品管圈活動(dòng)模式對(duì)腦梗死患者首次服用抗血小板聚集藥物的影響

王 云，林青辰，吳玉琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 江蘇泰州225300)

腦梗死指多種原因?qū)е履X血管受損，局灶性腦組織損害，引起臨床癥狀超過(guò)24 h或致死。據(jù)調(diào)查可知，腦梗死為中國(guó)居民第一位死亡原因，男女性梗死發(fā)病率分別為212/10萬(wàn)和170/10萬(wàn)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且平均發(fā)病年齡逐年降低，年復(fù)發(fā)率可達(dá)17.7%[1]。目前，臨床學(xué)者通過(guò)抑制血小板的環(huán)氧化酶活性和聚集性，以達(dá)到治療的目的。但由于治療具有嚴(yán)格時(shí)間限制，如何最大限度縮短治療時(shí)間仍為臨床迫在眉睫的解決問(wèn)題。常規(guī)護(hù)理僅針對(duì)臨床癥狀進(jìn)行干預(yù)，未能注重腦梗死患者的安全管理[2]。因此，強(qiáng)化管理干預(yù)可實(shí)現(xiàn)快速促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)。品管圈(QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)至工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組建呈數(shù)人一圈的團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序解決工作現(xiàn)場(chǎng)，以提高工作效率。而臨床學(xué)者將其應(yīng)用于腦卒中護(hù)理中，通過(guò)多科室密切配合，護(hù)理人員各司其職、相互配合，確保患者在治療和康復(fù)中獲得身心安全，以達(dá)到提升治療效率和減少預(yù)后并發(fā)癥的目的。根據(jù)黃惜華等[3]研究可知，通過(guò)對(duì)小兒肺炎患兒實(shí)施QCC活動(dòng)干預(yù)可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。2021年5月1日～2022年6月30日，我們將QCC活動(dòng)模式應(yīng)用于55例腦梗死患者中，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期收治的110例腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《大面積腦梗死治療指南(2015)》[4]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者意識(shí)清晰，具有清晰的表達(dá)與溝通能力；③患者經(jīng)檢測(cè)肌力等級(jí)≤3級(jí)，存在不同程度功能障礙；④患者發(fā)病后首次于本院接受治療，且家屬知情并簽署同意書(shū)；⑤患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦部出血疾病者，如動(dòng)脈腫瘤；②于入院前半個(gè)月接受可能影響本研究結(jié)果的治療方案者；③存在心、肺等嚴(yán)重器官疾病者，如心肌梗死等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和觀察組各55例。對(duì)照組男30例、女25例，年齡36～70(54.32±6.67)歲；病程0.68～4.98(2.98±0.48)個(gè)月；受教育程度：小學(xué)15例，初中20例，高中15例，專(zhuān)科及以上5例。觀察組男29例、女26例，年齡35～71(55.11±6.77)歲；病程0.98～5.08(3.08±0.41)個(gè)月；受教育程度：小學(xué)17例，初中18例，高中14例，專(zhuān)科及以上6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)給予心、腦電圖監(jiān)測(cè)；患者發(fā)病后需禁食，以靜脈輸液維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，24 h后根據(jù)其病程進(jìn)展而定；患者使用降低顱內(nèi)壓藥物時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)控制輸液速度，并及時(shí)觀察患者輸液部位是否出現(xiàn)發(fā)熱、腫脹等現(xiàn)象；保持呼吸道通暢及有效呼吸，定時(shí)清除患者口腔中的分泌物和黏液、嘔吐物等，以免發(fā)生誤吸，必要時(shí)使用口咽或鼻咽氣道。指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，飲食可從流質(zhì)食物開(kāi)始逐漸過(guò)渡，以清淡、高纖維食物為主，每日少量多餐，忌煙酒、辛辣食物。密切觀察患者進(jìn)食情況，避免嗆咳；保證治療環(huán)境的干凈衛(wèi)生，每日采用移動(dòng)式空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。同時(shí)限制探視者的人數(shù)及次數(shù)；護(hù)理人員應(yīng)具備良好的溝通能力和護(hù)理意識(shí)，由心理咨詢(xún)師協(xié)助護(hù)理人員定期與患者進(jìn)行交流溝通，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，頻率為每2 d 1次。通過(guò)患者的言談舉止揣摩其內(nèi)心情緒變化及治療需求。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重、關(guān)心患者，耐心且細(xì)心地聽(tīng)取患者的需求，為其宣講治療方法及住院時(shí)間。對(duì)于情緒激動(dòng)的患者，及時(shí)給予心理安慰，消除其緊張情緒，必要時(shí)可給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥物，如阿普唑侖片等；待患者病情平穩(wěn)后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病程進(jìn)展制訂相應(yīng)的肢體被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)，如散步、打太極等，頻率為1次/d，每次30 min。

1.2.2 觀察組 實(shí)施QCC活動(dòng)模式，具體內(nèi)容如下。①成立小組：由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)科3個(gè)科室，共9名醫(yī)護(hù)人員(每科室各3人)組成。保證組內(nèi)成員均具備較為全面的臨床理論知識(shí)及良好的語(yǔ)言交流能力。由本院護(hù)理部專(zhuān)家對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，使其能夠熟練掌握腦梗死等相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施，定期進(jìn)行審核，考核合格者方可繼續(xù)參與后續(xù)干預(yù)措施。②明確主題：2019年1月組內(nèi)成員進(jìn)行投票選定活動(dòng)主題，即為“組建腦梗死抗血小板聚集治療模式”，并針對(duì)腦梗死患者服用抗血小板聚集藥物的護(hù)理措施進(jìn)行分析，明確過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，如不良反應(yīng)、照護(hù)措施不足及健康教育效果不佳。③制訂護(hù)理方案：組內(nèi)成員根據(jù)首次服用抗血小板聚集藥物所出現(xiàn)的不良反應(yīng)擬定解決措施，并結(jié)合項(xiàng)目可行性，最終確定針對(duì)性干預(yù)方案。④實(shí)施干預(yù)方案：以患者首次服用抗血小板聚集藥物過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題為基礎(chǔ)展開(kāi)干預(yù)工作。a.組內(nèi)成員全面測(cè)評(píng)患者皮下出血的癥狀及臨床體征反應(yīng)，了解出血點(diǎn)及出血面積，并詳細(xì)觀察其皮膚顏色及腫脹情況；護(hù)理人員將患者肢體以70°的角度抬高，促進(jìn)血液回流。同時(shí)使用50%硫酸鎂以每天2次的頻率進(jìn)行濕敷30 min，濕敷后，組內(nèi)成員每隔90 min觀察患者橈動(dòng)脈及末端皮膚溫度。b.組內(nèi)成員通過(guò)書(shū)籍的方式為患者及家屬詳細(xì)講解腦梗死等相關(guān)知識(shí)，包括致病因素、臨床癥狀、診斷方法、治療方案及預(yù)后護(hù)理措施等。告知患者按時(shí)服藥、積極配合康復(fù)治療及預(yù)后干預(yù)等對(duì)治療腦梗死的重要性。c.心理護(hù)理。護(hù)理人員通過(guò)與患者的交流了解其治療需求和心理變化，結(jié)合其心理矛盾實(shí)施簡(jiǎn)單的開(kāi)導(dǎo)。常與患者進(jìn)行溝通，增進(jìn)與患者的關(guān)系，并運(yùn)用所學(xué)知識(shí)適當(dāng)?shù)亟忉尣∏檫M(jìn)展，通過(guò)談話(huà)去體會(huì)隱藏在患者語(yǔ)言中的情緒變化，及時(shí)采取有效的心理護(hù)理。d.康復(fù)鍛煉。當(dāng)患者可下床后，護(hù)理人員對(duì)其病程進(jìn)展進(jìn)行分析并制訂針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，如站立(指導(dǎo)患者下肢分開(kāi)與肩膀同寬，雙足平行向前，雙腿用力，中心保持平衡。頻率為5次/組，3組/d)。

1.3 觀察指標(biāo) ①血小板抑制情況：護(hù)理人員于治療當(dāng)日給予患者服用阿司匹林，在治療后第3 天抽取其靜脈血，將其放置于含肝素溶液和枸櫞酸鈉溶液試管中，于150 min內(nèi)實(shí)施TEG檢測(cè)，分別經(jīng)過(guò)花生四烯酸(AA)試劑、二磷酸腺苷(ADP)試劑、激活劑F及高嶺土試劑處理。TEG軟件將自動(dòng)計(jì)算出AA抑制率及血小板ADP抑制率。②治療指標(biāo)：包括意識(shí)障礙改善時(shí)間、顱內(nèi)神經(jīng)改善時(shí)間及住院時(shí)間。③生活自理能力：護(hù)理人員于入院時(shí)、出院前1 d使用日常生活活動(dòng)量表(ADL)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表通過(guò)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯8個(gè)方面評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～50分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活自理能力恢復(fù)越好。量表的Cronbach′s α為0.874，信度為0.775，信效度較好[5]。④運(yùn)動(dòng)能力：于入院時(shí)、出院前1 d使用運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(MAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表主要分為仰臥到側(cè)臥、仰臥到坐位、坐位平衡、坐站、行走能力、上肢功能、手部功能及全身肌張力8個(gè)維度，每項(xiàng)得分為0～10分，總分為80分，分?jǐn)?shù)越高表明運(yùn)動(dòng)功能越好。>50分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙、34～49分為中度運(yùn)動(dòng)障礙、0～33分為重度運(yùn)動(dòng)障礙。量表的Cronbach′s α為0.872，總量表的分半信度為0.728，信效度較好[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板抑制情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組血小板抑制情況比較

2.2 兩組治療指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療指標(biāo)比較

2.3 兩組入院時(shí)和出院前1 d ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組入院時(shí)和出院前1 d ADL評(píng)分比較(分，

2.4 兩組入院時(shí)和出院前1 d MAS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組入院時(shí)和出院前1 d MAS評(píng)分比較(分，

3 討論

腦梗死往往起病急驟，發(fā)病前可表現(xiàn)為短暫的肢體無(wú)力?，F(xiàn)階段，我國(guó)臨床針對(duì)腦梗死主要以改善腦血管循環(huán)為主，通過(guò)抑制血小板環(huán)氧酶的活性，致使AA的血栓素減少，從而達(dá)到治療的目的。但由于個(gè)體間存在差異，患者未能謹(jǐn)遵醫(yī)囑、及時(shí)服用抗血小板聚集藥物，加之護(hù)理措施仍存在些許不足，從而導(dǎo)致其體征變化幅度較大，不利于治療的推進(jìn)，間接性增加其生命危險(xiǎn)。因此，需采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施，以最大程度促進(jìn)患者康復(fù)。QCC活動(dòng)模式干預(yù)以患者為中心，以團(tuán)隊(duì)協(xié)助的形式，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程開(kāi)展科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)方案，從而達(dá)到改善患者活動(dòng)能力、提升治療效率的目的。

日常生活能力是指患者在生活中照料自己的行為能力，包括生活中處理日常生活瑣事、人際關(guān)系中處理人事關(guān)系及心態(tài)上能獨(dú)自承受各種壓力。由于疾病的危害，加之臨床治療的不良效果，從而導(dǎo)致腦梗死患者日常生活能力降低。韓杰[7]研究顯示，患者經(jīng)品管圈活動(dòng)模式干預(yù)后其ADL評(píng)分和MAS評(píng)分均得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，出院前1 d，觀察組MAS評(píng)分和ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)。說(shuō)明實(shí)施QCC活動(dòng)模式干預(yù)不僅可有效提升患者生活自理能力，降低其痛苦及其家庭負(fù)擔(dān)，還可改善患者運(yùn)動(dòng)能力，提升預(yù)后恢復(fù)效果，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。分析其原因：本研究中，通過(guò)組建多學(xué)科QCC干預(yù)小組，對(duì)患者首次服用抗血小板聚集藥物所導(dǎo)致不良事件進(jìn)行綜合性分析，經(jīng)組內(nèi)成員共同協(xié)商探討，合理設(shè)計(jì)針對(duì)性干預(yù)方案，并完美執(zhí)行，具有臨床可行性。通過(guò)健康教育及心理指導(dǎo)，使患者對(duì)疾病有明確的認(rèn)知，消除其因疾病所產(chǎn)生的負(fù)性情緒，幫助患者正確了解首次服用抗血小板聚集藥物所導(dǎo)致不良事件的原因及應(yīng)對(duì)方案，從而提升患者的治療依從性及心理防御能力。通過(guò)加強(qiáng)積極治療的宣傳教育，明確指出及時(shí)謹(jǐn)遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物治療的重要性和意義，使其能夠積極配合，提高日常生活能力。另外，通過(guò)正確評(píng)估患者的吞咽功能，針對(duì)性給予營(yíng)養(yǎng)支持，從而幫助患者早日恢復(fù)健康。待患者病情穩(wěn)定后，以面對(duì)面的形式進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，在站立及抬腿邁步等康復(fù)訓(xùn)練的支持中，逐漸促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，從而對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，重新使機(jī)體組織獲得支配權(quán)，最大限度促進(jìn)神經(jīng)功能及肌肉功能的恢復(fù)，更有利于疾病的恢復(fù)，減少后遺癥，降低病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者早日恢復(fù)健康[8-9]。

胡雪芹等[10]研究顯示，患者經(jīng)QCC活動(dòng)干預(yù)后，其障礙改善時(shí)間、顱內(nèi)神經(jīng)改善時(shí)間、住院時(shí)間及血小板抑制情況均有明顯改善。本研究中護(hù)理人員強(qiáng)化健康教育和信息傳遞以提高患者的認(rèn)知水平，強(qiáng)化其治療意識(shí)，以共同協(xié)商的方式激發(fā)患者用藥積極性和配合度。相較于常規(guī)干預(yù)模式，QCC活動(dòng)干預(yù)可深化改良質(zhì)量管理工作，減少工作中的安全隱患，間接性提升工作團(tuán)隊(duì)的凝聚力、執(zhí)行力及工作效率，以幫助患者早日恢復(fù)健康。通過(guò)護(hù)理人員無(wú)微不至的照護(hù)，使患者的臨床癥狀得到改善，密切監(jiān)測(cè)患者心理變化及癥狀好轉(zhuǎn)情況，進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練及飲食指導(dǎo)，在多途徑干預(yù)中抑制血小板凝集和降低血栓形成的發(fā)生率，給予缺血部位充足的血氧量，利于腦部血管的通暢，從而促使其障礙改善時(shí)間及顱內(nèi)神經(jīng)改善時(shí)間均得到改善[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組AA、ADP抑制率均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組意識(shí)障礙改善時(shí)間、顱內(nèi)神經(jīng)改善時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。