風(fēng)險(xiǎn)評估下精細(xì)化護(hù)理對重癥顱腦損傷患者的影響

柳小霞，陳 蓉，孫小燕，崔 梅

(東臺市人民醫(yī)院 江蘇東臺224200)

重癥顱腦損傷是指在外界直接或間接暴力源作用下，導(dǎo)致顱腦外部或內(nèi)部組織發(fā)生病理性改變，且昏迷6 h以上的重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病[1]。常表現(xiàn)為肢體感知覺障礙、頭部疼痛劇烈、呼吸困難等癥狀，病情持續(xù)惡化，還會(huì)發(fā)生急性腦疝、休克等并發(fā)癥，為提高患者生存率，快速、早期的急救干預(yù)手段至關(guān)重要[2]。采用局部創(chuàng)口清創(chuàng)、抗感染聯(lián)合手術(shù)等治療原則，糾正休克、改善急性癥狀，成為臨床治療首選[3]。但由于重創(chuàng)術(shù)后患者機(jī)體仍處于高分解、高反應(yīng)、高代謝的狀態(tài)，抵抗力相對較為低下，易增加腸源性感染、壓力性損傷、意識深度昏迷等風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，聯(lián)合采取高質(zhì)量、具體化、靶向精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)措施十分關(guān)鍵。2018年11月1日～2021年12月31日，我們對49例重癥顱腦損傷患者采取風(fēng)險(xiǎn)評估下精細(xì)化護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期接收的重癥顱腦損傷患者98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由顱腦CT、磁共振成像及體格檢查，符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分在3～8分者；③傷后24 h內(nèi)，來醫(yī)院接受急救治療者；④符合營養(yǎng)支持指征者；⑤臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由手術(shù)治療胃腸等臟器器官結(jié)構(gòu)發(fā)生改變者；②合并心、腎、肺等器官多發(fā)性損傷者；③合并急性白血病、血管性血友病等凝血功能障礙者；④既往存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各49例。實(shí)驗(yàn)組男27例、女22例，年齡(49.52±3.26)歲；GCS評分(5.19±1.05)分；受傷原因：交通意外16例，暴力傷14例，墜落傷19例。對照組男28例、女21例，年齡(49.48±3.37)歲；GCS評分(4.82±1.09)分；受傷原因：交通意外18例，暴力傷15例，墜落傷16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。對患者生命體征、心動(dòng)圖等變化情況進(jìn)行監(jiān)測，經(jīng)鼻飼管給予患者適當(dāng)?shù)纳攀逞a(bǔ)充，注意軀體各管道是否正常流通、記錄引流液性質(zhì)及引流量等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估下精細(xì)化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)評估小組 主要包括重癥監(jiān)護(hù)室主治醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、營養(yǎng)咨詢師1名、康復(fù)治療師1名等。在開展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)前，小組成員開展重癥顱腦損傷疾病發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。收集整理患者病程發(fā)展情況、機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)變化情況等基礎(chǔ)資料，在營養(yǎng)咨詢師與康復(fù)治療師的共同探討下，擬定臨床可行性價(jià)值相對較高的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn) 主要內(nèi)容包括：肺動(dòng)脈高壓40～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、機(jī)體體溫在37.5～38.5 ℃、靜息心率在80～100次/min、氣道內(nèi)部偶有嗆咳發(fā)生、血氧飽和度(SpO2)95%～98%、每小時(shí)尿量30～50 ml、呼吸頻率20～30次/min、聽診肺部可聞及輕微痰鳴音、舒張壓50～60 mm Hg等，以上每出現(xiàn)1項(xiàng)計(jì)1分。肺動(dòng)脈高壓<40 mm Hg、體溫>38.5 ℃、靜息心率>100次/min、氣道內(nèi)部連續(xù)嗆咳產(chǎn)生、SpO2<94%、每小時(shí)尿量<30 ml、呼吸頻率>30次/min、聽診肺部可聞及較為明顯的痰鳴音、舒張壓<50 mm Hg等，以上每出現(xiàn)1項(xiàng)計(jì)2分，滿分為27分，分?jǐn)?shù)越高說明風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越大。

1.2.2.3 高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(>22分) 患者受傷24 h后，待機(jī)體各項(xiàng)生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，勻速輸入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，在輸注前，需將其溫?zé)嶂?5 ℃左右，持續(xù)輸注12 h后，以每小時(shí)20～30 ml的輸注速度，給予患者瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步增加至每小時(shí)60～80 ml，每天控制輸注總量在450～500 ml。隨著患者胃腸容量及功能逐步恢復(fù)，可由初始的流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食逐步過渡，在營養(yǎng)咨詢師的聯(lián)合協(xié)助下，根據(jù)患者自身機(jī)體恢復(fù)需求，保證每日攝取食物的總熱量控制在30 kcal/kg(1 kcal=4.18 kJ)左右，種類選取時(shí)也遵循各物質(zhì)含量合理占比的原則，主要由豆腐40 g、精瘦碎肉末80 g、新鮮榨取的綠葉蔬菜汁150 g、雞蛋120 g、植物油10 g、鹽1.5 g、純凈水300 ml、鮮牛奶350 ml等膳食內(nèi)容物組成，保證其中糖分含量占比75 g/100 g、脂肪含量1.8 g、蛋白質(zhì)16.7 g左右，將其進(jìn)行加工混勻配比，制成總量在800～1000 ml的膳食勻漿液。在進(jìn)行鼻飼輸注前，可將其加熱至40 ℃左右，單管輸注量<15 ml，單次輸注時(shí)間30～35 min，單次鼻飼量為250～300 ml，兩次鼻飼時(shí)間間隔3～4 h，4～6次/d。每次輸注結(jié)束后，可使用20～30 ml溫水沖洗鼻飼管，避免食物殘留于導(dǎo)管內(nèi)部滋生細(xì)菌。連續(xù)輸注3～4 d后，可將總量逐步遞增至1500～2000 ml。每隔4 h進(jìn)行1次胃內(nèi)容物抽吸，若胃內(nèi)容物>200 ml，停止鼻飼液的輸注。

1.2.2.4 中風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(16～21分) 在康復(fù)治療師的配合指導(dǎo)下，將患者進(jìn)行功能體位的變化擺放。①仰臥位：于患者患側(cè)肩頸部下方及顱腦下方墊置無菌軟墊，將患側(cè)上肢擺放成肘關(guān)節(jié)背側(cè)伸展，上肢外展60°～70°，于同側(cè)腘窩外側(cè)放置槽型無菌軟枕，同時(shí)為避免髖關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)，患者失去支撐重心，于患側(cè)臀部下方墊置1塊大小約為20 cm×20 cm的方形軟墊，保證骨盆呈前傾狀態(tài)。②側(cè)臥位：將患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)呈90°左右的屈曲狀，患側(cè)偏側(cè)下方，顱腦處墊置軟墊，患側(cè)肩關(guān)節(jié)呈功能性屈曲，肩胛骨保持朝前抵伸狀態(tài)，患側(cè)前臂向背后方旋轉(zhuǎn)，五指呈自然伸展?fàn)顟B(tài)，于上肢部位墊放支撐枕，保持軀體向側(cè)后方偏斜，與床單位呈60°～70°。兩種體位進(jìn)行交替擺放，每2 h變換1次體位，在變換體位結(jié)束后，對之前受壓部位或皮膚表面應(yīng)用40～43 ℃的熱毛巾進(jìn)行輕柔擦拭、按摩。及時(shí)更換患者自身污染的床單、被罩及衣物等，選取質(zhì)地較為柔軟，不易發(fā)生褶皺的材質(zhì)。對大小便失禁患者，在其排泄完全后，應(yīng)用溫水對其臀部或會(huì)陰處進(jìn)行及時(shí)清理沖洗，為預(yù)防患者局部皮膚過度干燥或堿性物質(zhì)殘留于皮膚表層產(chǎn)生起皮等現(xiàn)象，在清洗時(shí)避免使用含有乙醇的清潔物品或肥皂。

1.2.2.5 低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(8～15分) ①聽覺喚醒：護(hù)理人員為患者佩戴將音量調(diào)控在30～35 dB的耳麥，聆聽從曲庫中挑選出旋律較為輕快、節(jié)奏較為舒緩的音頻或單純的生物清脆鳴叫等，每天早、中、晚各1次，每次聆聽20～25 min。②視覺喚醒：護(hù)理人員于患者左側(cè)床旁站立，右手應(yīng)用拇指和示指，將患者眼瞼以適當(dāng)力度撐開，左手拿手電筒，對患者兩側(cè)瞳孔進(jìn)行反復(fù)照射，每側(cè)瞳孔照射時(shí)間控制在25～30 s，左右交替6～8次，3次/d，在照射的基礎(chǔ)上，于6:00及22：00進(jìn)行關(guān)燈開燈照射，每次1 min，反復(fù)5～8次。③觸覺喚醒：護(hù)理人員將無菌軟毛巾，完全浸沒于溫度為40～45 ℃的溫鹽水中，將其擰至無水分滴出，以環(huán)形擦拭方法，根據(jù)眼-頰-額-鼻-下頜-耳廓耳后-頸部等順序，對患者進(jìn)行面部輕柔擦拭，早晚各1次；于患者足心、手掌處，放置熱度控制在38 ℃左右、冷度控制在5～8 ℃的橡膠袋，每次2～3 min，冷熱交替進(jìn)行，連續(xù)3～5次，早晚各1次；以由足部-下肢-臀部-腹部-背部-肩頸-上肢等順序，以較為適宜的力度，對患者進(jìn)行各個(gè)肢體關(guān)節(jié)、肌肉順序按摩，3～4次/d，每次持續(xù)15～20 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)：經(jīng)由體格檢查及生化實(shí)驗(yàn)檢測，對患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(正常范圍：18.5～23.9)、血清白蛋白(ALB)(正常范圍：35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常范圍：60～80 g/L)等營養(yǎng)指標(biāo)水平進(jìn)行對比分析。②壓力性損傷發(fā)生情況：Ⅰ期為表面皮膚經(jīng)由按壓無褪色現(xiàn)象出現(xiàn)，且皮膚完整；Ⅱ期為皮膚完整性遭到破壞，出現(xiàn)明顯的水皰或潰瘍；Ⅲ期為全層皮膚受損，皮下脂肪暴露明顯，但未見肌肉或肌腱；Ⅳ期為在Ⅲ期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌肉或肌腱的暴露[6]。③神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對患者進(jìn)行綜合評估，共11條項(xiàng)目，滿分為42分，量表Cronbach′s α為0.93，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能恢復(fù)效果越好[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

2.2 兩組干預(yù)后不同時(shí)間NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后不同時(shí)間NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較

3 討論

重癥顱腦損傷作為重癥醫(yī)學(xué)科接收的病程較重、致死率相對較高的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院重癥顱腦損傷患者年接收約480萬例，病死率預(yù)占總例數(shù)的25%～50%，若不及時(shí)加以手段控制，顱腦組織在長期失血、缺氧等狀態(tài)下，易誘發(fā)腦衰竭，引起了社會(huì)各階層的高度重視[8]。臨床常在急診科室時(shí)便采取及時(shí)清創(chuàng)、抗感染等干預(yù)治療手段，待患者急性癥狀有所平緩后，移至重癥監(jiān)護(hù)室對其進(jìn)行全方位觀察監(jiān)護(hù)，此期間成為患者轉(zhuǎn)入普通病房的關(guān)鍵期[9]。但由于此時(shí)患者機(jī)體處于高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)下，增加了胃腸營養(yǎng)吸收障礙、壓力性損傷、偏癱等繼發(fā)反應(yīng)，且護(hù)理人員在常規(guī)護(hù)理中，忽視了患者自身存在或可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后效果不容樂觀[10]。因此，采取高效率、有計(jì)劃、全面系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。

風(fēng)險(xiǎn)評估下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)以消除患者在機(jī)體康復(fù)期間的隱患為護(hù)理目的，綜合患者自身實(shí)際基礎(chǔ)情況，將其進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)等級的分層劃分，并在營養(yǎng)師與康復(fù)治療師的協(xié)助下，擬定靶向精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)措施，很好地優(yōu)化、完善了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中存在的不足[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.01)?？梢?，護(hù)理人員通過以循序漸進(jìn)的方法，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保證機(jī)體攝入的熱量與蛋白質(zhì)，促使負(fù)氮平衡狀態(tài)得以很好地改善，對胃腸道內(nèi)部黏膜產(chǎn)生一定程度的刺激，有效避免了胃腸黏膜的萎縮，保持腸道機(jī)械與生物功能，降低腸源性感染的發(fā)生率，提高機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，在減少應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，提高機(jī)體對外界不良因素的免疫與抵抗能力，保持機(jī)體營養(yǎng)處于相對平衡穩(wěn)定狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由此得出，護(hù)理人員聯(lián)合康復(fù)理療師，按照人體力學(xué)原理，不斷被動(dòng)轉(zhuǎn)換患者體位，可對患者受壓部位進(jìn)行很好的分壓處理，避免局部皮膚長期受壓，有效緩解壓痛，聯(lián)合局部按摩，促使外周血液保持暢通狀態(tài)，避免受壓局部發(fā)生缺血缺氧等現(xiàn)象，降低壓力性損傷的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后12 h、24 h、48 h NIHSS評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。由此可見，護(hù)理人員通過對患者各個(gè)感官進(jìn)行喚醒刺激，促使神經(jīng)電位傳導(dǎo)系統(tǒng)得以重新建立，加強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提高神經(jīng)元細(xì)胞興奮性和大腦皮層活躍度，增加乙酰膽堿的分泌與腦組織血液灌注量，促使顱腦內(nèi)部受損神經(jīng)元自我恢復(fù)，重塑軸突之間的聯(lián)系，利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[13]。

綜上所述，對重癥顱腦損傷患者采取風(fēng)險(xiǎn)評估下精細(xì)化護(hù)理干預(yù)措施，在維持患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)處于相對平衡狀態(tài)的同時(shí)，有利于降低患者壓力性損傷的發(fā)生率，加快神經(jīng)功能恢復(fù)，對醫(yī)院及家庭可持續(xù)發(fā)展起到積極推動(dòng)作用。