縣域醫(yī)共體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化階段性探索實踐*

石愛平，惲祥惠，呂建峰，顧 玲，陳坤福

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400）

隨著新醫(yī)改政策的頒布執(zhí)行，基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)逐漸成為基層醫(yī)療機構(gòu)的主要工作［1］，基層藥學(xué)人員提供藥學(xué)服務(wù)的重要性和必要性也逐漸凸顯，基層藥學(xué)服務(wù)將成為我國藥學(xué)發(fā)展的新方向［2-3］。目前，各地、各級醫(yī)院均較重視藥學(xué)服務(wù)工作的開展，但不同級別、屬性的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開展?fàn)顩r差異較大。如何持續(xù)有效地將有限的藥學(xué)資源整合到各級醫(yī)療機構(gòu)，讓藥師與醫(yī)師、護士共同組成服務(wù)整體，提高本區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)和藥事管理水平，是縣級市衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療服務(wù)共同體（簡稱醫(yī)共體）核心醫(yī)院及臨床藥師需認(rèn)真思考并亟待解決的問題。為此，江蘇省泰州市衛(wèi)生健康委員會（簡稱泰州衛(wèi)健委）頒布《關(guān)于進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃工作方案（2018-2020年）》，要求醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強用藥銜接，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉。本研究中探討了我院在區(qū)域化整合藥學(xué)技術(shù)資源、下沉藥學(xué)技術(shù)優(yōu)勢，為基層醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)性提供同質(zhì)化藥學(xué)服務(wù)，保障本區(qū)域所有患者用藥安全等方面的實踐與經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院醫(yī)共體內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點醫(yī)院，共同構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化體系。通過對口幫扶、互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)（IPS）加行政協(xié)調(diào)，三位一體、環(huán)環(huán)相扣的模式促進藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化，項目實施時間為2018年5月至2019年4月，2018年5月采集的數(shù)據(jù)作為實施前數(shù)據(jù)，2019年4月采集的數(shù)據(jù)作為實施后數(shù)據(jù)，期間10個月為同質(zhì)化探索和實踐階段。

1.2 方法

1.2.1 對口幫扶，下沉優(yōu)質(zhì)藥學(xué)資源

首先，針對試點醫(yī)院的患者疾病譜和用藥特點、藥師工作模式和知識儲備，選派我院資深臨床藥師下駐基層，對試點醫(yī)院藥師進行長期、多形式的培訓(xùn)、帶教、崗位實踐，以優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)人員配置［4-5］。其次，幫助建立健全管理制度和流程，完善處方點評工作。針對試點醫(yī)院的門診處方合格率、抗菌藥物使用合理率、抗菌藥物使用強度、基本藥物使用金額占比、麻醉藥品和精神藥品（簡稱麻精藥品）管理、病區(qū)藥品管理等質(zhì)控工作，統(tǒng)一藥事質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和管理流程［6］。另外，通過開展用藥教育、用藥咨詢，藥學(xué)科普等活動轉(zhuǎn)變試點醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式［7］。

1.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+IPS，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)連續(xù)下沉

首先，建立藥學(xué)服務(wù)微信公眾號“泰興人醫(yī)藥學(xué)”，提供學(xué)術(shù)交流、醫(yī)藥科普、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)咨詢及用藥指導(dǎo)等服務(wù)，延續(xù)線下模式，實現(xiàn)跨時空信息傳遞［8］；其次，通過互聯(lián)網(wǎng)通訊手段，組建“泰興人醫(yī)醫(yī)共體藥學(xué)服務(wù)”微信交流群，由我院臨床藥師、臨床醫(yī)師、試點醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員共同組成，不僅能及時共享和交流最新藥學(xué)訊息，還能進行線上用藥指導(dǎo)，以實現(xiàn)服務(wù)的連續(xù)同質(zhì)化。

1.2.3 行政協(xié)調(diào)，成立幫扶聯(lián)盟

首先，聯(lián)合泰興市衛(wèi)健委，組建專業(yè)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)志愿隊，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和幫助社區(qū)合理用藥宣傳、用藥咨詢等工作以提高社區(qū)居民合理用藥意識和對藥師工作的認(rèn)知度；其次，在泰興市衛(wèi)健委藥事管理部門的督導(dǎo)下，定期對試點醫(yī)院的相關(guān)藥師進行培訓(xùn)和考核，以進一步轉(zhuǎn)變基層藥師對藥學(xué)服務(wù)的傳統(tǒng)認(rèn)知，接受“藥師參與除藥品供應(yīng)以外的藥學(xué)服務(wù)”的觀念；最后，由泰興市衛(wèi)健委牽頭，要求泰興市人民醫(yī)院藥學(xué)幫扶專家小組與試點醫(yī)院簽訂“藥學(xué)服務(wù)聯(lián)動幫扶協(xié)議”，成立藥學(xué)幫扶聯(lián)盟。

1.3 效果評價

客觀藥事管理質(zhì)控指標(biāo)調(diào)研：對實施藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化前后試點醫(yī)院門診處方合格率、抗菌藥物使用合理率、抗菌藥物使用強度（以每百人·天的用藥頻度統(tǒng)計）、基本藥物使用金額占比、麻精藥品管理評分（百分制）、病區(qū)藥品管理評分（百分制）進行調(diào)研。

藥學(xué)服務(wù)主觀認(rèn)知情況調(diào)研：由我院藥學(xué)人員設(shè)計基線調(diào)查問卷，深入試點醫(yī)院及其所輻射的社區(qū)，調(diào)查對象為5家試點醫(yī)院的全部藥師（75人），以及隨機抽取的試點醫(yī)院所輻射的社區(qū)居民（214人）。了解實施藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化前后基層藥師、社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)的主觀認(rèn)知情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 藥事管理質(zhì)控指標(biāo)考核結(jié)果Tab.1 Assessment results of quality control indicators of pharmacy management

表3 社區(qū)居民藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知調(diào)研結(jié)果［人（%）］Tab.3 Results of the survey of community residents'cognition on pharmaceutical care［n（%）］

表2 基層藥師藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知調(diào)研［人（%）］Tab.2 Results of the survey of pharmacists'cognition on pharmaceutical care in the grassroots hospitals［n（%）］

3 討論

3.1 階段性探索成效分析

實施藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化前，試點醫(yī)院的門診處方書寫不規(guī)范，用藥不適宜，超常處方較多，導(dǎo)致門診處方合格率較低；抗菌藥物無指征和超療程應(yīng)用導(dǎo)致抗菌藥物使用的合理率較低，抗菌藥物使用強度較高；基本藥物配備不到位，醫(yī)師對自己醫(yī)院藥房配備的藥品不熟悉，導(dǎo)致基本藥物使用金額占比不達標(biāo)。藥師和護士對麻精藥品和病區(qū)藥品的管理制度不熟悉，導(dǎo)致管理混亂，管理評分均不高。實施同質(zhì)化后，處方點評制度得以完善，基本藥物配備更全面，麻精藥品和病區(qū)藥品的管理更規(guī)范，5家試點醫(yī)院門診處方合格率、抗菌藥物使用合理率、抗菌藥物使用強度、基本藥物使用金額占比、麻精藥品管理評分、病區(qū)藥品管理評分的藥事管理質(zhì)控數(shù)據(jù)均明顯改善。同時，5家試點醫(yī)院所有藥師均認(rèn)為實施藥學(xué)服務(wù)有必要，藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不再僅包括藥房發(fā)藥，還包括用藥咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、處方分析、用藥追蹤和藥學(xué)科研等其他服務(wù)。藥師應(yīng)當(dāng)具備的技能不再僅包括藥學(xué)專業(yè)知識，還包括基本臨床知識、溝通交流能力及臨床用藥經(jīng)驗。發(fā)藥工作繁忙、患者不了解，醫(yī)師不配合依然是影響藥學(xué)服務(wù)實施的重要因素，但領(lǐng)導(dǎo)的重視情況有了明顯改善，表明通過此次實踐，試點醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識到藥學(xué)服務(wù)的必要性和重要性，對藥學(xué)服務(wù)的觀念逐步轉(zhuǎn)變，但基層藥師人力資源不足始終是影響藥學(xué)服務(wù)實施的重要因素。絕大多數(shù)藥師認(rèn)為，實施藥學(xué)服務(wù)在樹立藥師及醫(yī)院形象、增強合理用藥意識、提升藥物利用率、提升藥物應(yīng)用效果、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、緩解醫(yī)患關(guān)系等方面具有重要意義。

實施藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化前，由于社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)概念認(rèn)識不足，導(dǎo)致近一半居民不清楚自己是否接受過藥學(xué)服務(wù)。實施同質(zhì)化后，社區(qū)居民認(rèn)識到藥師提供的藥房發(fā)藥、用藥指導(dǎo)和咨詢、合理用藥宣傳、參與臨床藥物治療均屬藥學(xué)服務(wù)范疇，持不清楚態(tài)度的比率降至不足10%。認(rèn)為藥師工作重要的人數(shù)占比提升超100%。雖然對于藥師提供藥學(xué)服務(wù)收取一定的服務(wù)費持“贊同”態(tài)度人數(shù)明顯增加，持“不贊同”態(tài)度人數(shù)明顯減少，但占比最高的卻是持“無所謂”的中立態(tài)度，社區(qū)居民中對臨床藥師服務(wù)質(zhì)量和水平高低持“不清楚或不確定”的模糊態(tài)度人群占比最高。此類現(xiàn)象表明，多數(shù)基層藥師在實際工作中以提供低水平的重復(fù)發(fā)藥工作為主，無法讓患者真正體會到藥師服務(wù)的質(zhì)量和水平，而此次短期的階段性同質(zhì)化探索并不能徹底改變社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知和接受態(tài)度，基層藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化任重而道遠。

3.2 “三位一體”推動藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化

國內(nèi)已有醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院以醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）為平臺，積極發(fā)揮上級醫(yī)院的輻射帶動作用，由三級醫(yī)院臨床藥師帶動指導(dǎo)社區(qū)藥師共同對患者長期用藥實施評估管理，形成“互幫、互聯(lián)、共管、共贏”的藥學(xué)服務(wù)協(xié)作模式，全面提升該地域的藥事管理水平和藥學(xué)服務(wù)能力［9-10］。宋碧輝等［11］認(rèn)為，下沉三級醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)資源，不僅可提高基層藥學(xué)人員的服務(wù)能力，也使得基層就診的患者能享受同質(zhì)化、均質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù)。因此，在借鑒國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我院藥學(xué)部通過對口幫扶，下沉優(yōu)質(zhì)藥學(xué)資源不僅實現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)藥事質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和管理流程的統(tǒng)一，同時還優(yōu)化了基層藥師配置。受時間、空間及藥師人力資源不足的限制，醫(yī)共體內(nèi)信息共享成為影響藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化的最大障礙，因此通過網(wǎng)絡(luò)化平臺實現(xiàn)體系內(nèi)信息共享必不可少［12］?！吧虾PS”微信公眾號，運用電子信息和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)與居民互動，對優(yōu)質(zhì)藥學(xué)資源進行科學(xué)合理配置，使居民實時共享智能化、全程化、專業(yè)化及個性化的遠程藥學(xué)服務(wù)［7］。分級診療背景下，面向基層的IPS為縣級市藥學(xué)資源的整合和藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提供了新思路機［13］。在此基礎(chǔ)上，我院建立起縣域醫(yī)共體特色的新媒體平臺，突破了傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)“一對一、面對面”的模式，在力求全面覆蓋居民藥學(xué)服務(wù)需求的同時，緩解了藥學(xué)資源緊缺的現(xiàn)狀。上海市虹口區(qū)臨床藥事質(zhì)控組牽頭組織區(qū)域內(nèi)8家衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了“藥學(xué)聯(lián)動幫扶協(xié)議”，很好地發(fā)揮出上級醫(yī)療機構(gòu)的輻射帶動作用［14］。因此，在泰興市衛(wèi)健委藥事管理部門的牽頭組織下，我院與醫(yī)共體內(nèi)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了“藥學(xué)服務(wù)聯(lián)動幫扶協(xié)議”，通過行政協(xié)調(diào)的方式，明顯提升了藥學(xué)服務(wù)下沉的執(zhí)行力及藥學(xué)聯(lián)動幫扶的有效性。

3.3 不足與展望

自2017年4月23日國務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》以來，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設(shè)成效初顯，更多的社區(qū)患者回歸基層診療，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量隨之增加，藥學(xué)服務(wù)的需求隨之增長，這與基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)技術(shù)資源相對薄弱的現(xiàn)狀不相適應(yīng)［15］。我院藥學(xué)部借鑒國內(nèi)外學(xué)者的成功經(jīng)驗，結(jié)合縣域醫(yī)共體特色，對藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化的模式展開了階段性的探索研究。本研究中開展了持續(xù)12個月的對口幫扶、互聯(lián)網(wǎng)+IPS、行政協(xié)調(diào)聯(lián)合的藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化探索實踐，不僅改變了基層藥師和社區(qū)居民的傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知，提升了試點醫(yī)院的藥事管理水平，且對我院藥學(xué)人員服務(wù)能力的提升也起到了重要推動作用。但本研究僅為階段性探索實踐，尚未全面覆蓋藥品目錄制訂、審方、調(diào)劑、配送、用藥等各個環(huán)節(jié)，尚未在醫(yī)共體內(nèi)部制訂統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)全流程操作規(guī)程和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有待進一步探索。