基于六經(jīng)辨證理論論治胃脘痛

劉偉鋒，蔣玉萍，黃菊芳

(1.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001)

胃脘痛病名出自《靈樞·經(jīng)脈》：“脾足太陰之脈……食則嘔，胃脘痛，腹脹，善噫，得后與氣，則快然如衰”，是指以脘腹部發(fā)生疼痛為主要癥狀的疾病，歷代又稱之為“胃心痛”“心痛”“心下痛”等。西醫(yī)學中“慢性胃炎”“胃潰瘍”“胃癌”等都可參照胃脘痛進行辨證論治[1]。歷代醫(yī)家多從臟腑辨證論治，以病邪犯胃、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃素虛為主要病因[2]，認為胃脘痛雖病位在胃，但與肝脾氣血有密切聯(lián)系，并從寒、熱、虛、實辨證，應用疏肝理氣、溫中散寒、清熱和胃、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等方法，對胃脘痛進行辨證治療[3-4]。六經(jīng)病雖源于感受外感之邪，但也涵蓋了臟腑、經(jīng)絡、五行、六氣，同樣可適用脾胃病辨證論治?！秱摗窌袕娬{(diào)了脾胃是六經(jīng)的生理基礎(chǔ)，并提出在疾病治療過程中保護脾胃之氣的重要性[5-6]。盡管胃脘痛病因、臨床表現(xiàn)不同，但就其內(nèi)在的病理變化而言，具有一定的規(guī)律，而六經(jīng)辨證可對內(nèi)在病變進行高度的概括。何秀山曰：“《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也”。更有現(xiàn)代醫(yī)學家從六經(jīng)理論出發(fā)，對乙肝[7]、亞急性甲狀腺炎[8]、急性中風病[9]、肝硬化腹水[10]等內(nèi)科疾病進行辨證論治都取得滿意效果，是對此有力的注解。《陰陽應象大論》亦云：“六經(jīng)為川，腸胃為海”，表明了六經(jīng)與腸胃(臟腑)相對應，故六經(jīng)病癥的產(chǎn)生，是臟腑病變的外在表現(xiàn)?！秱摗吩闹小靶南挛M痛”“腹中痛”“腹?jié)M痛”“心下滿”“心中疼熱”等描述都可歸入胃脘痛的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家立足于原著，總結(jié)了傷寒中六經(jīng)胃脘痛的癥候特點，提出了“六經(jīng)胃痛”，并分經(jīng)論治[11]。由此可見，基于傷寒論六經(jīng)辨證探討胃脘痛診治具有重要的作用。

1 太陽病證與胃脘痛

太陽為六經(jīng)的藩籬，統(tǒng)理營衛(wèi)調(diào)和，當有病邪入侵，太陽先受，邪正交爭，營衛(wèi)失其調(diào)和。足太陽經(jīng)布陽氣于體表，營衛(wèi)通調(diào)，則固外致密，肉腠閉拒。而邪之中人，自外而內(nèi)，必先于皮毛，經(jīng)必始于太陽。故原文中太陽病的主要臨床表現(xiàn)是脈浮，頭痛，后頸部強硬、轉(zhuǎn)動不自如，必見惡寒。肺居上焦，主皮毛，太陽病證的發(fā)生與肺息息相關(guān)，肺五行屬金，主宣發(fā)肅降，助脾升清，邪氣侵犯太陽，氣機升降受阻，脾不升清，可影響脾胃的運化功能，經(jīng)氣郁滯，氣機不暢導致胃脘痛發(fā)生。如“太陽中風……鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！毕敌爸刑栔恚柦?jīng)氣不利，影響胃氣之和順，使其氣上逆則可見嘔。

1.1 水飲內(nèi)停證 《傷寒論》原文28條：“心下滿微痛”，因水氣內(nèi)停，陽郁于內(nèi)，脾氣不升，脾虛水停，水邪凝聚中焦，故心下滿微痛。水邪入里，內(nèi)犯膀胱，氣化失司，開合失權(quán)，故小便不利。脾虛水停，水邪阻遏內(nèi)外，清陽不升，則頭痛項強、翕翕發(fā)熱、無汗。應內(nèi)外通治，健脾利水，方選桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。胃為陽土，為五臟六腑之大源，其氣以降為順，水停陽郁，則中焦升降失協(xié)，胃氣失和，發(fā)為胃脘痛。方中茯苓性平，治胃中停飲；白術(shù)健脾散水，故以苓術(shù)利水滲濕標本同治；白芍滋調(diào)營氣，開泄水結(jié)，通利小便，以止胃脘痛；大棗之甘，助芍以和里，陰陽表里，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀?，以為和也。炙甘草甘平，有安?nèi)攘外之能，用以調(diào)和氣血者，即以調(diào)和表里，且以調(diào)和諸藥。

1.2 上熱下寒證 《傷寒論》原文173條：“胃中有邪氣，腹中痛”。因寒邪之氣，傳入于里，陽不得降，故胸中有熱；寒氣下注于胃腸，陰陽不交，胃陽不舒，則腹中痛；寒格于中，陽不得降，胃氣上逆，則欲嘔吐。此為病在焦腑，熱邪中上焦，寒邪中下焦，上下相隔，治療當選黃連湯以調(diào)寒熱，升降陰陽之氣。方中以黃連清胸中郁熱，以干姜、桂枝溫胃中之寒，散胃中之滯，甘草緩腹中之痛，半夏除嘔，人參益虛，且以調(diào)平格熱之氣，以和其寒熱。

1.3 痰熱互結(jié)證 《傷寒論》原文138條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛……”。因痰飲內(nèi)盛，邪熱內(nèi)結(jié)，痰結(jié)胸中，按之則痛。痰熱互結(jié)，阻滯氣機，胃絡不通，故胃脘痛。故治以清熱化痰、行氣散結(jié)，方擬小陷胸湯。使痰熱得去、氣機暢通而諸癥遂愈。痰熱居于清陽之位，當瀉心而滌痰。方中用黃連之苦以泄熱，半夏之辛散清心下之痞結(jié)，瓜蔞助黃連之苦，滋半夏之燥，寒溫并用，溫熱之結(jié)自平。伴有肝氣郁滯者，以柴胡疏肝解郁，疼痛甚者加川楝子、延胡索；夾食滯者，以建曲、山楂、炒麥芽消食健脾；兼血瘀者，合化瘀之失笑散。

1.4 寒熱錯雜證 《傷寒論》原文149條：“……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！毙〔窈鷾C而誤下之，邪氣入內(nèi)，盤踞胸中，而為熱氣，胃中痰涎壅塞，清陽不運，反成濁寒，損傷脾胃，見以痞滿為主的疼痛。以和中降逆，化痰消痞為治療原則，方用半夏瀉心湯。方中芩、連苦寒，以清熱和胃；干姜辛熱，取其熱以溫中散寒，辛可開結(jié)散痞；半夏辛溫，和胃降逆止嘔；人參、甘草、大棗以補脾益氣助其藥之能也。諸藥合用，則寒熱并用以祛除錯雜之寒熱，苦辛并進以順其升降，從而達到調(diào)和脾胃，散結(jié)消痞之效。

2 陽明病證與胃脘痛

陽明病提綱“胃家實”，包含了脾、胃、大小腸等消化系統(tǒng)疾病[12]。陽明經(jīng)脈運行于體表，可以直接感受外邪，陽明經(jīng)被風寒邪氣所傷，陽氣被郁，但陽明的陽氣，不走表而走里，故陽明經(jīng)脈受邪后，邪氣可易循經(jīng)入里化熱、成實，而形成陽明的熱證和腑實證。太陽陽明，胃熱偏盛，可出現(xiàn)大熱、大渴、煩躁等之證；余熱留于胃腑，上擾胸膈，則心中懊惱煩躁；熱熾于里，損傷陰液，腸中干燥，可形成脾約證；有形實邪結(jié)合，則形成胃中燥熱初結(jié)，并可損傷脾陽，導致胃中冷不能食，飲水則噦證。

2.1 陽明熱盛證 陽明熱盛，熱壅則氣滯，腑氣不通，升降失調(diào)，發(fā)為胃脘痛，故在治療上應以清熱為治療原則。陽明熱在上焦者，邪熱內(nèi)擾，熱郁胸膈出現(xiàn)的胃脘痛、心煩、反酸、燒心等臨床癥狀，以梔子豉湯清郁熱，宣氣機；熱在中焦，胃熱彌漫，津氣兩傷，可出現(xiàn)發(fā)熱、口渴乏力、消谷善饑、便秘等，選用白虎湯或白虎加人參湯清胃熱、益氣生津；熱在下焦，水液代謝失調(diào)，形成陰傷水熱互結(jié)的證候，出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、小便短少、腹脹等，選用豬苓湯，清熱利尿育陰。

2.2 陽明腑實證 《傷寒論》原文241條：“煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也?！币蜿柮鞲瓕?，邪熱未盡，津液未復，燥熱與宿食相結(jié)，腑實燥結(jié)，氣機阻滯，不通則痛，可見腹脹滿痛，心煩不寧，大便秘結(jié)等癥。病邪較急者，可選用大承氣湯，峻下熱結(jié)和胃；陽明實熱，病情較大承氣湯輕者，可予小承氣湯，通便除滿，泄熱和胃；陽明腑實初結(jié)者，選用調(diào)胃承氣湯，清熱調(diào)胃；見大便秘結(jié)、小便頻數(shù)伴有陰虛內(nèi)熱者，選用麻子仁丸行氣導滯，潤腸通便。

3 少陽病證與胃脘痛

足少陽經(jīng)循行于人體頭身兩側(cè)，絡肝屬膽，經(jīng)脈入季脅，布胸腔，過心臟。故少陽經(jīng)氣不利有心煩喜嘔、胸脅苦滿、默默不欲飲食之癥。膽腑藏精汁，主疏泄，膽腑精汁排放有規(guī)律，則陽明之氣可降，太陰之氣可升。太陰之升清的功能，也關(guān)系到陽明的受納和太陰的運化，和消化系統(tǒng)有密切的關(guān)系。少陽病易出現(xiàn)生痰、生飲、生水，這和三焦之腑升降失調(diào)密切相關(guān)，同時易伴發(fā)陽明、太陰之氣不和。因此，少陽病可以有兼證，可兼陽明里實，出現(xiàn)發(fā)熱、便秘等癥；可兼太陰脾虛，出現(xiàn)心下支結(jié)、脹滿不適、納呆、便溏、乏力等癥。

3.1 少陽樞機不利，膽熱犯胃證 《傷寒論》原文96條：“傷寒五六日，……往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，或腹中痛”。邪正相爭，邪踞半表半里，出與陽爭則熱，入與陰爭則寒，故出現(xiàn)寒熱休作的交替熱型。邪郁少陽，經(jīng)氣不利則胸脅苦滿、腹中痛。邪熱郁于胸中，下迫于胃，胃氣受傷，不能消化水谷，則默默不欲飲食。膽火上炎，迫于心神而煩，引起胃上逆而嘔。治以小柴胡湯和解降逆，助正氣使病邪外達，則諸證可愈。方中柴胡、黃芩，清疏少陽膽熱，調(diào)達肝膽氣機；半夏、生姜和胃降逆，使脾胃之氣和順；人參、甘草、大棗相伍，補脾益氣，扶正以防少陽之邪內(nèi)傳于脾。方中既有柴胡、黃芩之苦寒清降；又有生姜、半夏之辛開散邪，人參、甘草、大棗之甘補調(diào)中，七藥相輔相成，表里兼顧，扶正祛邪，使少陽樞機條達，三焦通利，胃氣和順，則內(nèi)外宣通，上下條達，營衛(wèi)調(diào)和。

3.2 少陽郁熱，陽明里實證 《傷寒論》原文103條：“太陽病……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！币蛱柌魅肷訇?，邪熱不解，內(nèi)并陽明，熱壅于胃，胃氣上逆則嘔不止；陽明胃熱結(jié)聚，腑氣不通，故上腹拘急疼痛。諸證表明，小柴胡湯后不愈者，為病傳入陽明，形成少陽而兼里氣壅實之證。因邪入陽明而少陽未解，若單從少陽和解，則陽明之燥實不去，若單從陽明攻下，則少陽又有禁下之例。既不可不下，又不可不和，故取大柴胡湯和解少陽，兼通陽明，雙解少陽、陽明之邪。方中柴胡味苦平，微寒，傷寒至于可下，則為熱氣有余，熱應火而歸心，苦先人心，折熱必以苦為主，故以柴胡為君；黃芩味苦寒，大熱之氣，寒以取之，推除邪熱，必以寒為助，故以黃芩為臣；芍藥味酸苦，微寒，枳實味苦寒，《內(nèi)經(jīng)》提及酸苦涌泄為陰，泄實折熱，必以酸苦，故以枳實、芍藥為佐；半夏、生姜味辛溫，大棗味甘，溫辛者，散也，散逆氣者，必以辛甘者，緩也，緩正氣者，必以甘，故用半夏、生姜、大棗為之使也。大黃有將軍之號，用大黃而功專于蕩滌，為使也。諸藥合用可治表里內(nèi)外俱熱之證。

3.3 少陽太陽經(jīng)并病，胃氣不和證 《傷寒論》原文146條：“微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！碧柌≈亮呷债斢绮〔唤?，則有向里傳變的機轉(zhuǎn)。今證見太陽表證，風寒仍留于表，表證未除；微嘔與心下支結(jié)并見，乃少陽半表半里之證。此為太陽先病，邪氣未去，傳入少陽，屬于太陽、少陽并病之范疇。論其證之治法，太陽未解，自當解表；邪入少陽，則須和解。單治太陽之表，必用發(fā)汗之法，則有礙于少陽禁汗之例；單治少陽，又恐其太陽表邪不去，故取太陽、少陽兩解之法，以小柴胡湯、桂枝湯合方，減半而投，是為柴胡桂枝湯。方中桂枝湯疏通營衛(wèi)，小柴胡湯以柴胡為君，使少陽之邪開達，從太陽而解；人參、姜、半，通胃陽以助氣，防其邪之入府也。

4 太陰病證與胃脘痛

太陰脾主運化水谷精微、運化水濕。太陰病主要病機為中陽虛憊，脾失健運，升降失常，水濕不化而導致的“臟有寒”“胃氣弱”。治療上應以溫補脾陽、升清止瀉為法。而在太陰證候中，太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和，出現(xiàn)腹?jié)M，腹脹時痛，因為氣不利則滿，血不和則痛，應當以疏通經(jīng)脈，和里緩急為治療原則。若進一步發(fā)展到氣滯血瘀，可化瘀止痛。

邪陷太陰，中焦氣機不和證：《傷寒論》原文279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃主之?！?因太陽病誤下后損及脾陽，病傳太陰。太陽病不當下而下，故曰“反”。誤下傷脾，中陽損傷，脾主大腹，腹部經(jīng)脈失溫因而發(fā)生腹?jié)M疼痛等癥。選用桂枝加芍藥湯通陽和中，緩急止痛，以太陽之方，求治太陰之病?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：芍藥主“邪氣腹?jié)M”，“除血痹”[13]，《名醫(yī)別錄》說：甘草“通經(jīng)脈，利血氣”[14]，芍藥、甘草酸甘合化，入太陰，兩藥相伍，則緩急止痛，桂枝、生姜辛散通絡，散寒開結(jié)，甘草、大棗補中益氣，健脾扶正。大實痛者，氣血壅滯甚，不通則痛，加大黃以瀉其實邪。

5 少陰病證與胃脘痛

腎主水液，藏精氣，內(nèi)寄元陰元陽，是五臟六腑陰陽之氣、人體生命活動的根本。腎為先天之本，脾為后天之本，腎需要脾的運化提供濡養(yǎng)，而脾則需要腎陽的溫煦推動，促進脾運化水液精微的功能，脾腎功能密切相關(guān)，不可分割。在少陰脾胃病證候中，可以有寒化和熱化兩大類。寒化證涉及到陽衰陰盛、陰盛戴陽、陰盛格陽、陽虛身痛、陽虛水泛、胃寒劇烈嘔吐等癥候。熱化證原文論述為“心中煩，不得臥”，表現(xiàn)為陰虛火旺，心腎不交證及陰虛水熱互結(jié)證。在以上證候中，可因腎陽不足，脾胃功能衰竭、脾失溫養(yǎng)或水飲上犯，而出現(xiàn)如胃脘痛、惡心、嘔吐、下利等癥狀。

5.1 水虧土燥，胃熱壅滯證 《傷寒論》原文321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛。”此為少陰熱化，津虧火熾，熱入陽明，燥實內(nèi)傳，迫液旁流，故自利清水，色純青；燥屎內(nèi)阻，而胃氣阻塞不通，心下必痛；燥屎內(nèi)結(jié)，胃氣壅滯不通，故心下痛；津液無以上乘，則口舌干燥；燥結(jié)不去，旁流不止，陰液進一步損傷，必有亡陰脫液之險，以大承氣湯急下存陰。方中大黃味苦寒，攻積瀉熱為君藥。芒硝泄蘊熱，潤燥軟堅通便為臣藥。大黃、芒硝相配，攻潤相濟，加強瀉下熱結(jié)作用。積滯內(nèi)阻，氣滯于內(nèi)，故以厚樸化滯除滿，枳實消脹滿，兩藥行氣導滯，助硝黃推蕩積滯以加速結(jié)熱之通泄，共為佐使。全方共奏攻堅破結(jié)，蕩滌腸胃，峻下熱結(jié)之功。

5.2 陽氣內(nèi)郁，肝胃氣滯證 《傷寒論》原文318條：“少陰病，四逆，其人或咳，……或腹中痛，四逆散主之。”因肝胃氣滯，陽郁于內(nèi)，氣機不暢，木火刑金、橫克脾土，出現(xiàn)四肢逆冷，胸脅滿悶，心煩或腹中痛、納差、乏力、泄瀉等癥狀。故以四逆散宣郁通陽，疏邪利氣，正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“既無可溫之寒，又無可下之熱，唯宜舒暢其陽”[15]。方中柴胡升發(fā)內(nèi)郁之陽，甘草用量加倍，與柴胡相配則加強升散和脾之運化。枳實主行氣散結(jié)，與柴胡相配調(diào)和肝脾之氣機，芍藥入血分，和陰氣，全方可使陰陽和順，四肢可溫。

6 厥陰病證與胃脘痛

厥陰為風木之臟，象征著陰極陽生、陰陽交接、陰陽相互轉(zhuǎn)化的過程，故寒熱錯雜是厥陰脾胃病的一個特點?？捎韶赎幐蔚暮?、熱影響到脾胃，木氣乘脾，或寒或熱，或厥熱進退，或寒熱錯雜，出現(xiàn)胃脘痛、納呆、腹脹、嘔吐、下利等癥狀。故可從肝經(jīng)論治胃脘痛，清熱散寒、寒熱平調(diào)是本經(jīng)的基本治法。

6.1 寒熱錯雜證 《傷寒論》原文326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱?！币蛐叭胴赎帲汝栍谏?，上焦有熱，津液耗損，故見消渴；熱邪沖逆于上則心中疼熱；胃中有寒，則饑不欲食。應當寒熱平調(diào)，清上溫下，溫臟補虛，方選烏梅丸。方中烏梅味酸，黃連、黃柏味苦清熱止煩降逆，兼安蛔下蛔，止利；細辛、蜀椒味辛祛寒溫陽救厥；干姜、附子、桂枝加強溫臟祛寒的功效；人參、當歸補養(yǎng)氣血，兼祛寒。吳鞠通指出：“烏梅丸寒熱剛?cè)嵬?，為治厥陰、防少陽、護陽明之全劑”[16]。

6.2 血虛寒厥證 《傷寒論》原文352條：論述了厥陰病血虛寒邪積于內(nèi)而出現(xiàn)的各種臨床現(xiàn)象，究其病機本證在于血虛寒凝，脈絡不通，不通則痛。寒凝經(jīng)脈，氣血不得運行，則手足不溫；寒邪凝滯中焦，阻遏脾陽，則有嘔吐、胃脘疼痛、納差等；寒客下焦，故見寒疝痛經(jīng)、少腹冷痛等。方選用當歸四逆加吳茱萸生姜湯暖肝散寒，溫胃化飲。方中以當歸、芍藥之潤以養(yǎng)血通脈，桂枝、細辛之溫以行之，散諸經(jīng)之久寒，加吳茱萸、生姜暖肝和胃降逆，以散陳寒，甘草、大棗之甘以養(yǎng)其經(jīng)脈，加清酒煎藥以行藥勢，振奮陽氣，增強溫通血脈之功。

7 結(jié) 語

《舉痛論》曰：“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛”[17]，提出了胃脘痛與寒邪密切相關(guān)?！吨琳嬉笳摗吩唬骸柏赎幩咎?，風淫所勝，民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下”[18],說明胃脘痛與肝失疏泄，胃失和降相關(guān)。朱丹溪云：“大凡心膈之痛，須分新久。若明知身受寒氣，口契寒物，于初得之時，當溫散或溫利之藥，若病之稍久則成郁，久郁蒸熱，熱久必生火”[19]，提出了胃脘痛須分新舊和寒熱的不同?！杜R癥指南醫(yī)案》稱“痛則不通”，“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，并提出胃脘痛“久痛入絡”的思想[20]。故胃脘痛的辨治應注重分清虛實，辨寒熱，注重五臟六腑之間的聯(lián)系，從而達到“治胃痛不離其胃，但又不專拘于胃”[21-24]。運用六經(jīng)辨證方法，從傷寒論原文出發(fā)得出胃脘痛每一經(jīng)治療的要點，太陽胃脘痛乃失治誤治，邪氣內(nèi)傳，治之以發(fā)表祛邪，鼓邪外出；陽明胃脘痛乃熱邪內(nèi)擾，傳變迅速，治以清下祛邪；少陽胃脘痛乃開闔樞紐失常，樞機不利，治以和解為法；太陰胃脘痛乃脾陽虛衰為主，治以理中為法；少陰胃脘痛乃寒化熱化之異，治以扶陽抑陰；厥陰胃脘痛乃陰陽轉(zhuǎn)化之征，治以木土兩調(diào)，清上瀉下。由此可見，通過分經(jīng)診斷，可循經(jīng)用藥，使胃脘痛的治療更加簡易[25-27]。而胃脘痛的六經(jīng)辨證方法，并非一成不變。就臨床來看，疾病的發(fā)生發(fā)展極其復雜，每個證型之間又常常相互交叉[28-29]，臨證當靈活變通，不可呆板。