基于加權TOPSIS法的注射用兩性霉素B藥物利用評價*

程小榮，廖礎欣，王桂鳳，劉銳鋒，歐倩瑩

（廣東省中山市人民醫(yī)院藥學部，廣東 中山 528403）

抗菌藥的用藥質(zhì)量涉及多個評價指標，傳統(tǒng)決策方法是層次分析法（AHP），即通過分析定量與定性問題而作出決策［1］。但在實際應用中其不僅要用到矩陣的特征向量與特征根，還需進行較復雜的一致性檢驗，不便于非專業(yè)人員使用。在AHP的基礎上建立屬性層次模型（AHM），通過簡單的計算即可得到與采用AHP相同的效果。逼近理想解排序（TOPSIS）法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析常用決策方法，具有計算簡便、結果合理、應用靈活的特點［2］，其基本原理是在有限的方案中，通過原始數(shù)據(jù)的歸一化矩陣，分別找出最優(yōu)和最劣方案，然后分別計算評價對象與兩者的相對貼近度，并據(jù)此綜合評價。加權后的方法能突出體現(xiàn)各類指標在評價中不同的重要性，從而使評價結果更準確、客觀，有利于促進合理用藥。本研究中采用加權TOPSIS法研究我院住院患者注射用兩性霉素B使用情況，為其臨床合理使用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫(yī)院住院系統(tǒng)中提取2019年至2020年使用注射用兩性霉素B的住院患者病歷，利用Excel軟件從中隨機抽取100份。

1.2 方法

1.2.1 DUE細則制訂及賦分

根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》、原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）、世界衛(wèi)生組織（WHO）DUE標準操作指南［3］等，選取藥物評價指標并將其分為一級指標（9個）和二級指標（17個）；再基于注射用兩性霉素B藥品說明書制訂評價依據(jù)并進行藥品利用評價（DUE）。詳見表1。評價結果為合理的賦10分，不合理的賦0分，無法判斷的視情況賦3分、5分或7分。匯總100份病歷得分情況。

表1 兩性霉素B DUE細則Tab.1 DUE rules of Amphotericin B for Injection

1.2.2 AHM構建

構造判斷矩陣（αij）：αij表示第i個指標相對于第j個指標的重要性，αji反之；αii和αjj分別表示第i，j個指標自身重要性的比較。在AHM中，可根據(jù)表2對17個二級指標的相對重要性進行賦值形成αij。

表2 AHP中比例標度及其含義Tab.2 Proportional scale in AHP and its meaning

構造屬性判斷矩陣（μij）：根據(jù)公式（1）將αij轉(zhuǎn)化為屬性判斷矩陣μij，其中k為大于1的正整數(shù)，β≥1，此處取值為2；并根據(jù)公式（2）檢查一致性。公式如下：

建立指標權重（WGμi）：按照公式（3）計算各指標的WGμi，可見WGμi與對應指標重要性呈正相關［4］。且各相對權重之和應為1。公式如下：

1.2.3 加權TOPSIS法數(shù)據(jù)分析

最優(yōu)解（Zij＋）與最劣解（Zij-）：兩者是每個指標的評價結果在理想狀態(tài)下的兩個極值，其中最優(yōu)解（Zij＋）=（maxZi1，maxZi2，…，maxZin）（n=1，2，…，17）；最劣解（Zij-）=（minZi1，minZi2，…，minZin）（n=1，2，…，17）。

加權歐式距離：各評價指標與最優(yōu)解的加權歐式距離（Di+）計算方法見公式（4），與最劣解的加權歐式距離（Di-）計算方法見公式（5）。公式如下：

接近度（Ci）：各病歷與最優(yōu)方案的接近度（Ci）用公式（6）計算，Ci越接近1，評價結果越好，即兩性霉素B的使用越合理，反之為越不合理。Ci=Di-/（Di++Di）（公式6）。

2 結果

2.1 各評價指標總評分及相對權重

結果見表3。根據(jù)公式（1）、（2）檢驗，μij中的各指標均滿足一致性要求。

表3 各指標總評分及相對權重Tab.3 Total score and relative weight of each indicator

2.2 Zij＋與Zij-

100份病歷中的同一個指標相比，17個二級指標的Zij＋分別為（10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10，10），Zij-分別為（0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0，0）。

2.3 Ci

100份病歷與最優(yōu)方案的Ci介于47.52%～87.11%，具體分布詳見表4。

表4 各病歷與最優(yōu)方案的Ci統(tǒng)計Tab.4 Statistics results of Ci between each medical record and optimal plan

3 討論

3.1 用藥前評價

3.1.1 疾病診斷

參考藥品說明書，100份病歷中未出現(xiàn)無適應證用藥情況。

3.1.2 真菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果

此處僅指給藥前對真菌的檢測。100份病歷中僅58份進行了真菌檢測試驗（G試驗）［5］，48份進行了藥敏試驗，說明醫(yī)師大多是缺少實驗室證據(jù)下的長期反復經(jīng)驗性使用抗菌藥，可能會增加耐藥菌株出現(xiàn)概率，升高臨床治療失敗率，因此，結合藥敏試驗結果使用藥物抗菌尤其重要［6］。藥敏試驗檢測出的敏感菌主要包括熱帶假絲酵母菌、白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、新生隱球菌等，結果均提示對兩性霉素B敏感。

3.1.3 醫(yī)師處方權限

兩性霉素B為特殊使用級抗菌藥物，使用要求極嚴［7］。該院規(guī)定僅三線醫(yī)師有該藥處方權，但調(diào)查的100份病歷中僅55份合規(guī)。醫(yī)院應依據(jù)《辦法》進一步加強對醫(yī)師的處方權管理。國家衛(wèi)生健康委2020年7月23日發(fā)布的《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》中也明確要求，醫(yī)師只有在通過合法機構的培訓且考核合格后，才能被授予抗菌藥的處方權限。

3.1.4 會診記錄

本研究中主要調(diào)查會診資料是否有特殊使用級抗菌藥物會診申請單，明確申請使用抗菌藥物通用名是否為兩性霉素B，邀請的會診科室是否為特殊抗菌藥物會診組。調(diào)查的100份病歷僅44份合規(guī)，其余均缺乏有關兩性霉素B的會診申請記錄。會診是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要形式之一［8］。會診記錄不僅能體現(xiàn)醫(yī)院在診治過程中的規(guī)范性，更能減少日后與患者的醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)院應提高院內(nèi)醫(yī)師對會診記錄的重視程度，對于特殊使用級抗菌藥物，不僅要有會診記錄，更要書寫規(guī)范。

3.2 用藥過程評價

3.2.1 溶劑選擇

兩性霉素B的藥品說明書要求，其在持續(xù)膀胱沖洗時應溶于滅菌注射用水中，而靜脈滴注時，需先用滅菌注射用水配制，再用5%葡萄糖注射液稀釋，不可用氯化鈉注射液（會產(chǎn)生沉淀）［9］。完全符合要求的病歷僅39份且均用于膀胱沖洗途徑。由于靜脈藥物的配制是在靜脈用藥調(diào)配中心完成的，醫(yī)囑中無法查看配制過程，故無法判斷46份靜脈滴注用藥是否按藥品說明書要求配制及稀釋。另有15份病歷，膀胱沖洗13份，靜脈滴注2份中使用氯化鈉注射液為溶劑，不合規(guī)。應嚴格按藥品說明書要求操作。

3.2.2 給藥劑量

兩性霉素B的藥品不良反應較多，應從小劑量開始用藥并逐漸增加至一般劑量。符合藥品說明書劑量要求的病歷有85份。藥物劑量是決定藥效的關鍵指標之一，過小會影響藥效發(fā)揮，過大可能會引起不必要的不良反應，為了發(fā)揮最大藥效，醫(yī)院應嚴格規(guī)范用藥過程。

3.2.3 聯(lián)合用藥

合理的聯(lián)合用藥可提高藥物療效，減少其副作用。此次調(diào)查的100份病歷中僅68份合規(guī)，16份聯(lián)用萬古霉素或替考拉寧（會增強腎毒性）；15份聯(lián)用氟康唑（有體外拮抗作用）；1份聯(lián)用氟胞嘧啶（會增加細胞對氟胞嘧啶的攝取并破壞其經(jīng)腎臟的排泄，從而增加氟胞嘧啶的毒性反應）。兩性霉素B與許多藥物可發(fā)生相互作用，臨床醫(yī)師在聯(lián)合用藥時務必謹慎，盡量簡化用藥［6］。

3.2.4 治療時間

調(diào)查的100份病歷中，兩性霉素B的療程為1～82 d，2例超過1個月。用藥療程完全符合藥品說明書要求的僅54例，局部用藥中15例超療程；靜脈用藥途徑25例療程不足（＜1個月），局部用藥途徑6例療程不足（＜5 d），且均未進行用藥后的病原學檢查，無法判斷是否因為真菌被清除而停止用藥，此外，療程短還有以下兩方面原因：用藥后效果不佳，醫(yī)師改用其他抗真菌藥；家屬對療效不滿意，強制要求出院。療程是影響藥效發(fā)揮的重要因素之一，用藥過程中應加強監(jiān)護，定時做病原學檢查以決定后續(xù)療程安排。

3.3 用藥后療效評價

100份病歷中，病程記錄顯示癥狀存在明顯改善、體征有所好轉(zhuǎn)的各有80例。實驗室與病原學檢查用藥前后均進行的僅35例，僅用藥前、僅用藥后均進行兩種檢查的分別有52例、31例。為更好地促進兩性霉素B的臨床合理應用，需進一步加強臨床療效監(jiān)測。

3.4 基于AHM的加權TOPSIS方法

TOPSIS法是多目標決策分析的常用方法，已廣泛應用于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)評價［10］?；贏HM的TOPSIS法結合了指標權重對總評價的影響，能更充分地利用樣本信息反映總體情況［11］。由于利用AHM獲得的抗菌藥物評價指標權重無統(tǒng)一標準，本研究中參考了相關文獻，采用符合目標醫(yī)院特點的權重判斷標準。該加權TOPSIS法將主觀與客觀相結合，降低了主觀因素對評價的影響，使DUE更準確、實用、可操作，且更公正合理［12］。本研究所用的評價細則以及抗菌藥物評價指標的權重標準需進一步改善。

3.5 結語

藥物利用研究的起源最早可追溯到20世紀60年代的歐洲［13］。在美國，DUE已發(fā)展成為保證藥品正確、有效使用的必須程序，通過建立規(guī)范的DUE程序，能提高對患者的藥學服務水平［14］。我國1993年起出現(xiàn)DUE的概念，2009年以前國內(nèi)開展的真正意義上的DUE研究僅7篇［15］。此后，DUE研究數(shù)量才逐漸增加。開展DUE有利于促進臨床藥學的發(fā)展，提高臨床藥物治療水平。但截至目前，其在我國仍處于探索和研究階段。

感染性疾病臨床較常見，抗菌藥物也因此在醫(yī)院廣泛使用，能否合理、規(guī)范地使用抗菌藥物可反映醫(yī)院的用藥水平［16］。注射用兩性霉素B是多烯類抗真菌藥物，毒性大，不良反應多，臨床用于抗多種深部真菌，是許多危重深部真菌感染的首選藥物［17］，且唯一有效，目前尚無適當?shù)奶娲?。其適用于由敏感真菌引起的深部真菌感染并進行性發(fā)展的患者，如腦膜炎（隱球菌等真菌致病）、心內(nèi)膜炎、眼內(nèi)炎、尿路感染、肺部感染、腹腔感染（包括與透析相關的）及敗血癥等。因此，鑒于該藥的特殊性，有必要對其進行DUE，以確保臨床用藥合理性及安全性。

綜上所述，運用加權TOPSIS法對兩性霉素B進行DUE的方法合理可行，評價結果顯示該院兩性霉素B的臨床使用不合理現(xiàn)象較普遍（Ci多介于0.5～0.8），總評分較低的指標包括病原學檢查、治療時間、會診、真菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果、醫(yī)師的處方權限等，對抗菌藥物使用的管理水平有待提高。特殊使用級抗菌藥物的不合理應用是造成不良反應發(fā)生，威脅患者生命安全的主要因素，而對其進行強化特殊管理是降低其危害的主要措施［7］。