肝炎相關(guān)再生障礙性貧血的認(rèn)識與再思考

吳迪炯 葉寶東 林圣云 沈建平 周郁鴻

再生障礙性貧血(aplastic anemia, AA,以下簡稱再障)是一種造血功能衰竭性疾病，臨床常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，伴有貧血及嚴(yán)重出血、感染風(fēng)險。關(guān)于再障發(fā)病的確切機(jī)制仍未完全闡明，除了骨髓造血微環(huán)境和造血干細(xì)胞缺陷，目前的研究仍然認(rèn)為T淋巴細(xì)胞免疫功能亢進(jìn)所致的造血干/祖細(xì)胞損傷是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。

盡管我們對疾病的發(fā)病機(jī)制有了一定的了解，但對于再障發(fā)病的病因仍有很多未解之處。除了既往比較明確的有藥物(例如氯霉素)、輻射等因素外，大多數(shù)患者的病因仍不明確。在對再障的認(rèn)識過程中，有一種現(xiàn)象被研究者所重視，那就是部分患者在肝功能異常后2～3個月出現(xiàn)了進(jìn)行性的全血細(xì)胞計數(shù)減少，而且骨髓衰竭程度較為嚴(yán)重，疾病預(yù)后差，這種病癥表現(xiàn)逐漸被定義為肝炎相關(guān)再障(hepatitis associated aplastic anemia, HAAA)或稱為肝炎后再障[2]。本文就目前已有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)回顧和分析對HAAA的認(rèn)識及發(fā)展，希望對該疾病有進(jìn)一步全面的認(rèn)識，并有助于臨床治療策略的選擇。

一、HAAA的認(rèn)識過程

HAAA最早作為概念被提出是在1945年，臨床觀察到患者因毒性藥物暴露[三硝基甲苯(TNT)]后出現(xiàn)了肝臟毒性損傷，繼發(fā)出現(xiàn)再障[3]。而在此后的觀察中，研究者逐漸認(rèn)識到患者的造血功能衰竭仍是免疫介導(dǎo)所致。在肝炎病毒尚無法有效檢測的19世紀(jì)60年代，認(rèn)為存在著一種傳染性的肝病，因為病毒血癥而導(dǎo)致了造血細(xì)胞的免疫損傷[4]。直到1972年，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)檢測逐漸推廣，研究者發(fā)現(xiàn)部分HAAA的發(fā)病與HBV的活化有關(guān)，但也同時發(fā)現(xiàn)，有些患者并沒有甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)、HBV感染的情況[5,6]?；颊咄庵苎猅淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓造血集落形成損傷是導(dǎo)致疾病發(fā)生的可能機(jī)制[7]。

到20世紀(jì)90年代，隨著丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)檢測的開展，研究者認(rèn)為HCV可能是部分非HAV、HBV感染患者發(fā)生HAAA的致病原因。而對于HCV的檢測，更強(qiáng)調(diào)病毒核糖核酸(ribose nucleic acid, RNA)的測定，而非抗體；有研究認(rèn)為，HAAA患者存在體液免疫異常，抗體檢測存在假陰性可能[8]。此后的近20年，研究者不斷篩選分析可能導(dǎo)致HAAA的病毒，除了發(fā)現(xiàn)可能致病的MCV、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、微小病毒B19(parvovirus B19)、人類皰疹病毒6型(human herpesvirus type 6, HHV6)外，研究認(rèn)為多數(shù) 的HAAA仍是血清學(xué)陰性的[9～13]。

二、HAAA的臨床特點(diǎn)

HAAA多發(fā)于男童和青年男性，在肝炎患者中的發(fā)生率為0.05%～0.90%，在AA中占3.2%(歐洲和北美洲為2%～5%，東亞約為10%)[14]。臨床診斷HAAA需要滿足肝炎診斷的同時符合骨髓衰竭的再障診斷(排除其他引起全血細(xì)胞計數(shù)減少的疾病，包括骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等)。從病理學(xué)表現(xiàn)來看，HAAA患者在發(fā)病過程中可見肝臟大量淋巴細(xì)胞的浸潤，組織出血壞死，肝細(xì)胞凋亡，而骨髓中同樣可見造血組織減少及淋巴細(xì)胞活化[15]。肝炎的表現(xiàn)一般為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高正?；€值3 倍以上，血清堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)和膽紅素(BIL)也可升高[16]。可以是急性、慢性、輕度、暫時、自限性或暴發(fā)性肝炎，但多數(shù)HAAA 的發(fā)生通常是暴發(fā)性的[2]。相較于一般特發(fā)性的再障，HAAA患者骨髓衰竭程度更為嚴(yán)重，極重型再障的比例更高，同時外周血CD8+/CD4+倒置更為顯著，并且，除了細(xì)胞免疫異常，HAAA患者常伴有體液免疫的異常，免疫球蛋白(Ig)水平明顯降低[17，18]。

從既往HAAA的發(fā)病模式來看，患者骨髓衰竭一般發(fā)生于肝炎后2～3個月，然而，近年來有文獻(xiàn)報道，骨髓衰竭同樣可以發(fā)生在肝炎之前[19]。1例患者在初始診斷非重型再障后1個月，在排除藥物性肝臟損傷的情況下，出現(xiàn)了病毒血清學(xué)陰性的急性肝衰竭(AST 1324U/L，ALT 3054U/L，ALP 322U/L，γ-GT 212U/L，BIL 9mg/dl)，繼而骨髓衰竭加重進(jìn)展為重型再障，肝臟穿刺支持肝炎病理診斷，強(qiáng)免疫抑制治療[馬源抗胸腺細(xì)胞球蛋白抗體聯(lián)合環(huán)孢菌素(immunosuppressive therapy, IST)]后肝功能恢復(fù)，血象逐漸正常[19]。此外，關(guān)于HAAA病程變化特點(diǎn)的認(rèn)識，同樣有文獻(xiàn)報道HAAA可表現(xiàn)為中度再障，甚至存在自愈的可能性[20]。而關(guān)于HAAA的復(fù)發(fā)，目前文獻(xiàn)報道較少，研究認(rèn)為其模式可能區(qū)別于普通再障。HAAA在疾病復(fù)發(fā)時，會再次表現(xiàn)為嚴(yán)重肝功能不全后2～3個月內(nèi)出現(xiàn)骨髓衰竭，并對原免疫抑制治療仍有應(yīng)答反應(yīng)[21～23]。由此可見，肝炎相關(guān)再障是一種具有特殊發(fā)病機(jī)制的骨髓衰竭性疾病，兩者間的關(guān)系不一定是嚴(yán)格的因果關(guān)系，可能是免疫損傷同時或先后攻擊了肝臟及骨髓造血細(xì)胞。而肝臟作為胚胎發(fā)育早期的造血器官，可能與骨髓細(xì)胞共享了部分被免疫攻擊的抗原，導(dǎo)致肝功能和骨髓造血相繼或同時受損[24]?！案窝紫嚓P(guān)再障”以“肝炎-再障綜合征”定義似乎更符合臨床表現(xiàn)特征。

三、肝炎病毒相關(guān)性再障和再障合并病毒性肝炎的再認(rèn)識

臨床上要診斷血清學(xué)陰性的肝炎相關(guān)再障，需要常規(guī)篩查相關(guān)病毒抗體、病毒RNA/DNA的表達(dá)情況；若均為陰性，結(jié)合病史肝功能異常及骨髓衰竭，疾病診斷相對容易。然而，臨床上相對棘手的是患者在診斷HAAA的同時，伴有病毒性肝炎的證據(jù)，那么是否考慮是該病毒相關(guān)的HAAA？治療上又該如何考慮？回顧既往有關(guān)病毒性肝炎相關(guān)HAAA的文獻(xiàn)，其實(shí)并沒有直接證據(jù)證實(shí)就是肝炎病毒引起的肝功能損傷以及骨髓衰竭，尤其是對于慢性病毒感染的患者而言。

有研究報道了庚型肝炎病毒(hepatitis G virus, HGV)相關(guān)再障，然而從流行病學(xué)來看，HAAA與非HAAA比較，HGV的陽性率與是否接受過輸血顯著相關(guān)，并且在未輸血的兩群患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示無法用HGV的表達(dá)來判定AA就是HGV相關(guān)[25]。另有研究者比較了血清學(xué)陰性HAAA與合并HBV的AA患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)血清學(xué)陰性HAAA患者發(fā)病年齡更小(18歲 vs 28歲)、重型和極重型AA的比例高于后者(90.0% vs 54.5%)，并且血清學(xué)陰性患者對于治療的反應(yīng)時間更短(2.5±1.2個月 vs 4.5±2.3個月)，同樣提示合并HBV感染的AA與一般的HAAA并不一致，而對于合并HCV感染的AA患者，HCV甚至可能是提高ATG為基礎(chǔ)IST治療的積極因素[26，27]。在HAAA中，伴肝炎病毒可能不是導(dǎo)致發(fā)病的直接因素，但確有可能加重了疾病的免疫異常和骨髓衰竭，治療中兼顧抗病毒治療可能有利于造血恢復(fù)，但對于存在潛在造血抑制的藥物則不宜使用，如干擾素[2,28,29]。

四、血清學(xué)陰性HAAA的一線治療策略

1.異基因造血干細(xì)胞移植:目前指南對于重型再障的一線治療推薦還是免疫抑制治療和造血干細(xì)胞移植，需要結(jié)合患者的年齡、是否有合適的干細(xì)胞供者，以及患者的經(jīng)濟(jì)能力綜合考慮[1]。既往文獻(xiàn)表明，患者啟動治療前疾病的嚴(yán)重程度、年齡以及網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值是重型再障IST應(yīng)答反應(yīng)的有效預(yù)測因子[30]。對于極重型甚至暴發(fā)性再障(fulminant aplastic anemia, FAA，中性粒細(xì)胞為0，持續(xù)2周以上)比例明顯較高的HAAA而言，基本的觀點(diǎn)認(rèn)為造血干細(xì)胞移植是治療HAAA的優(yōu)先推薦[31]。此外，盡管HAAA患者在發(fā)病時合并存在陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)克隆的發(fā)生率明顯低于普通特發(fā)性再障(8.9% vs 18.1%)，但在HAAA疾病隨訪中，其PNH克隆仍可能進(jìn)行性增加至約18.9%[32]?；诖?，干細(xì)胞移植似乎是治療HAAA更為合適的選擇。由于肝炎相關(guān)再障發(fā)生率較低，研究多以單中心、小樣本報道為主，2010年開展的一項歐洲的大樣本量HAAA接受干細(xì)胞移植治療研究結(jié)果提示，HAAA與其他特發(fā)性AA一樣，同樣強(qiáng)調(diào)早期治療和推薦骨髓來源干細(xì)胞；而年齡是影響移植的關(guān)鍵因素：對于年齡<20歲，同胞供者的移植生存率為88%；而對于年齡≥20歲的HAAA患者，同胞和替代供者的生存率均為69%左右[14]。

在移植預(yù)處理方案的選擇上，基本上還是以福達(dá)拉濱或大劑量環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的方案為主，并且前者(福達(dá)拉濱)在非肝炎相關(guān)再障的應(yīng)用中具有更好的安全性和有效性，包括福達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺、抗胸腺球蛋白抗體(anti-thymoglobulin antibody, ATG)的方案，具有較好的可推廣性[33]。盡管考慮疾病肝炎相關(guān)，患者干細(xì)胞移植后繼發(fā)肝竇阻塞綜合征的發(fā)生率并不高，文獻(xiàn)報道37例HAAA患者中僅發(fā)生1例，100天內(nèi)2級及以上急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease, aGVHD)的累積發(fā)生率為11.1%，2年廣泛慢性移植物抗宿主病(chronic graft versus host disease, cGVHD)的累積發(fā)生率為8.2%[34]。

2.免疫抑制治療：以ATG為基礎(chǔ)的IST治療，同樣是重型再障障礙性貧血(severe aplastic anemia, SAA)的一線治療方案。對于HAAA，尤其是在兒童患者當(dāng)中，無論是采用IST或干細(xì)胞移植治療，兩者的整體生存比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，長期生存率可達(dá)85%以上[14,26]。總體看來，影響HAAA患者IST療效的要素仍然是治療的及時性以及殘存造血的水平。極重型再障(中性粒細(xì)胞<0.2×109/L)患者3個月的治療反應(yīng)率為24%，顯著低于重型再障(中性粒細(xì)胞≥0.2×109/L)的57.9%。在暴發(fā)性再障中，HAAA的占比約為10%～20%，該類患者IST的6個月的總體療效僅為40%[31]。因此，相對而言，選擇ATG治療可能更適合于非極重型及非暴發(fā)性的HAAA患者，而單用CsA可能適合于非重型HAAA。從治療時機(jī)來看，早期IST治療可能會顧慮的是患者肝功能情況，然而從臨床觀察來看，早期的IST并不加重肝功能損傷，反而有助于肝功能的恢復(fù)[19]。對于年齡>50歲的HAAA患者，參考獲得性再障的指南建議，IST同樣可能更為合適[1]。

綜上所述，肝炎相關(guān)再障屬于特殊類型的再障類型，有別于普通獲得性再障。而從HAAA的臨床特征來看，肝炎相關(guān)再障的發(fā)生不一定與肝炎存在因果關(guān)系，而可能是一種綜合征的表現(xiàn)，表現(xiàn)為肝臟細(xì)胞和骨髓細(xì)胞同時或先后被毒性T淋巴細(xì)胞所殺傷。針對HAAA的具體啟動機(jī)制，仍有待于進(jìn)一步研究予以證實(shí)，包括深入疾病的遺傳學(xué)背景的研究。而對于HAAA臨床治療方案的選擇，需要綜合考慮患者年齡、疾病嚴(yán)重程度，以及是否有合適供者，以期最大程度地提高療效。