基于開闔樞理論探討排卵障礙性異常子宮出血的發(fā)病機制*

李逸然 宋慧穎 田 璐 徐慧軍

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血[1]，是婦女常見的癥狀和體征。目前，關于異常子宮出血的具體發(fā)病機制尚未完全清楚。此病當歸于中醫(yī)學中“月經(jīng)失調”“崩漏”“經(jīng)間期出血”等范疇，中醫(yī)認為腎為先天之本，主司胞宮藏泄，因此月經(jīng)病的主要病機在于腎的功能失常。另外，月經(jīng)也受肝、脾等臟腑的影響，致其亦有氣血陰陽之失調及血瘀、痰濕等病理因素的作用。本文則從“三陰三陽開闔樞”之理論出發(fā)，對排卵障礙性異常子宮出血的中醫(yī)病機進行新的探究。

1 排卵障礙性異常子宮出血

1.1 定義與分類異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。FIGO將AUB病因分為2大類9個類型，其中排卵障礙(Ovulatory dysfunction)相關的AUB(簡稱：AUB-O)在臨床上最為常見。AUB-O包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足引起的異常子宮出血。無排卵型或稀發(fā)排卵型常表現(xiàn)為無規(guī)律性的月經(jīng)周期，經(jīng)期、經(jīng)量、頻率均可見異常。黃體功能不足常表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短伴經(jīng)量稍多，或出現(xiàn)經(jīng)期延長，有時亦可見月經(jīng)間期出血[2]。

1.2 發(fā)病機制目前，關于排卵障礙性異常子宮出血的具體發(fā)病機制尚未完全清楚。通常認為是在激素調節(jié)下神經(jīng)內分泌功能失調和子宮局部微循環(huán)發(fā)生變化的結果[3]，而在青春期、育齡期、絕經(jīng)期，發(fā)病機制并不相同。

稀發(fā)排卵或無排卵型AUB-O在青春期及絕經(jīng)過渡期常見。在青春期，女性的垂體促卵泡激素分泌水平低，黃體生成素不能達到峰值，卵泡可能產(chǎn)生退行性變，導致卵泡閉鎖；而在絕經(jīng)過渡期，女性卵巢功能下降，分泌雌激素量減少，促性腺激素水平上升，但不能達到排卵前的峰值，也易發(fā)生無排卵；另外，生育期女性有時因肥胖、多囊卵巢綜合征(PC0S)等因素影響，也可見稀發(fā)排卵或不排卵。各種原因引起的無排卵均可導致子宮內膜受單一雌激素作用而無孕酮對抗，從而引起雌激素突破性出血或撤退性出血[4]。

黃體功能不足型AUB-O則仍有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認的月經(jīng)周期，多見于育齡期。由于黃體功能減低，分泌孕酮減少，并使黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短。

此外，黃體萎縮不全者，可見異常子宮出血表現(xiàn)為經(jīng)期延長及經(jīng)量稍多[5]。然無研究表明其發(fā)病機制與排卵異常有關，故嚴謹起見，根據(jù)2014 年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內分泌學組發(fā)布的《異常子宮出血診斷與治療指南》[1]將其歸類為子宮內膜局部異常(Endometrial)所致AUB(AUB-E)，本文中將不作細述。

1.3 中醫(yī)對AUB-O的認識依據(jù)AUB-O的臨床表現(xiàn)和分類，該病當屬中醫(yī)學之“崩漏”范疇以及包括“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”等在內的月經(jīng)不調類疾病當中。

崩漏指婦女經(jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血(崩中)，或淋漓下血不斷(漏下)者[6]。崩和漏雖臨床表現(xiàn)有異，病機實則相同，臨床常相伴而生，互相轉化。病機為虛、熱、瘀等病理因素勞傷血氣，損傷臟腑，使經(jīng)血失約，胞宮蓄溢失常，以致經(jīng)血非時而下[7]。月經(jīng)失調為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常，中醫(yī)病機為臟腑、氣血、沖任失調、胞宮藏泄失常。而反復不規(guī)律子宮出血會損失陰血，耗傷陽氣，日久可致氣血兩虛，呈現(xiàn)虛實錯雜、多臟受累的特點。

2 三陰三陽開闔樞理論與女性生殖生理

2.1 三陰三陽開闔樞理論三陰三陽開闔樞理論首見于《黃帝內經(jīng)》，在《素問》與《靈樞》中均有記載。《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[8]。

“開”之意，《說文解字》釋“開，張也”，形容門戶張啟的狀態(tài)，意為開啟、打開。亦作開通、開始?！端貑枴り庩栯x合論》所謂：“太陽、太陰為開”，意指太陽、太陰經(jīng)氣主開啟、開通，為三陽、三陰之開始的意思。

“闔”者，《說文解字》：“闔，門扇也，一曰閉也。從門闔聲”。指兩扇門對合的狀態(tài)，引申為蓄積、包納。所謂陽明、厥陰為闔，意即厥陰與陽明分別為陰陽氣之蓄藏狀態(tài)。

“樞”，《說文解字》：“樞，戶樞也”。即門軸，指門戶轉動時的狀態(tài)，引申為樞機、樞轉、關鍵。所謂少陽、少陰為樞，意指少陽、少陰主樞機，為三陰三陽運轉的關鍵。

據(jù)此，開闔樞理論即是將陰陽氣周期性的盛衰轉變描述為一種“離合”運動，運動中的不同狀態(tài)分別劃分為以“開”“闔”“樞”為性質的三陰三陽。顧植山教授根據(jù)本段三陰三陽方位與特征之描述，繪制出三陰三陽太極時相圖，對三陰三陽開闔樞的時空排序進行了完整的描述[9]。

2.2 基于開闔樞理論對女性生殖生理的論述顧植山教授認為“天癸”為《黃帝內經(jīng)》中對人生殖功能的描述[9]。女子“一七”“二七”之時，氣化在少陰，天癸未至，生殖功能未開啟；“二七”轉向“三七”時，氣化進入厥陰，由陰出陽，天癸至，女子具備了生殖功能；到“七七”時，氣化進入太陰，天癸竭，生殖功能終止[10]。見圖1。

圖1 顧氏天癸圖解

2.3 基于開闔樞理論對女性月經(jīng)周期理論的論述楊紅艷等[11]在顧植山教授指導下，運用三陰三陽開闔樞理論以卵泡發(fā)育變化過程為核心重新解釋了女性月經(jīng)周期的陰陽變化。她指出，與內膜轉化過程相比，卵泡發(fā)育過程更能體現(xiàn)陰陽的運轉，故中醫(yī)月經(jīng)周期理論的核心應當是后者。她認為卵泡周期性募集(月經(jīng)周期1～4 d)屬于由陽明向少陰的轉移，卵泡的選擇和優(yōu)勢化(月經(jīng)周期5～13 d)屬由少陰出太陽經(jīng)厥陰達少陽的時段，卵泡的排卵(月經(jīng)周期14 d)當屬少陽位，卵泡排出后(月經(jīng)周期15～28 d)當屬太陰、陽明位[11]。見圖2。

圖2 楊紅艷卵泡發(fā)育三陰三陽圖

3 開闔樞理論與AUB-O的發(fā)病機制

3.1 崩漏崩漏病患者臨床上常無規(guī)律性的月經(jīng)周期，無法以中醫(yī)月經(jīng)周期理論來闡釋此病的機制及指導治療。然其多見于青春期與圍絕經(jīng)期，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。此病尚可以女性生殖生理全過程為一個大周期，基于開闔樞理論進行分析。

女性青春期時，在神經(jīng)系統(tǒng)的調控下，促性腺激素及卵巢性激素水平升高，生殖器官逐漸發(fā)育至成人型，最終獲得成熟的生殖功能，即為“女子二七”所描述之生理過程。依據(jù)顧植山教授以開闔樞理論對女性生殖生理及“天癸”進行的解讀，青春期，包含女子二七以及二七向三七過渡的時間段，當屬陰氣氣化在少陰位及由少陰向厥陰轉化的過程。此過程中因女性生殖系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，還不能形成規(guī)律的月經(jīng)周期，常表現(xiàn)為月經(jīng)遲至，此為生理性現(xiàn)象。然若見此階段經(jīng)血非時暴下或長時間淋漓不盡，則為病理狀態(tài)，當考慮其病機為少陰樞轉不利，厥陰氣化失常。少陰為陰氣之樞，樞折則陰氣難以運轉；少陰亦為生氣之本，少陰病則生氣不足，陰精亦無以化，終致厥陰無以為闔。此外，在陰之氣氣化由少陰樞轉向厥陰闔合的同時，人身之陽氣也進入“太陽開”的狀態(tài)，本就為一個陰消陽長之過程，若陰氣再遭阻滯、消減，能不發(fā)為陰虛陽盛之疾？而從藏象角度分析，少陰系于腎，厥陰系于肝，即腎所藏先天之精不能正常氣化運轉，肝所主疏泄、藏血功能失調，為此病之臟腑病機。故此階段的崩漏病，多見陰虛陽盛之血熱證[12]。

當女性進入絕經(jīng)過渡期時，卵巢功能下降，卵泡數(shù)量減少并易發(fā)育不全，雌激素水平降低，生殖器官逐漸萎縮，至月經(jīng)完全停閉，基本失去生殖機能，亦應和“女子七七”描述之生理過程。在顧植山教授的解讀當中，此階段屬于氣化由厥陰位經(jīng)少陽樞轉進入太陰位的轉化過程。若此過程中因排卵原因出現(xiàn)異常子宮出血，則當考慮少陽樞轉不利，致厥陰、太陰氣化失常為病機。少陽本為陽氣之樞，絕經(jīng)前后陰陽氣之變化為陽消陰長，陽氣當經(jīng)少陽轉樞入陽明闔合，而陰氣經(jīng)此由閉轉啟。少陽樞折，則陽氣不能收斂闔合，溢出為余則易化火；而陽氣不能合降入里，化生陰氣，則陰氣開啟不全，此時亦易發(fā)為陽盛陰虛之證。從藏象角度分析，仍以肝主藏血功能失調為主。樞轉不利則郁滯，氣郁則血瘀，使血溢脈外；郁亦可化火，使血熱妄行；肝腎同源，肝火亢可劫腎陰，終成陰虛火旺之證。而太陰系于脾，脾主統(tǒng)血功能不足，則血溢脈外，故臨床亦見脾虛證[13]。

育齡期亦見崩漏病，多囊卵巢綜合征(PCOS)為其最常見病因。然PCOS起病多見于青春期，故大部分因PCOS所致的育齡期崩漏病，實為“女子二七”時少陰向厥陰轉化不利的延伸。臨床亦多見腎虛血瘀之證[14]。

稀發(fā)排卵或無排卵型AUB-O臨床無規(guī)律性的月經(jīng)周期，當屬中醫(yī)學之“崩漏”范疇。由此可見，該病發(fā)病多見于陰陽氣樞轉之時。少陰、少陽樞機不利，陰氣、陽氣內部轉運失常，或陰陽之氣不能順接，以致”陽常有余，陰常不足”之狀態(tài)，當為此病病機。

3.2 月經(jīng)失調月經(jīng)失調患者臨床上尚可見較規(guī)律的月經(jīng)周期，故可以中醫(yī)月經(jīng)周期理論對其病機進行闡釋。楊紅艷等[11]提出將月經(jīng)周期以三陰三陽開闔樞理論進行劃分，而月經(jīng)失調的病機，也可借助此理論，從其不同的異常出血時間窺見不同的病機。

月經(jīng)先期者，其出血時間在經(jīng)前，即為陽明向少陰轉化的過程，故此病考慮病機為陽明闔合失常，少陰樞轉不利。不同于前文所述陽明初始時的狀態(tài)，此時為陽明之末，當經(jīng)少陰樞轉向太陽開啟，若此時闔合失常，則陽氣提早啟動，少陰所運之“生氣”尚未完備，卻提前樞轉，太陽早開，導致月經(jīng)先期而至。故臨床上常見血熱證、腎虛證[15]。

月經(jīng)過多者，其異常出血時間在經(jīng)期，氣化在少陰位，故此病病機當考慮為少陰樞轉失調。經(jīng)期延長者，異常子宮出血時間在經(jīng)后，此時氣化由少陰樞轉入太陽開，故考慮少陰樞轉不利，太陽開啟異常為病機。此二者臨床常相伴而見，與前述“由少陰向厥陰轉化”實為同一性質，故在此不再贅述，臨床多見虛熱證亦為佐證[16]。

黃體功能不足型AUB-O仍有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認的月經(jīng)周期，多見于育齡期。由于卵巢發(fā)育不良、卵泡期促卵泡激素不足等原因引起黃體功能減低，分泌孕酮減少，使黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短及經(jīng)量增多，正合于此證。

此外，尚有經(jīng)間期出血者，此時氣化屬少陽位，則考慮病機為少陽樞機不利，氣化失常。此時月經(jīng)周期正處于陽消陰長之時，陰血尚虛，陽氣有余，若陽氣不能正常收斂，則易生熱，迫使血行脈外，造成出血。臨床上亦常見陰虛血熱證[17]。西醫(yī)所言“圍排卵期出血”，正為此病。

4 小結

“三陰三陽開闔樞”理論，自《黃帝內經(jīng)》提出后，后世歷代醫(yī)家對此不斷地進行研究與解讀。顧植山教授運用這一理論對女性生殖生理進行的全新解析，為婦科疾病的機制探究及臨床治療創(chuàng)造了更多的可能。本文借這一理論對排卵障礙性異常子宮出血的中醫(yī)機制進行了較為細致的探究，期望為該病的臨床診斷與治療提供一個新思路?！叭幦栭_闔樞”理論亦可在不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征等其他婦科常見疾病的研究與治療中發(fā)揮更多作用，對今后中醫(yī)婦科的研究與發(fā)展具有重要意義。