謝作權(quán)經(jīng)方辨治慢性蕁麻疹經(jīng)驗

鄭 艷，吳炎陽

（重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 404100）

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，其中慢性蕁麻疹易復(fù)發(fā)，常遷延數(shù)月、數(shù)年。謝作權(quán)主任醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，指出按《傷寒論》經(jīng)方辨證體系，首辨病位，次辨病性的辨證要點，總結(jié)出治療慢性蕁麻疹的經(jīng)驗方，提出“其在皮者，汗而發(fā)之”、“交陰陽者，必和其中也”的治療原則，在表者以桂枝麻黃各半湯加味治療，在半表半里者運用小柴胡湯加味治療，取得良好效果。現(xiàn)介紹謝主任治療蕁麻疹驗案兩則如下。

《中國蕁麻疹診療指南（2018版）》［1］指出，蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，可伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作2次，持續(xù)大于等于6周。少數(shù)慢性蕁麻疹患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作。

中醫(yī)認(rèn)為癮疹發(fā)病主要是由于素體稟賦不耐，外加六淫之邪的侵襲；或飲食不節(jié)、腸胃濕熱；或平素體弱、氣血不足，衛(wèi)外不固所致。臨床按病程常將癮疹分為急性和慢性，病程在6周以上者屬于慢性。根據(jù)癮疹的致病因素和病程，一般分為風(fēng)熱證、風(fēng)寒證、腸胃濕熱證、毒熱熾盛證和氣血虧虛證5個證型治療［2］。

例1：汪某，女，55歲，2020年1月2日初診。反復(fù)全身皮膚瘙癢20余年，再次發(fā)作伴風(fēng)團(tuán)1周余?，F(xiàn)全身皮膚可見散在紅色風(fēng)團(tuán)，時起時消，受涼及受風(fēng)后加重，瘙癢明顯，時伴身熱，微汗不渴，食尚可，二便調(diào)。檢查見全身散發(fā)性大小不等、形態(tài)不一紅色風(fēng)團(tuán)，境界清楚，周身見明顯抓痕，瘙癢劇烈，每因過熱癥狀加劇。皮膚劃痕癥陽性。脈浮滑，舌質(zhì)淡苔白。西醫(yī)診斷為慢性蕁麻疹急性發(fā)作。中醫(yī)診斷為蕁麻疹（隱疹，太陽中風(fēng)表虛證）。治以疏風(fēng)散寒，固表止癢為法。方用桂枝麻黃各半湯（加味）。桂枝8g，赤芍8g，炙甘草5g，麻黃5g，大棗5g，苦杏仁3g，生姜8g，白芷5g，浙貝母5g。5劑，煎取200mL，分3次溫服。1月8號復(fù)診，諸癥減輕，身熱緩解，皮疹由大漸小，由多漸少，癢感亦減輕，脈浮緩，舌淡苔白，上方5劑續(xù)服。1月14日再次復(fù)診，皮疹消失，癢感亦除，經(jīng)復(fù)查已無皮疹出現(xiàn)，劃痕征陰性。繼續(xù)上方加五味子15g以固肺養(yǎng)陰，再服藥1周以鞏固，隨后電話隨訪至今未復(fù)發(fā)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》針對表證有“其在皮者，汗而發(fā)之”的觀點，表明病位在表，可從汗解，《傷寒論》云：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未愈身也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。陳修園《長沙方歌括》謂：“太陽陽為主，熱多是主勝客邪，為將解之兆。面色今反見熱色，以其人陰陽雖虛，而陽氣尚能鼓郁熱之氣而見于面色，獨恨陽氣已虛，不能遂其所欲，合作小汗而解。邪欲出而不能自主，桂枝麻黃各半湯以助之?！薄秱擃惙健摲健吩疲骸拔⑿耙言谄つw中，欲自出不得，故身癢，以此湯取其小汗足矣。”可見，該方既有辛溫發(fā)表之意，又有調(diào)陰陽、和營衛(wèi)之功；發(fā)汗祛風(fēng)與調(diào)營和血并施，療效甚佳。

例2：郭某，女，52歲，2020年5月8日初診。反復(fù)皮膚瘙癢10余年，再發(fā)加重伴往來寒熱5天。5天前汗蒸后四肢軀干出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，逐漸遍布全身皮膚可見散在，奇癢，時隱時現(xiàn)，遇熱加重，是有寒熱不調(diào)，低熱，發(fā)作無定時，納呆，肢體沉重，晨起口苦，大便干，小便正常。檢查見全身散發(fā)性抓痕、血痂，陣發(fā)性瘙癢，風(fēng)吹、日曬、出汗后加劇，伴見心悸、失眠、煩躁，舌質(zhì)紅邊有齒痕，舌苔淡黃，脈浮滑微數(shù)。西醫(yī)診斷為慢性蕁麻疹急性發(fā)作。中醫(yī)診斷為蕁麻疹（癮疹，脾虛濕盛證）。治以息風(fēng)止癢，祛濕健脾為法。方用小柴胡湯（加味）。北柴胡40g，大棗10g，法半夏15g，炙甘草15g，生姜15g，黃芩15g，丹參15g，白芷10g，浙貝母15g。5劑，煎取200mL，分3次溫服。1周后復(fù)診，往來寒熱消失，皮疹消失，皮膚瘙癢、口苦癥狀緩解，易丹參為黨參15g，并加炒白術(shù)15g健脾益氣，再服5劑。5月20日復(fù)診，皮膚瘙癢、口苦等癥狀均消失，繼續(xù)前方5劑鞏固治療，隨后門診隨訪，至今未發(fā)。

《內(nèi)經(jīng)》有：“交陰陽者，必和其中也”的觀點，《傷寒論》云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具！凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”萬友生［3］云：“太陽主皮膚，陽明主肌肉，少陽主腠理。太陽主皮膚屬表，陽明主胃腸屬里，少陽主腠理屬半表半里?！蓖飧兄L(fēng)邪若不能在太陽經(jīng)得以及時疏解，可向里隱于表里之間的少陽經(jīng)［4］。癮疹由于具有“休作有時”的特點，故宜用治療少陽經(jīng)證的小柴胡湯治療?；颊咦杂X往來寒熱，晨起明顯口苦，為少陽不和兼太陽表證，疾病遷延10年之久，多源其脾氣運化失司，濕熱之邪內(nèi)蘊，濕邪粘滯，留滯于皮膚肌肉，日久則進(jìn)一步加重氣機(jī)運化失調(diào)，出現(xiàn)脾虛濕盛之證。若復(fù)感外邪，則向內(nèi)隱于半表半里，而成少陽經(jīng)之證。方中以柴胡為君藥，借其味苦微寒之性味，主入少陽之經(jīng)脈，具有和解退熱、疏肝解郁、升陽舉陷之功效，以升少陽經(jīng)中所郁之風(fēng)邪而達(dá)于表，并使之從表而解。黃芩為臣，其味苦性寒，能行少陽經(jīng)，能清泄少陽半表半里之分的郁遏所化之熱邪，與柴胡相配合，一降一升，一苦一辛，能協(xié)同柴胡盡去少陽之邪。半夏味辛性溫，能降逆和中，化痰蠲飲，有利陽明以協(xié)少陽之意。甘草益氣扶正健脾和胃，強驅(qū)邪外出之正氣。方中以丹參易人參，取其味苦微寒，清心瀉火除濕熱邪氣、益氣之功，使柴胡疏透少陽郁邪有正氣扶助，三藥同為佐藥。方中生姜、大棗同用為使，可調(diào)和營衛(wèi)，使從少陽透達(dá)太陽之邪能從肌表而解。諸藥同用，能使少陽所郁之邪，透達(dá)太陽，且從太陽肌表而散解，為切合慢性蕁麻疹病機(jī)的經(jīng)驗之方。