李惠玲教授治療干燥綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)

張明昊，李惠玲,2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北 武漢 430061)

1 中醫(yī)病因病機(jī)

SS 在中醫(yī)學(xué)上無相應(yīng)病名記載，根據(jù)其臨床癥狀，多歸于“燥證”“燥痹”“頑燥”等范疇。[1]《素問·痹論》謂：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥……”[2]說明燥邪是痹證的一個(gè)重要病理因素，又因燥的一系列病理特點(diǎn)，使得其病既有痹證關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀也有燥皮膚干澀、牙齒干枯等臨床表現(xiàn)。李教授認(rèn)為其與津液虧虛及津液輸布失常有關(guān)。一方面是感受燥熱之邪，灼傷津液；臟腑機(jī)能衰退，生成津液不足，不能濡養(yǎng)肌膚及孔竅。另一方面是痰飲留于體內(nèi)，影響水液運(yùn)行及輸布，久而久之造成皮膚干燥、口干及眼干等癥狀。

《素問》云:“燥勝則干”“燥性干澀，易傷津液”，表明燥勝易傷陰，使津液亡失，[3]導(dǎo)致官竅失其濡潤而產(chǎn)生干澀等病理變化。其病位主要在肺、胃、大腸。肺合皮毛，肺為嬌臟，外邪易侵及。燥邪侵襲肺易致皮毛開闔失常，肺失宣降，出現(xiàn)干咳甚至咳血的情況；胃喜潤惡燥，胃中津液支持其腐熟水谷功能，燥邪傷胃，以致津液生成障礙，造成舌苔干燥，甚至進(jìn)食干性食物須水送服；大腸主津，小腸主液，津走形于肌膚孔竅起滋潤作用，而液走行于骨髓及腦竅等起濡潤作用，所以燥邪傷及大腸致津滋潤作用失常，大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)便秘等癥狀。

津液生成減少主要與肝腎不足有關(guān)，《素問·五常政大論》云：“陽明司天，燥氣下臨，肝氣上從，蒼起木用而立，土乃眚。凄滄數(shù)至，木伐草萎，脅痛目赤，掉振鼓傈，筋痿不能久立”[4]。肝藏血，而津血同源，二者相互資生，相互轉(zhuǎn)化，津枯血燥，肝藏血功能減退使津液生成不足，不能滋潤肌膚及孔竅?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗肥紫忍岢觥澳I者主水”，《素問·逆調(diào)論》又謂：“腎為水臟，主津液……水者，循津液而流也”[5]。腎氣可以促進(jìn)脾肺運(yùn)化及代謝津液的作用，起統(tǒng)領(lǐng)作用；腎藏精，而精氣化生萬物，津液從本質(zhì)上來說由精氣化生，腎氣不足，精氣泄于外，則津液不能生成，導(dǎo)致患者出現(xiàn)干燥的一系列癥狀。

三焦是全身津液運(yùn)行的通道，痰飲阻于中焦，水液不能向上輸布，導(dǎo)致出現(xiàn)口干舌苔少，甚則口干不欲飲；水液不能向下運(yùn)行，大腸傳導(dǎo)失司，以致患者出現(xiàn)便秘等癥狀。這并不是津液生成減少而是津液運(yùn)行輸布失常，不能正常布散至全身導(dǎo)致形體官竅失其濡潤?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”[6]。脾將水谷轉(zhuǎn)化為津液，脾氣將津液向四周布散，發(fā)揮其濡潤臟腑的作用，脾喜燥惡濕，痰濕蘊(yùn)脾，導(dǎo)致其運(yùn)化功能下降，津液生成減少，津液運(yùn)行也出現(xiàn)失常。

《證治匯補(bǔ)》所謂：“金石剛劑，預(yù)求峻補(bǔ)；或膏粱厚味，炙煿太多，皆能助火爍陰而為燥”[2]。這里講的是醫(yī)生失治誤治使用峻補(bǔ)劑或肥甘厚膩病人內(nèi)火愈加旺盛，灼傷陰津而生燥；俗話說，“大黃救人無功，人參殺人無過。”大黃其性峻烈有毒，人人避而遠(yuǎn)之，即使患者疾病需要時(shí)也不敢使用，導(dǎo)致其疾病纏綿不愈。人參補(bǔ)益之性較盛，且價(jià)格較貴，服用可以強(qiáng)身健體，補(bǔ)氣溫陽，就認(rèn)為人參可以任用，殊不知任何中藥都有其偏性，若不能辨證論治，南轅北轍，甚則加重病情；燥證病人體內(nèi)已經(jīng)津液虧虛，虛火內(nèi)生，這時(shí)再使用峻補(bǔ)劑或者肥甘厚味，無異于火上澆油，使用峻補(bǔ)劑則患者內(nèi)燥更甚，津液虧少，陰虛火旺，皮膚干燥無華，腎水干涸，牙齒干燥掉落。因此辯證論治非常重要，然后隨證處方，在患者癥狀較輕時(shí)，使用較少的藥物及劑量即可藥到病除，減輕患者病痛、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。

2 治療特點(diǎn)

2.1 滋補(bǔ)肝腎

津液屬陰，起滋養(yǎng)濡潤作用，臟腑陰虛，陰虛則熱，熱傷津液，臟腑失于濡養(yǎng)則見干燥。[7]李惠玲教授治療干燥綜合征善用知柏地黃丸加減，燥證病人以舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)為主，方中山茱萸山藥熟地補(bǔ)肝益腎，澤瀉茯苓丹皮利水化濕，三補(bǔ)三瀉，使滋補(bǔ)而不膩，瀉而不過，平緩柔和，再加知柏可以增加其滋陰功效。許多燥證患者其舌干燥無苔，甚則舌苔裂紋，為陰津干涸，此時(shí)使用六味地黃丸過于平和，“壯水之主，以制陽光”，加用沙參黃柏知母石斛黃精等養(yǎng)陰功效較強(qiáng)的中藥。張景岳云：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，再配合懷牛膝杜仲等補(bǔ)腎陽藥物，陰液得生，陰平陽秘，津液得布，以滋養(yǎng)全身。

2.2 健脾化痰

《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“脾為孤藏，居中央以灌四傍”[8]。脾氣上升，將水液輸布至全身；而脾又居中焦，喜燥惡濕，痰飲水濕停聚于脾，脾運(yùn)化水液功能減退，三焦運(yùn)行津液通道亦受阻，以致津液不能滋潤肌膚；“百病皆由痰作祟”，痰飲致病多端，病情復(fù)雜，痰也會(huì)導(dǎo)致燥證出現(xiàn)。痰飲是水液代謝異常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，為無源之水；瘀血不去，新血不生。體內(nèi)水液也類似，痰飲在體內(nèi)不能被祛除，第一阻礙氣機(jī)運(yùn)行，推動(dòng)水液無力；第二，影響新的水液生成，津液不足以滋潤全身肌膚，則患者出現(xiàn)燥證的一系列表現(xiàn)。李惠玲教授善用茯苓白術(shù)蒼術(shù)陳皮等中藥健脾化痰，茯苓利水滲濕，健脾，茯苓利水之功尤盛，其味甘淡平，甘入脾，脾得健運(yùn)；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，以補(bǔ)益之功較盛，而利水之功稍弱，而蒼術(shù)燥濕健脾，其祛濕之功較強(qiáng)；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，理脾氣，使脾氣推動(dòng)水液運(yùn)行，其常與茯苓相配，增強(qiáng)化痰利水之功。

2.3 補(bǔ)血活血

《景岳全書》提到: “蓋燥則陰虛，陰虛則血少[9]，津血同源，二者均由水谷精微化生，可以相互資生相互轉(zhuǎn)化，類似陰陽互根互用，若其中一者因?yàn)橐恍┎∫驅(qū)е绿潛p，另一者無所依賴而同樣減少。一方面津枯血燥，津液虧損導(dǎo)致血生成不足，內(nèi)生虛熱，甚則血燥生風(fēng)，病人出現(xiàn)眩暈、言語肢體活動(dòng)不利等癥狀；另一方面津虧血瘀，津液充盈則血脈運(yùn)行通暢，津液虧虛則血脈瘀滯，停于某處導(dǎo)致刺痛，舌暗紅，舌邊有瘀點(diǎn)。針對(duì)津液虧虛有時(shí)補(bǔ)其不足不一定能夠達(dá)到很好的效果，而適當(dāng)加入血藥可以事半功倍。李惠玲教授善用當(dāng)歸丹參玄參等補(bǔ)血活血涼血藥物，玄參清熱涼血，滋陰，可以清陰虛血燥所致的虛火；丹參活血祛瘀，涼血消癰，既可活血也可涼血，對(duì)于血熱瘀滯證有較好的效果；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤腸通便，可以用于治療血虛所致血瘀，其還有滑腸作用，可以治療血虛便秘。補(bǔ)血活血涼血并用，血液得生，血液運(yùn)行順暢，血熱得除，從而助津液生成，推動(dòng)津液散布至全身。

2.4 宣肺潤燥

《醫(yī)原·燥氣論》載：“燥從天降，首傷肺金，肺主一身之氣化，氣為燥郁，清肅不行，機(jī)關(guān)不利，勢(shì)必干咳連聲，胸脅牽痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，胸滿氣逆喘急，干嘔。又或氣為燥郁，不能行水，水停膈上，則必口渴思飲，飲水即吐，煩悶不寧，氣郁燥郁，不能布津，則必寒熱無汗，口鼻唇舌起燥，咽喉干疼”[10]。肺為華蓋，外來邪氣侵襲人體首先傷肺，肺正常的宣發(fā)肅降、主一身之氣功能受到影響，就會(huì)出現(xiàn)氣逆喘咳等癥狀；肺與秋氣相通應(yīng)，而秋季多燥，肺喜潤惡燥，所以此病秋季多發(fā)，肺氣被郁，推動(dòng)無力，水停中焦，不能上輸上焦，出現(xiàn)“但欲漱水不欲咽”的癥狀；脾氣將水谷精微上輸于肺，若肺被邪氣所遏，那津液及水谷之氣不能外達(dá)頭面及肌膚，引起口鼻唇舌及咽喉干燥；因此治療上不僅要滋陰潤燥，促進(jìn)津液的生成，同時(shí)要重視通調(diào)水道，宣發(fā)肺氣，二者治療相結(jié)合遂能達(dá)到事半功倍的效果。李惠玲教授善用北沙參百合麥冬黃精等藥物，以達(dá)到養(yǎng)陰潤肺清肺的功效，北沙參養(yǎng)陰清肺，益胃生津，既可宣肺也可生津潤肺；百合麥冬均有養(yǎng)陰潤肺的功效，可以用于治療陰虛津虧等證；黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾，潤肺，益腎，肺脾腎同補(bǔ)，上中下三焦均可通達(dá)，臟腑之氣得充，推動(dòng)津液運(yùn)行有力，也可驅(qū)邪外出。

3 病例舉隅

王某某，女，50 歲，以“口干眼干2 年”來我院門診就診，患者2 年前出現(xiàn)口干及眼干等癥狀，于外院查Schirmer Ⅰ試驗(yàn)(+)，SSA 抗體(+)，外院診斷為“干燥綜合征”，予以羥氯喹、白芍總苷膠囊口服，醋酸潑尼松片每天一次，每次三片口服，患者癥狀無明顯緩解，遂來我院門診就診，就診時(shí)患者口干眼干癥狀較重，吞食干性食物須水送服，干咳無痰，咽痛。舌紅無苔，脈弦細(xì)。輔助檢查：血液分析未見異常；超敏C 反應(yīng)蛋白0.60mg/L, 尿隱血(+), 紅細(xì)胞沉降率31.0mm/h( ↑), 免疫球蛋白G：17.31g/L(↑)，血糖6.7mmol/L。西醫(yī)診斷：干燥綜合征[舍格倫]；中醫(yī)診斷及證型：燥證-肝腎陰虛證。處方：口服環(huán)孢素軟膠囊每天兩次，一次一粒，羥氯喹每天兩次，每次兩粒，醋酸潑尼松片每天一次，每次三粒，白芍總苷膠囊每天兩次，每次兩粒；中藥方如下：當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，丹參20g，北沙參10g，薏苡仁20g，麥冬10g，天花粉10g，百合10g，玄參10g，茯苓15g，山藥10g，黃柏10g，赤芍10g，山茱萸10g，甘草10g，枸杞子10g，牡丹皮10g，黃精10g，重樓5g，顆粒劑，共7 劑，日一劑，分兩次溫服。方中以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，丹參活血涼血，北沙參養(yǎng)陰清肺，薏苡仁、茯苓利水滲濕，麥冬養(yǎng)陰潤肺，天花粉清熱生津，百合養(yǎng)陰潤肺，玄參、赤芍、牡丹皮清熱涼血，山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，黃柏清熱燥濕，山茱萸補(bǔ)益肝腎，甘草調(diào)和藥性，枸杞子補(bǔ)肝腎，黃精滋腎潤肺，重樓清熱解毒。

二診：患者口干眼干癥狀稍緩解，無咽痛咳嗽癥狀，出現(xiàn)全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌紅少苔，脈弦。輔助檢查：超敏C 反應(yīng)蛋白1.00mg/L，紅細(xì)胞沉降率14.0mm/h,免疫球蛋白G：15.23g/L，尿隱血(±)，血糖5.6mmol/L，處方：醋酸潑尼松片每天一次，每次兩粒，加用硝酸毛果蕓香堿片，中藥方減薏苡仁，赤芍，牡丹皮，黃精，重樓，加白芍10g，烏梅10g，黃芩10g，知母10g，牛膝10g。繼觀。方中白芍養(yǎng)血調(diào)血，烏梅澀腸生津，黃芩清熱燥濕，知母清熱瀉火，牛膝滋補(bǔ)肝腎。

三診：患者口干眼干癥狀明顯緩解，進(jìn)食干性食物不需水送服，無肌肉關(guān)節(jié)酸痛，舌紅苔薄，脈弦。輔助檢查：尿隱血(-)，超敏C 反應(yīng)蛋白0.96mg/L,紅細(xì)胞沉降率14.0mm/h，免疫球蛋白G：14.70mm/h，血糖5.0mm/h。處方如下：醋酸潑尼松片減為每天一次，每次一片，繼服硝酸毛果蕓香堿片與環(huán)孢素軟膠囊，停用羥氯喹；中藥方如下：當(dāng)歸10g，生蒼術(shù)10g，丹參15g，生地黃10g，北沙參10g，麥冬15g，天花粉10g，百合10g，玄參15g，茯苓10g，山藥10g，黃柏10g，白芍10g，山茱萸10g，甘草10g，杜仲10g，五味子10g，陳皮10g，知母10g，酒黃精10g，顆粒劑，共14 劑，日一劑，分兩次溫服。該方中以當(dāng)歸補(bǔ)血活血，蒼術(shù)燥濕健脾，丹參涼血活血，生地黃、玄參清熱涼血滋陰，北沙參清肺養(yǎng)陰，麥冬養(yǎng)陰潤肺，天花粉清熱生津，百合養(yǎng)陰潤肺，茯苓利水滲濕，山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，黃柏清熱燥濕，白芍疏肝養(yǎng)血，山茱萸補(bǔ)益肝腎，甘草調(diào)和諸藥，杜仲補(bǔ)肝腎，五味子斂肺滋腎，陳皮健脾化痰，知母清熱瀉火，黃精滋腎潤肺；囑其避風(fēng)寒，暢情志。

按：患者初診時(shí)有咽痛及干咳癥狀，口干眼干癥狀較明顯，舌紅無苔，辯證肝腎陰虛，以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，另加用重樓清熱解毒；二診患者肌肉關(guān)節(jié)酸痛，辯證為肝腎不足，所以加用牛膝等中藥。三診患者癥狀好轉(zhuǎn)，可適量減少養(yǎng)陰藥物，加用健脾化濕藥物，諸藥共奏，標(biāo)本同治。

4 總結(jié)

干燥綜合征病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，難以根治，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，目前臨床上以緩解患者癥狀及預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生。西醫(yī)治療以免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及增加腺體分泌藥物為主，但其會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，胃腸道不良反應(yīng)，內(nèi)分泌紊亂以及心血管事件發(fā)生。臨床上應(yīng)慎用，患者癥狀緩解后應(yīng)及時(shí)減藥。中藥對(duì)干燥綜合征的治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者每次的癥狀及舌脈靈活調(diào)整用藥，不拘泥。李惠玲教授認(rèn)為治療干燥綜合征中醫(yī)可以從滋補(bǔ)肝腎，健脾化痰，養(yǎng)血活血入手，患者出現(xiàn)其他癥狀時(shí)可加用相應(yīng)中藥對(duì)證治療，癥狀緩解后針對(duì)燥證繼續(xù)用藥，標(biāo)本兼顧，分清輕重緩急。臨床上應(yīng)根據(jù)不同的患者的癥狀，或者同一患者的不同證型，同病異治，在西藥治療的基礎(chǔ)上，選擇不同的中藥及劑量，三因制宜，利用好自己手上的每一件“武器”，以達(dá)到最佳的治療效果。