桂枝湯加減臨床應(yīng)用體會(huì)

羅慶濤，吳修群

（重慶市永川區(qū)仙龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重慶 402187）

桂枝湯為《傷寒論》首方，有“群方之魁”、“眾方之祖”之稱，在臨床應(yīng)用廣泛，筆者用桂枝湯及加減治療多種疾病效果較好，介紹如下。

1 過(guò)敏性疾病

王某，男，54歲，2013年8月15日會(huì)診。近10余年來(lái)哮喘反復(fù)發(fā)作，冬春季節(jié)好發(fā)，發(fā)作時(shí)用沙特美羅氣霧劑外噴可緩解，重時(shí)住院治療（具體用藥處理不詳）。3天前因吹空調(diào)哮喘再度復(fù)發(fā)，外噴沙特美羅哮喘無(wú)緩解，門診醫(yī)生以“支氣管哮喘、失聲原因待查？”收入住院，胸部CT等檢查診斷為“支氣管哮喘、胸腔少量積液、心包少量積液、失聲原因待查？”，予以吸氧、阿莫西林舒巴坦鈉靜滴抗炎、氨茶堿靜滴解痙，舒喘靈2.4mg日3次口服，撲爾敏片4mg日3次口服，住院2天病情基本無(wú)緩解，反見(jiàn)輸液就哮喘加重，失聲加重。癥見(jiàn)喘息不得平臥，胸部緊悶，惡風(fēng)怕冷，身痛，咳大量泡沫痰伴咳時(shí)尿出，雙肺滿布哮鳴音，心腹未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，不伴下肢水腫，不伴口干口苦，不伴往來(lái)寒熱，不伴發(fā)熱汗出，大便稀，小便清長(zhǎng)，納差眠差，表情倦怠，舌苔白厚膩，脈浮滑。辨證為外寒里飲，治法溫肺散寒化飲平喘，方以桂枝湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，大棗20g，麻黃10g，半夏20g，干姜15g，細(xì)辛10g（另包先煎），厚樸20g，杏仁20g，茯苓20g，生姜3片（約20g）。3劑，水煎服，日1劑，續(xù)熬3次兌均分3次服，每次約100mL，西醫(yī)治療暫時(shí)不變，3劑后再次會(huì)診，見(jiàn)憋悶、喘咳明顯減輕，不再咳泡沫痰及咳時(shí)尿出，聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，雙肺能聞及輕度干濕啰音，精神明顯好轉(zhuǎn)，舌苔薄白，不吸氧也能平臥安靜入睡，患者要求辦理出院，院外繼續(xù)服用中藥治療，目前，癥狀明顯緩解，但患者久病，里有久寒久飲，有畏寒表現(xiàn)，方用小青龍加附片以善其后。藥用麻黃5g，桂枝15g，半夏15g，白芍15g，干姜5g，細(xì)辛5g，五味子10g，茯苓15g，生姜2片（約10g），厚樸10g，杏仁10g，附片10g。7劑，日1劑，水煎，續(xù)熬3次兌均分3次服。二診，咳喘明顯減輕、雙肺未聞及干濕啰音，日常生活能自理。胸部CT檢查無(wú)胸水及心包積液征；家屬要求繼續(xù)服中藥?kù)柟?，?jiàn)脈細(xì)微，畏寒，證為氣虛陽(yáng)虛，正不勝邪，當(dāng)調(diào)理體質(zhì)為重，方用桂枝湯加附片黃芪治療。藥用桂枝10g，白芍10g，大棗10g，生姜10g，黃芪10g，附片10g（先煎30min）。間斷服用2個(gè)月，哮喘從未發(fā)作，偶爾輕微感冒病可自愈。

按：患者為氣虛陽(yáng)虛（陽(yáng)虛則生濕生飲）復(fù)感外邪，治療后期方用桂枝湯加附片黃芪實(shí)為體質(zhì)用方，體質(zhì)恢復(fù)平衡，疾病必愈。

楊某，男，55歲，2011年12月初診，患過(guò)敏性鼻炎12年，氣候變化、冷空氣刺激即發(fā)，發(fā)作時(shí)見(jiàn)鼻干且癢，時(shí)鼻塞流涕，四處診治，既往服用過(guò)中藥，療效不佳，平時(shí)也只能服用抗過(guò)敏西藥控制，但逐年加重。診見(jiàn)體型較胖，水滑苔，脈細(xì)弱，怕冷，喜溫?zé)犸嬍?，頭眩，鼻塞鼻干鼻癢，精神不振，口干頻繁飲水不解，不伴發(fā)熱汗出，不伴往來(lái)寒熱，不伴腹部脹痛，大便稀，四肢末端偏涼，小便不利。證屬太陽(yáng)少陰夾濕，方用桂枝加附子湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，茯苓15g，白術(shù)15g，附片15g，甘草10g，生姜3片（約20g），辛夷花15g，蒼耳15g。7劑，日1劑，續(xù)熬3次兌均分3次服。7劑后復(fù)診，癥狀明顯緩解，苔白膩，脈細(xì)而有力，鼻干癢塞減輕，不再頻繁飲水。體重減輕3kg，續(xù)用上方15劑，半月后復(fù)診，鼻不再塞干癢，體重繼續(xù)又減輕2.5kg，舌脈正常。用上方制丸服用數(shù)月，至今7年病未復(fù)發(fā)。

按：患者陽(yáng)虛生水濕停留身體故而體型偏胖，陽(yáng)虛水不化津故而口干，津不濡潤(rùn)孔竅故而鼻干，虛而易受外邪，故而鼻時(shí)常癢塞。桂枝湯加茯苓白術(shù)附片，實(shí)有真武湯溫腎陽(yáng)利水、苓桂術(shù)甘湯溫脾陽(yáng)利水之意，水濕去陽(yáng)自復(fù)，表邪自解?！督鹳F要約、痰飲咳嗽篇》第17條已明示“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”，《傷寒論》第67條明示“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，鼻部疾病影響呼吸，推而廣之，理解為“短氣”，患者癥狀符合傷寒條文，故而減肥效果不足為奇。

2 關(guān)節(jié)疼痛

馬某，女，53歲，2015年12月5日就診。2年前無(wú)明誘因出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，時(shí)好時(shí)壞，一般遇風(fēng)遇寒冷天氣疼痛明顯，多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療不效，在區(qū)級(jí)人民醫(yī)院查抗“O”550U，C反應(yīng)蛋白95U/L，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。西醫(yī)診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。診見(jiàn)體型偏胖，表情痛苦，畏寒，雙手指關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)明顯紅腫，屈伸不利，觸痛陽(yáng)性，喜溫?zé)犸嬍?，舌淡紅苔白，手偏涼脈緊。證為“痹證”，方用桂枝湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，茯苓20g，白術(shù)20g，附片15g（先煎30min），細(xì)辛10g，黃芪30g，生姜3片（約20g），甘草10g。7劑，日1劑，續(xù)熬3次兌均分3次服，囑不再?gòu)氖聺O業(yè)作業(yè)，7劑后復(fù)診，不再怕冷，手指疼痛明顯減輕，屈伸幅度明顯改善，觸痛明顯減輕，后以上方去細(xì)辛制丸服用調(diào)理3個(gè)月，2年余從未復(fù)發(fā)。

按：患者從事漁業(yè)久居寒濕之地，體質(zhì)虛胖，風(fēng)寒濕三氣合而阻滯經(jīng)脈，“不通則痛”，濕甚則關(guān)節(jié)腫脹，為陽(yáng)氣不足寒濕內(nèi)生復(fù)感外邪引發(fā)，當(dāng)溫陽(yáng)散寒除濕，藥共八味，確有桂枝加附子湯之意，如《傷寒論》174條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯”?！秱摗?05條“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”?；颊唧w征與條文相符，方證對(duì)應(yīng)，故療效確切。

3 化療不良反應(yīng)

張某，女，41歲，于2015年10月28日就診。2016年9月10日發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊，三甲醫(yī)院就診，通過(guò)病檢及其他檢查確診左乳腺癌，尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，辦理住院并做了左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后按要求開(kāi)始接受化療，第1次化療后感覺(jué)一般情況尚可，但第2次化療結(jié)束，開(kāi)始脫發(fā)、嘔吐、頭昏、出虛汗，癥見(jiàn)表情倦怠，怕冷，呼吸急促，語(yǔ)聲低微，頭發(fā)稀疏，皮膚濕潤(rùn)，頭昏惡心，食不下，手涼脈細(xì)弱，舌紅苔白。屬氣虛陽(yáng)虛，太陽(yáng)少陰病，方用桂枝湯加減。藥用桂枝20g，白芍20g，大棗30g，黃芪20g，附片10g（先熬20min），紅參20g，龍骨20g，白術(shù)15g，防風(fēng)15g。7劑，日1劑，續(xù)熬3次兌均分3次服。復(fù)診，諸癥緩解，精神明顯好轉(zhuǎn)，不怕冷，不出汗，脫發(fā)明顯減少，不嘔吐，脈有力。上方續(xù)服20劑后癥狀消失。2個(gè)月后正常上班無(wú)特殊不適，至今2年余，期間上方制丸斷續(xù)服用，三甲醫(yī)院胸部CT、腹部CT、頭部CT檢查正常，其他癌癥指標(biāo)檢查正常，尚未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移灶。

按：患者陽(yáng)虛邪氣內(nèi)生，復(fù)感外邪，病情加重。溫陽(yáng)是治療之本，陽(yáng)氣復(fù)氣機(jī)暢，水道通水濕自去。化療陽(yáng)氣大傷，現(xiàn)為陽(yáng)虛自汗，方用桂枝湯加減，療效漸顯。《傷寒論》20條明示“太陽(yáng)病，汗出遂漏不止，桂枝加附子湯主之”。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)為玉屏風(fēng)散，有益氣固表的作用，扶正祛邪，故病情好轉(zhuǎn)。