的需求。我國(guó)邱劍光教授認(rèn)為，前列腺與相鄰結(jié)構(gòu)之間存在潛在的筋膜層面，腹腔鏡下可沿此筋膜層面進(jìn)行解剖，開(kāi)展層面外科手術(shù)，從而使得手術(shù)解剖更清晰、時(shí)間更短、出血更少、副損傷概率更低[5]。層面解剖技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)及盆腔腫瘤切除術(shù)等手術(shù)，并取得良好的治療效果[5-8]。本研究回顧性分析98例行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)治療的局限性前列腺癌患者的臨床資料，探討層面解剖和“六步法”程序化手術(shù)步驟在此類(lèi)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月在我院行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)治療的局限性前列腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)確診為前列腺癌，前列腺癌臨床分期為cT1～cT2；(2)術(shù)前盆腔CT和MRI檢查未見(jiàn)前列腺周?chē)[瘤侵犯及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移；(3)預(yù)期壽命>10年；(4)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢術(shù)檢查至少7 d后才進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；(5)身體狀況良好，無(wú)交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能障礙患者；(2)嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙患者；(3)不配合治療、無(wú)法長(zhǎng)期隨訪患者；(4)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后診斷前列腺癌患者；(5)存在腹腔、腹股溝手術(shù)史的患者；(6)精神疾病患者。共納入98例患者，年齡62～78(71.2±3.7)歲，術(shù)前血清前列腺特異性抗原為7～32(15.1±0.9)ng/mL，術(shù)前前列腺體積32～85(55.7±1.3)mL。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者入院后行血常規(guī)、血生化指標(biāo)、感染性標(biāo)志物篩查、凝血功能、心電圖等檢查，視患者情況行心臟超聲、肺功能等檢查。術(shù)前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并給予靜脈輸注抗菌藥物預(yù)防感染。(2)手術(shù)步驟。① 建立腹膜外間隙：手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，使患者仰臥于手術(shù)床，肩部放置肩托固定肩部，防止患者在床頭滑落，臀下放置薄墊，雙下肢稍分開(kāi)。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪單后留置導(dǎo)尿管，將患者體位調(diào)整為頭低足高、傾斜約15°的體位。于臍下1 cm做長(zhǎng)約3 cm的下腹部正中切口，切開(kāi)腹直肌前鞘，分開(kāi)白線，用手指自白線向下在腹直肌后方擴(kuò)張腹膜外腔隙，置入可視腹腔擴(kuò)張器，氣囊內(nèi)注入空氣約600 mL，建立腹膜外腔。采用五孔法入路，在手指引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外緣略偏下方放置第2個(gè)及第3個(gè)12 mm的trocar(強(qiáng)生公司,B12LT型)；經(jīng)臍下切口置入10 mm的trocar(為Stryker公司的金屬trocar)，絲線縫合前鞘切口以防漏氣，縫合腹壁切口，經(jīng)此trocar置入腹腔鏡，充氣維持氣腹壓力為12 mmHg；分別在左右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm處放置第4個(gè)和第5個(gè)5 mm的trocar(強(qiáng)生公司，B5LT型)。② 解剖盆底層面：清除前列腺前表面、膀胱頸前、盆內(nèi)筋膜表面的脂肪組織，辨認(rèn)盆內(nèi)筋膜(見(jiàn)圖1A)，于靠近骨盆側(cè)壁處打開(kāi)左、右側(cè)盆筋膜至恥骨后方，于背深靜脈復(fù)合體(deep dorsal vein complex，DVC)深處的凹陷處縫扎DVC，將持針器和縫針的角度調(diào)整為120°，有利于進(jìn)針、出針。③ 解剖膀胱頸層面：在膀胱前表面橫行脂肪終止的間隙與縱行的前列腺兩側(cè)葉交匯成“十”字，于交叉處橫行切開(kāi)前列腺周?chē)钅?，沿膀胱頸和前列腺之間的無(wú)血管層面(見(jiàn)圖1B)，鈍銳性結(jié)合離斷膀胱頸和前列腺，完全游離膀胱頸兩側(cè)組織后，可以觀察到尿道頸部；切開(kāi)尿道前壁，將導(dǎo)尿管退出膀胱后，緊貼前列腺切斷膀胱頸后唇至完全離斷膀胱頸處尿道，盡量保留完整的膀胱頸；如果膀胱頸切口過(guò)大，可于5點(diǎn)、7點(diǎn)處分別縫合縮窄膀胱頸口，以利于尿道吻合。④ 解剖精囊層面：將膀胱頸后壁向頭側(cè)牽拉，于膀胱頸后方5～7點(diǎn)之間的位置垂直切開(kāi)膀胱前列腺肌，進(jìn)入精囊層面(見(jiàn)圖1C)，找到輸精管，沿輸精管走行方向鈍性游離出精囊，注意辨認(rèn)精囊血管，于遠(yuǎn)端切斷輸精管，提起兩側(cè)精囊和輸精管，即可觀察到腹膜會(huì)陰筋膜。⑤ 解剖直腸前層面：向上方牽拉輸精管和精囊，顯露狄氏筋膜(見(jiàn)圖1D)，銳性切開(kāi)狄氏筋膜，即可顯露前列腺直腸前間隙；鈍性游離至前列腺尖部，暴露前列腺側(cè)韌帶，緊貼前列腺鉗夾切斷前列腺側(cè)韌帶，直至前列腺尖部。⑥ 解剖前列腺尖部層面：遠(yuǎn)離DVC縫線，用超聲刀切斷背深靜脈叢，逐步向下鈍性游離，顯露前列腺尖部層面(見(jiàn)圖1E)；確認(rèn)尿道位置后，貼近前列腺用剪刀銳性切開(kāi)尿道前壁，顯露尿道側(cè)壁，可180°翻轉(zhuǎn)前列腺后游離尿道后壁，剪斷尿道，注意避免損傷后方的直腸。⑦ 吻合：采用“單線8針吻合法”吻合膀胱頸和尿道，于膀胱頸后壁5點(diǎn)、6點(diǎn)、7點(diǎn)、9點(diǎn)、11點(diǎn)、1點(diǎn)、3點(diǎn)、5點(diǎn)處順序吻合膀胱頸后尿道。完成膀胱頸與尿道的5點(diǎn)、6點(diǎn)、7點(diǎn)、9點(diǎn)處前4針吻合后，收緊后壁吻合線，將導(dǎo)尿管置入膀胱，繼續(xù)完成余下4針吻合，并收緊縫線，尿管氣囊注水15 mL。再行膀胱前壁懸吊，即繼續(xù)使用原來(lái)的縫線在近膀胱頸方向縫合1針，然后在原背側(cè)復(fù)合體處進(jìn)針，再次縫合膀胱頸前壁，用生物夾固定尾線，完成膀胱前壁懸吊。⑧ 放置引流：檢查術(shù)處無(wú)明顯出血后留置盆腔引流管，經(jīng)切口取出標(biāo)本，逐個(gè)縫合切口。(3)術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)給予抗感染(3～5 d)及對(duì)癥治療，注意保持導(dǎo)尿管及盆腔引流管的通暢；術(shù)后無(wú)明顯引流液后(引流量<30 mL/24 h)拔除盆腔引流管，術(shù)后14 d拔除導(dǎo)尿管。

圖1 腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)部分步驟示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后所有患者隨訪12個(gè)月。統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱尿道吻合口瘺發(fā)生情況，并評(píng)估拔除導(dǎo)尿管后第1天、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月患者的尿控功能。手術(shù)時(shí)間為切開(kāi)皮膚至完成皮膚縫合；術(shù)中出血量以吸引器、吸引罐中的血量為準(zhǔn)；膀胱尿道吻合口瘺指術(shù)后盆腔引流管引流量持續(xù)>200 mL/24 h，且引流液肌酐測(cè)定>500 μmol/L；尿控功能以患者術(shù)后使用尿墊的數(shù)量進(jìn)行評(píng)估，患者每日使用尿墊≤1個(gè)，視為尿控功能恢復(fù)。

2 結(jié) 果

98例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間為70～130(95.2±10.4)min，術(shù)中出血量為30～600(174.6±9.8)mL，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，均無(wú)直腸損傷。術(shù)后病理檢查提示尿道切緣陽(yáng)性2例。2例患者術(shù)后發(fā)生膀胱尿道吻合口瘺，經(jīng)留置導(dǎo)尿管4周后恢復(fù)，其余患者術(shù)后14 d均順利拔除尿管。拔除導(dǎo)尿管第1天，89例患者恢復(fù)尿控功能，其余9例出現(xiàn)尿失禁，其中7例在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)尿控功能，另2例在術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)尿控功能，術(shù)后12個(gè)月所有患者的尿控功能均恢復(fù)良好。

3 討 論

前列腺癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率顯著上升，2015年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示，中國(guó)城市男性前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在男性惡性腫瘤中分別居第6位和第9位[9-10]。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果研究顯示，預(yù)計(jì)到2030 年，我國(guó)60歲及以上的老年人比例將會(huì)超過(guò)25%[11]。而年齡是影響前列腺癌發(fā)病的主要因素之一，前列腺癌的發(fā)病率和死亡率都會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而上升[12]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于前列腺癌患者尤為重要，如果前列腺癌患者在早期得到診斷和有效治療，則有可能治愈，其生活質(zhì)量可明顯提高。

雖然目前前列腺癌有外科手術(shù)治療、放射性治療、藥物性化療及內(nèi)分泌治療等多種治療方案，但外科手術(shù)仍是治療前列腺癌的主要方式，其包括前列腺根治性切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[13]。對(duì)于局限性前列腺癌，前列腺根治性切除術(shù)可以達(dá)到治愈目的，是最有效的治療方法之一[14]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)已成為治療前列腺癌的主要術(shù)式，可分為經(jīng)腹膜內(nèi)途徑或經(jīng)腹膜外途徑前列腺根治性切除術(shù)，不同手術(shù)方式的效果及并發(fā)癥發(fā)生率存在差異。經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)更符合人體解剖入路，且因未進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器干擾少，更有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少腸粘連和腹腔內(nèi)臟器損傷的發(fā)生，而且可使得液體滲出局限，術(shù)后更容易觀察患者出血情況，更符合快速康復(fù)的理念，目前臨床應(yīng)用較為廣泛[15]。但是經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的操作空間較為狹小，而前列腺血運(yùn)豐富，與膀胱頸、直腸等周?chē)徑M織界限欠清晰，故手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。因此，目前研究的熱點(diǎn)是如何在術(shù)中精準(zhǔn)辨別前列腺與周?chē)M織的筋膜層面，程序化手術(shù)過(guò)程，從而既能有效地切除腫瘤，又能有效保留患者的尿控功能和性功能，進(jìn)一步降低手術(shù)副損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)安全性。

本研究應(yīng)用層面解剖技術(shù)，并借鑒了北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科張騫教授腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的“六步法”程序化手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展經(jīng)腹膜外途徑進(jìn)行腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)[16]。本研究中的98例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間為70～130(95.2±10.4)min，術(shù)中出血量為30～600(174.6±9.8)mL，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，均無(wú)直腸損傷；2例患者術(shù)后發(fā)生膀胱尿道吻合口瘺，經(jīng)留置導(dǎo)尿管4周后恢復(fù)，其余患者術(shù)后14 d均順利拔除尿管。這表明依據(jù)前列腺和盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，按照盆底、膀胱頸、精囊、直腸前及前列腺尖部5個(gè)解剖層面，程序化地進(jìn)行打開(kāi)盆底縫合靜脈、留膀胱頸、找精囊、斷韌帶、留尿道、做吻合的“六步法”程序化手術(shù)操作，有利于建立標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺根治性切除方案，術(shù)中可清晰顯露前列腺及其周?chē)馄蕦用?，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

我們通過(guò)實(shí)踐總結(jié)了腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中5個(gè)層面的操作心得及注意事項(xiàng)：(1)盆底層面。打開(kāi)盆底肌時(shí)盡量遠(yuǎn)離前列腺，在盆底筋膜折返處由遠(yuǎn)端向近端打開(kāi)盆底筋膜，在盆底筋膜的肌肉與筋膜移行處(由紅變白處)打開(kāi)最佳，辨識(shí)肛提肌和前列腺之間的疏松筋膜，避免誤傷背深靜脈叢，否則容易出血。充分顯露DVC，打開(kāi)恥骨前列腺韌帶。(2)膀胱頸層面。尋找膀胱頸層面時(shí)，通過(guò)牽拉尿管判斷前列腺與膀胱頸的交界，辨識(shí)前列腺及膀胱頸交界處的解剖，在膀胱前表面橫行脂肪終止的間隙與縱行的前列腺兩側(cè)葉交匯成“十”字，于交叉處橫行切開(kāi)前列腺周?chē)钅?，沿膀胱頸和前列腺之間的無(wú)血管層面，緊貼前列腺，從前方向雙側(cè)方弧形剝離，最大限度保留膀胱頸，做到“櫻桃小口”。如果膀胱頸開(kāi)口較大，可于5點(diǎn)、7點(diǎn)處將膀胱頸縮窄至合適大小。(3)精囊層面。從膀胱頸5～7點(diǎn)間的位置垂直切開(kāi)膀胱前列腺肌，即可到達(dá)精囊層面，找到輸精管和精囊，注意保持垂直向下的角度，傾斜后容易切入前列腺腺體內(nèi)。(4)直腸前層面。提起雙側(cè)精囊和輸精管，即可顯露狄氏筋膜，打開(kāi)狄氏筋膜后，即到達(dá)直腸前層面，應(yīng)緊貼前列腺進(jìn)行游離，以免損傷直腸，尤其是前列腺尖部的“危險(xiǎn)三角”。(5)前列腺尖部層面。在前列腺尖部層面，用超聲刀打開(kāi)DVC時(shí)應(yīng)注意距離得當(dāng)，盡量避免打斷縫線，也切忌因擔(dān)憂打斷縫線而距離縫線過(guò)遠(yuǎn)，切入前列腺內(nèi)，導(dǎo)致尿道切緣陽(yáng)性。本研究中的2例術(shù)后尿道切緣陽(yáng)性均為前列腺尖部腫瘤患者，且在該技術(shù)開(kāi)展初期階段進(jìn)行手術(shù)，均為打開(kāi)DVC時(shí)距離縫線過(guò)遠(yuǎn)而導(dǎo)致。將尿道鈍性游離后，用剪刀剪斷，盡量保留前列腺遠(yuǎn)端尿道。(6)吻合。吻合膀胱頸和尿道時(shí)，我們應(yīng)用3-0倒刺縫線進(jìn)行八針?lè)ㄎ呛?，常?guī)縫合4針后拉緊縫線，并將氣腹壓力降低至8 mmHg，置入尿管，再吻合剩余的4針，吻合好后可將膀胱頸向恥骨前列腺韌帶牽拉，做膀胱頸前重建，以減少漏尿、尿失禁的發(fā)生。因每一針的進(jìn)針點(diǎn)及夾針的角度都是相對(duì)固定的，筆者建議初學(xué)者于體外勤加練習(xí)，以便實(shí)際手術(shù)時(shí)能順利完成吻合。(7)其他。對(duì)于高危前列腺癌患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行閉孔、髂血管周?chē)馨徒Y(jié)清掃。

尿失禁是前列腺根治性切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～20%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17-18]。有研究表明，術(shù)中盡量降低尿道括約肌損傷、保留較長(zhǎng)尿道、避免損傷括約肌周?chē)g帶組織、精確吻合膀胱頸和尿道，并盡量保留膀胱頸部結(jié)構(gòu)，從而有利于前列腺癌患者術(shù)后尿控功能的恢復(fù)[19]。本研究中，9例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，術(shù)后6個(gè)月患者的尿控功能均基本恢復(fù)。我們的體會(huì)是：術(shù)中應(yīng)保留足夠長(zhǎng)的遠(yuǎn)端尿道，行膀胱前壁懸吊能恢復(fù)膀胱頸的解剖結(jié)構(gòu)，有利于減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

綜上所述，采用層面解剖和“六步法”程序化手術(shù)步驟進(jìn)行經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺根治性切除術(shù)安全可靠，術(shù)中解剖層面清晰，可減少術(shù)中、術(shù)后出血，縮短手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后控尿功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。