表皮生長因子受體基因突變非小細胞肺癌的靶向治療及其耐藥機制

黃珺霞 王紅

在世界衛(wèi)生組織關(guān)于2020年全球主要死因的調(diào)研結(jié)果[1]中，肺癌位居世界第六，其死亡率在惡性腫瘤中排名第一（18.0%），發(fā)病率（11.4%）僅次于乳腺癌（11.7%）。非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC）是最常見的肺癌類型，占所有肺癌的80%‐90%。

表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變作為NSCLC常見的突變之一（約占NSCLC患者的1/3）[2]，常作為靶向治療的靶點。其靶向藥物EGFR‐酪氨酸激酶抑制劑（EGFR‐tyrosine kinase inhibitors, EGFR‐TKIs）被多個指南推薦作為EGFR突變晚期NSCLC患者的一線治療，但是許多患者治療后10個月‐15個月便出現(xiàn)疾病進展，其主要原因是患者發(fā)生了獲得性耐藥。目前對于發(fā)生獲得性耐藥的患者的進一步治療方式主要是針對耐藥突變基因的靶向治療，此外還有一些關(guān)于靶向治療聯(lián)合其他治療方式來減緩耐藥的研究。本文主要對EGFR突變NSCLC的靶向治療及其耐藥機制研究進行綜述，以期為臨床治療提供適當(dāng)?shù)膮⒖肌?/p>

1 EGFR及其基因突變

關(guān)于EGFR的報道最早是1980年[3]，發(fā)現(xiàn)佛波酯（12‐0‐tetradecanoylphorbol‐13‐acetate, TPA）可以通過與特定的高親和力細胞表面膜受體結(jié)合起作用，這會導(dǎo)致膜磷脂組成的改變，從而致癌。1985年Hunts[4]發(fā)現(xiàn)了EGFR基因在人類鱗狀細胞癌的擴增，1986年Yokota等[5]在腺癌中發(fā)現(xiàn)其表達擴增，1993年在NSCLC中發(fā)現(xiàn)其突變[6]。此外，在人表皮細胞癌[7]、膠質(zhì)母細胞瘤[8]、乳腺癌[9]、食管癌[10]、胃癌[11]、結(jié)腸癌[12]等腫瘤中也相繼發(fā)現(xiàn)了EGFR的表達異常。

1.1 EGFR及其功能 表皮生長因子（epidermal growth factor,EGF）是最早發(fā)現(xiàn)的生長因子之一，屬于多肽家族[13]，與其受體EGFR結(jié)合可誘導(dǎo)哺乳動物細胞的增殖或分化[14]。

EGFR是由1,186個氨基酸組成的約170 kDa的單鏈氨基酸多肽鏈[15]，屬于表皮生長因子受體家族（包含EGFR/ERBB‐1/HER1、HER2/ERBB‐2/Neu、HER3/ERBB‐3、HER4/ERBB‐4四類，分別由ERBB1‐4編碼）[16,17]，表達于大多數(shù)正常細胞表面。該受體主要由胞外域（細胞外配體結(jié)合區(qū)域）、胞內(nèi)域（具有酪氨酸酶活性）及跨膜區(qū)（單一疏水錨定序列）構(gòu)成[18]。EGFR與配體結(jié)合后被激活，通過Ras/Raf/MEK/ERK/MAPK通路、PI3K/AKT（PKB）通路[17]及JAK/STAT通路[19]等信號通路進行信息傳遞，從而影響腫瘤細胞增殖、血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移。

1.2 EGFR編碼基因及其突變 EGFR的編碼基因ERBB來源于與其相應(yīng)受體相關(guān)的禽流感病毒——成紅細胞病致癌基因的名稱。EGFR包括ERBB、ERBB1和HER1。ERBB1指成紅細胞病病毒，HER1指人EGFR受體1[17]。EGFR基因位于第7號染色體短臂[20]，與之有關(guān)的突變在NSCLC中共發(fā)現(xiàn)200多種，主要發(fā)生在外顯子18‐外顯子21，最常見的突變?yōu)橥怙@子19的框內(nèi)缺失（19del）及外顯子21的單點突變（L858R），占EGFR突變的80%以上[21,22]。

2 EGFR-TKIs

EGFR‐TKIs主要通過與EGFR結(jié)合發(fā)揮抑制腫瘤增殖及侵襲的作用。

2.1 第一代EGFR‐TKIs 第一代EGFR‐TKIs主要通過抑制EGFR酪氨酸的自體磷酸化，從而抑制下游信號傳導(dǎo)，阻止癌細胞增殖。其代表藥物包括吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erotinib）、埃克替尼（Icotinib）等。

2.1.1 吉非替尼（易瑞沙，伊瑞可，Gefitinib） 吉非替尼是由英國公司阿斯利康（AstraZeneca）公司研制開發(fā)的一種特異性較高的抗腫瘤靶向藥物，是首個EGFR‐TKI，2003年經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)用于鉑類藥物和多西他賽化療后疾病進展的NSCLC，是第一個用于治療NSCLC的分子靶向藥物。

與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，吉非替尼用于敏感性EGFR突變（外顯子19del、外顯子21L858R簡稱L858R）晚期NSCLC患者的一線治療可以延長患者的無進展生存期（progression‐free survival, PFS）（吉非替尼 vs 化療，中位PFS：10.8個月vs 5.4個月）和總生存期（overall survival, OS）（OS：30.5個月 vs 23.6個月），其安全性好，毒性可耐受——其最常見的不良事件（adverse event, AE）為皮疹（71.1%）、轉(zhuǎn)氨酶升高（55.3%）及腹瀉（46.6%）[23,24]。

EGFR突變晚期NSCLC患者一線使用吉非替尼聯(lián)合鉑類化療較單用吉非替尼的客觀緩解率（objective response rate, ORR）更高（84% vs 67%, P<0.001），且PFS更長［中位PFS（median PFS, mPFS）：20.9個月 vs 11.2個月］，可能會延緩?fù)砥贓GFR突變（外顯子19del、L858R、G719A、G719C、L861Q）NSCLC患者對于EGFR‐TKIs的耐藥，且患者對其反應(yīng)率更高，但聯(lián)合治療的AE大于單藥治療（3級以上AE：65.3% vs 31.2%），不過大多數(shù)毒性反應(yīng)如中性粒細胞減少癥、貧血及血小板減少等是可控的[25]。

還有研究[26]表明，吉非替尼與特泊替尼（Tepotinib）聯(lián)用可以提高其在EGFR突變NSCLC和MET擴增患者中的抗腫瘤活性。EGFR突變NSCLC合并有其他突變時，可以采用兩種或多種靶向藥物聯(lián)合治療，不過AE發(fā)生的概率可能會更高，可根據(jù)患者的病情決定治療方案。

2.1.2 厄洛替尼（特羅凱，Erlotinib，OSI‐774） 厄洛替尼是由Genentech公司和OSI公司聯(lián)合研發(fā)，2004年被FDA批準(zhǔn)上市，2005年被FDA批準(zhǔn)與吉西他濱作為胰腺癌一線治療。2010年，經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線維持治療。

厄洛替尼一線治療EGFR外顯子19del、21L858R突變的NSCLC患者，可以延長患者的mPFS[27]，其ORR及mPFS均優(yōu)于化療（ORR：62.7% vs 33.6%；mPFS：11.0個月 vs 5.5個月），且其發(fā)生嚴重AE的概率更?。?.7% vs 10.6%），最常見的3級以上AE為皮疹（6.4%）[28]。

厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗治療EGFR突變（外顯子19del、外顯子21L858R）晚期NSCLC患者的mPFS為16.9個月，95%可信區(qū)間（confidence interval, CI）為14.2個月‐21.0個月，優(yōu)于單用厄洛替尼（mPFS為13.3個月），但兩者聯(lián)合治療引起的3級以上AE比單藥治療更高（88% vs 46%），以皮疹為主（21%），最常見的嚴重AE為4級中性粒細胞減少癥（2%）和4級肝功能障礙（1%）[29]。使用厄洛替尼作為輔助治療可以改善EGFR突變NSCLC患者的2年無病生存期（disease‐free survival, DFS），并提高患者的根治性切除率[30]。此外，厄洛替尼與納武單抗聯(lián)用可能使厄洛替尼耐藥的晚期EGFR突變NSCLC患者獲益，并且其毒性可耐受[31]。目前暫不清楚厄洛替尼與哪些藥物聯(lián)合使用可減緩耐藥的形成。

2.1.3 ?？颂婺幔▌P美納，Icotinib） 埃克替尼是由我國浙江貝達藥業(yè)有限公司研發(fā)，2011年6月7日獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration,CFDA）批準(zhǔn)上市，并用于EGFR突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療。埃克替尼能夠抑制A549細胞（一種NSCLC細胞系）增殖，加速其死亡；并可通過調(diào)節(jié)上皮細胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial‐mesenchymal transition, EMT）相關(guān)蛋白的表達介導(dǎo)A549細胞中EMT的進程，從而降低A549細胞遷移和侵襲的能力[32]。

晚期肺腺癌患者一線使用?？颂婺岬腜FS相較于化療組更長（11.2個月 vs 7.9個月），其常見的3級或4級AE是皮疹（14.8%）和腹瀉（7.4%），其安全性較化療更好，且可耐受[33]。研究[34,35]表明，大劑量?？颂婺幔?50 mg tid）可改善L858R突變NSCLC患者的mPFS（250 mg vs 125 mg：12.9個月 vs 9.2個月）和ORR（75% vs 48%）。此外，埃克替尼顯著提高了完全切除腫瘤后EGFR突變II期‐IIIa期NSCLC患者的DFS（?？颂婺?vs 化療：47.0個月 vs 22.1個月）。

?？颂婺崧?lián)合化療作為一線治療可顯著提高敏感性EGFR突變（外顯子19del、外顯子21L858R）晚期肺腺癌患者的PFS（聯(lián)合 vs 單用?？颂婺幔?6.0個月 vs 10.0個月），其ORR和疾病控制率（disease control rate, DCR）也高于單用?？颂婺嶂委熃M（ORR: 77.8% vs 64.0%; DCR: 91.1%vs 79.8%），但兩組的OS沒有明顯差異（36.0個月 vs 34.0個月），且聯(lián)合治療所引起的3級及以上AE（白細胞減少、肝功能損害）更高[36]，對于敏感性EGFR突變的肺腺癌患者，可根據(jù)患者病情決定是否聯(lián)合治療。

2.2 第二代EGFR‐TKIs

2.2.1 阿法替尼（吉泰瑞，Afatinib，BIBW 2992） 阿法替尼是由德國勃林格殷格翰公司（Boehringer Ingelheim）開發(fā)的第二代EGFR及HER2酪氨酸激酶的雙重抑制劑，也是第一個獲批的不可逆ERBB系列阻斷劑，能不可逆地阻斷EGFR及HER2酪氨酸激酶的過表達，從而阻斷癌細胞信號傳導(dǎo)。2013年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療NSCLC。

在LUX‐Lung 7的研究中發(fā)現(xiàn)：與第一代藥物吉非替尼相比，阿法替尼可顯著改善EGFR突變（外顯子19del、外顯子21L858R）NSCLC患者的PFS（11.0個月）、治療失敗時間（time to failure, TTF）及ORR（70%），但不能改善患者的中位OS[37]。除了對外顯子19del具有良好的活性，對于一些罕見突變（如G719X、G719A、L861Q、S768I）、復(fù)合EGFR突變及外顯子20ins，阿法替尼同樣具有廣泛的活性[38‐40]，并且能顯著提高腦轉(zhuǎn)移患者的ORR[41]。其常見的3級及以上AE為腹瀉（19.4%）、甲溝炎（16%）及皮疹（46.1%）[38,42]。

阿法替尼聯(lián)合鉑類雙藥（卡鉑、培美曲塞）化療治療第一代EGFR‐TKIs治療后進展的NSCLC患者的總反應(yīng)率為30%，mPFS達13.7個月，劑量限制性毒性包括3級腹瀉、3級低鉀血癥、3級血清淀粉酶升高和4級血小板減少癥，總體來說耐受性及臨床療效較好[43]。此外，有研究[44]表明阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗對于鱗狀NSCLC患者具有一定的抗腫瘤活性（75%為SD），常見AE為腹瀉及痤瘡樣皮炎。阿法替尼聯(lián)合貝伐珠單抗可改善EGFR突變（外顯子19del、外顯子21L858R）的晚期NSCLC患者的預(yù)后，mPFS為24.2個月，3級AE為腹瀉及皮疹[45]。

2.2.2 達克替尼（多澤潤，Dacomitinib，Vizimpro） 達克替尼是美國輝瑞公司（Pfizer）研制的第二代、不可逆的EGFR‐TKIs，是一種多激酶受體抑制劑，能不可逆抑制3種不同ERBB家族分子成員，包括EGFR（HER1）、HER2、HER4。2018年，經(jīng)FDA批準(zhǔn)作為一線療法治療EGFR基因外顯子19del或外顯子21L858R點突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者[46]。

達克替尼較吉非替尼相比，可以顯著改善EGFR+ 晚期NSCLC患者的mPFS（14.7個月 vs 9.2個月）及OS (34.1個月vs 26.8個月)，其主要AE為腹瀉（87%）、甲溝炎（62%）、痤瘡性皮膚炎（49%）、口腔炎（44%），最常見的3級以上AE為痤瘡性皮炎（27.5%）[47,48]。

2.3 第三代EGFR‐TKIs

2.3.1 奧希替尼（泰瑞沙，Osimertinib，AZD‐9291） 奧希替尼是由英國阿斯利康（AstraZeneca）公司研制開發(fā)第三代治療NSCLC的EGFR‐TKIs。2015年奧希替尼經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于NSCLC，2018年批準(zhǔn)其用于一線治療EGFR外顯子19del或外顯子21L858R突變的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，2020年批準(zhǔn)其用于治療手術(shù)切除后的EGFR外顯子19del或外顯子21L858R突變的NSCLC患者。

奧西替尼可以延長EGFR突變（外顯子19del、外顯子21L858R）NSCLC患者的DFS[49]。對于一線EGFR‐TKIs治療期間疾病進展的T790M突變晚期NSCLC患者，奧希替尼的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療（PFS：10.1個月 vs 4.4個月；ORR：71% vs 31%）[50]。DCR為91.1%，mPFS為11.0個月。其最常見的AE為腹瀉（41%）、貧血（37.5%）、皮膚毒性（如皮疹、甲溝炎等，占35.7%）[50,51]。

此外，對于合并有MET擴增的EGFR突變NSCLC患者，聯(lián)合使用奧希替尼和薩沃利替尼（又稱沃利替尼，一種MET‐TKI）可以使其得到一定獲益[52]。

2.3.2 艾維替尼（Avitinib, AC0010） 艾維替尼是浙江艾森醫(yī)藥公司自主研發(fā)的國內(nèi)首個第三代EGFR‐TKIs，靶向EGFR敏感突變（外顯子19del、外顯子21L858R）和T790M突變，用于治療EGFR突變或耐藥突變的NSCLC。艾維替尼可以保留野生型EGFR，通過與ATP結(jié)合口袋中的CYS797形成共價鍵從而不可逆地結(jié)合EGFR，能克服T790M誘導(dǎo)的耐藥性[53]。

EGFR‐T790M突變NSCLC患者對于艾維替尼有良好的耐受性，其mPFS為247 d（8.2個月），OS為536 d（17.9個月），腦轉(zhuǎn)移患者的mPFS為142 d（4.7個月），其中最常見的AE是輕度的可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高（62.5%）和腹瀉（25%）。艾維替尼對血腦屏障（blood brain barrier, BBB）滲透性低（BBB滲透率為0.046%‐0.146%），但對無癥狀腦轉(zhuǎn)移瘤有較好的控制作用[54]。其常見的AE為腹瀉（75%）、皮疹（48%）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高（44%）[55]。

2.3.3 阿美替尼（阿美樂，Almonertinib，HS‐10296） 阿美替尼（甲磺酸阿美替尼）是由江蘇豪森藥業(yè)公司研發(fā)的第三代EGFR‐TKIs，靶向敏感性EGFR突變（外顯子19del、L858R）和T790M突變，用于治療既往使用EGFR‐TKIs治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展且EGFR‐T790M突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者。

在一項多中心臨床研究[56]中，使用阿美替尼的T790M突變NSCLC患者ORR為52%，DCR為92%，mPFS為11.0個月。3級或以上的AE主要是血肌酸磷酸激酶升高（10%）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（3%），其安全性和耐受性良好。目前，關(guān)于阿美替尼的臨床研究較少，對于其耐藥情況、治療相關(guān)AE、其他聯(lián)合治療措施對患者病情改善的程度均不明，還需要大量臨床研究來明確。

2.3.4 艾氟替尼（A flutinib，伏美替尼，AST2818） 艾氟替尼是一種基于三氟乙氧基吡啶的不可逆EGFR‐TKIs，是由上海艾力斯醫(yī)藥科技有限公司研制的第三代EGFR‐TKIs，用于治療敏感性EGFR突變（外顯子19del、L858R、L861Q）及耐藥突變（G719X、T790M）的NSCLC患者。

艾氟替尼在治療T790M突變NSCLC患者中，每日劑量高達240 mg時仍可耐受，但治療劑量大于80 mg可能不會對NSCLC有更加顯著的抗腫瘤活性。其代謝產(chǎn)物AST5902仍具有藥理活性，并且其血腦滲透率好，對于顱內(nèi)病變治療有效。其中位治療持續(xù)時間為7.4個月，主要的AE為皮疹（10%）、痤瘡樣皮炎（6%）、腹瀉（19%）、惡心（7%）、嘔吐、口腔炎及便秘（各占5%）?？傮w耐受性較好[57]。

在一項多中心、單臂的IIb期臨床研究[58]中，共納入了220例T790M突變NSCLC患者，每日口服80 mg艾氟替尼中位隨訪時間為9.6個月，ORR為74%（163/220）。治療期間，共有58例患者（26%）發(fā)生了3級及以上AE，主要為γ‐谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（2%）、轉(zhuǎn)氨酶升高（1%）、低鈉血癥（1%）、高血壓（1%）、肺部感染（1%）、高鎂血癥（1%）和心包積液（1%）。其他級別的AE主要為腹瀉（5%）及皮疹（7%）。總體來說，艾氟替尼的療效及安全性好。

2.4 第四代EGFR‐TKIs

2.4.1 EAI045 EAI045是一種變構(gòu)抑制劑，抑制EGFR L858R/T790M突變。作為單一藥物，它不能有效阻斷細胞中EGFR驅(qū)動的細胞增殖，即沒有抗腫瘤作用。EAI045與西妥昔單抗聯(lián)合在由EGFR（L858R/T790M）和EGFR（L858R/T790M/C797S）驅(qū)動的肺癌小鼠模型中有效，EGFR（L858R/T790M/C797S）是一種對所有當(dāng)前可用的EGFR‐TKIs具有抗性的突變體[59]，但其不能抑制EGFR‐del19/T790M/C797S突變。

2.4.2 CH7233163 CH7233163是一種非共價ATP競爭性抑制劑，選擇性抑制EGFR‐del19/T790M/C797S，在體內(nèi)外對EGFR‐del19/T790M/C797S均顯示出有效的抗腫瘤活性。此外，它還能選擇性地抑制各種類型的EGFR突變體（例如，L858R/T790M/C797S、L858R/T790M、del19/T790M、L8野生型）。由于CH7233163可以抑制多種EGFR突變，可能降低對靶向治療的耐藥，使用CH7233163治療對奧希替尼耐藥的患者（尤其是有EGFR‐del19/T790M/C797S突變）可能有益[60]。

2.4.3 TQB3804 TQB3804是我國正大天晴藥業(yè)公司研發(fā)的第四代EGFR‐TKIs，可克服C797S突變和T790M突變。目前暫無發(fā)表相關(guān)臨床研究文獻。在臨床試驗方面，有兩項關(guān)于TQB3804正在進行的臨床研究：NCT04128085（I期）、NCT04180150（II期）。

目前暫時還沒有針對EAI045、CH7233163的臨床研究。第四代EFGR‐TKIs缺乏大量臨床研究證實其有效性及不良反應(yīng)，需等待臨床實踐進一步證實。

3 EGFR-TKIs耐藥與耐藥后治療

總的來說，EGFR‐TKIs對于NSCLC的治療效果明顯優(yōu)于化療，但無法使NSCLC患者獲得根治，在帶來中位9.2個月‐19.3個月的PFS后，會因為耐藥的出現(xiàn)而引起疾病進展[24,27,28,30]。所以，近年來有大量研究[24,27,30,38,40,61‐63]對EGFR‐TKIs的耐藥機制進行了報道?？傊?，引發(fā)EGFR‐TKIs獲得性耐藥的機制主要分為EGFR依賴型和EGFR非依賴型，其中EGFR非依賴型耐藥機制包括替代途徑激活和組織學(xué)或表型轉(zhuǎn)化。

3.1 EGFR依賴型耐藥機制及耐藥后治療

3.1.1 T790M突變 第一、第二代EGFR‐TKIs獲得性耐藥最常見的原因為EGFR‐T790M突變，占50%‐60%[64,65]。T790M突變是指在外顯子20上第790位氨基酸由蘇氨酸變成甲硫氨酸。當(dāng)發(fā)生EGFR‐T790M突變時，位于EGFR蛋白ATP結(jié)合口袋內(nèi)的T790M殘基會增強蛋白質(zhì)對ATP的親和力，以此介導(dǎo)TKI抗性，從而降低其療效[66]。第一代、第二代EGFR‐TKIs聯(lián)合化療可能減緩發(fā)生T790M突變，減慢耐藥的發(fā)生。

針對EGFR‐T790M突變，目前最主要的治療方式是使用第三代藥物奧希替尼、艾氟替尼及阿美替尼等治療防止疾病進展或出現(xiàn)無法耐受的AE。當(dāng)?shù)谌鶨GFR‐TKIs奧希替尼二線治療出現(xiàn)疾病進展時，約有一半的患者會出現(xiàn)EGFR‐T790M缺失，并且通常會伴隨EGFR非依賴型耐藥機制的產(chǎn)生，比如MET/HER2擴增、KRAS突變、小細胞轉(zhuǎn)化和基因融合等[67,68]。此時，需要適當(dāng)聯(lián)合其他靶向藥物（如聯(lián)合MET抑制劑）治療合并MET擴增的NSCLC患者。

3.1.2 EGFR‐C797S突變、EGFR‐L792F突變 EGFR‐C797S被認為是第三代EGFR‐TKIs的主要耐藥機制，是奧希替尼結(jié)合位點發(fā)生突變，導(dǎo)致第797位氨基酸由半胱氨酸轉(zhuǎn)變成絲氨酸，導(dǎo)致藥物共價結(jié)合受阻，從而引起耐藥[69]。EGFR‐C797S突變占二線奧希替尼耐藥病例的10%‐25%，約占一線奧希替尼耐藥病例的7%[70]。但是，EGFR‐C797S突變與T790M呈反式結(jié)構(gòu)時，會表現(xiàn)出對第一代聯(lián)合第三代EGFR‐TKIs敏感；相反，若二者呈順式結(jié)構(gòu)，則仍然表現(xiàn)出耐藥[71‐73]。

針對EGFR‐C797S突變、EGFR‐L792F突變，主要使用第四代藥物EAI045、CH7233163等治療。

3.1.3 PI3K/Akt/mTOR通路激活 PI3K是細胞內(nèi)脂質(zhì)激酶家族的成員，可磷酸化磷脂酰肌醇和磷酸肌醇的3‐羥基。PIK3CA是一種編碼p110α催化亞基的基因，催化亞基p110α與調(diào)節(jié)亞基p85共同構(gòu)成IA型磷脂酰肌醇3激酶α（PI3Kα）。PIK3α可以將磷脂酰肌醇（PIP2）磷酸化為三磷酸‐磷脂酰肌醇（PIP3），后者可以激活PI3K/Akt/mTOR信號通路，從而調(diào)整腫瘤細胞增殖能力[74]。PI3KCA基因突變或擴增可引發(fā)PI3K/Akt/mTOR通路異常激活。PI3KCA突變通常與其他驅(qū)動突變（EGFR和KRAS突變）共同發(fā)生，患者預(yù)后通常較差[75]。PIK3CA一些突變與二線奧希替尼耐藥相關(guān)，發(fā)生率為4%‐11%，其中包括E545K、E542K、R88Q、N345K和E418K突變[70]。

針對PI3K/Akt、mTOR通路激活，可予以第四代藥物BLU‐945治療。此外，PI3K抑制劑（LY294002）與EGFR‐TKIs聯(lián)合使用有可能提高EGFR‐TKI的敏感性[76]，聯(lián)合治療對于患者效果可能更好，需要臨床試驗進一步證明。

3.1.4 其他罕見突變 在臨床研究中，發(fā)現(xiàn)D761Y、T854A突變[77]、L747S[78]也與EGFR‐TKIs的耐藥有關(guān)。L747S突變發(fā)生在h3鏈與α‐C‐螺旋之間的環(huán)的起始處，D761Y突變位于α‐C‐螺旋中，T854A位于EGFR的激活環(huán)中。其殘基位置（L747、D761和T854）靠近ATP或可逆EGFR‐TKI的結(jié)合位點，突變后影響ATP或可逆EGFR‐TKI的親和力[79]，降低TKI療效。此外，在阿法替尼的細胞中發(fā)現(xiàn)了EGFR‐L792F突變，具體機制尚不清楚[40]。針對這些罕見突變，目前暫時沒有明確的治療方式，還在進一步研究中。

3.2 替代途徑激活 由EGFR下游基因突變、基因融合、基因擴增、編碼細胞周期相關(guān)基因突變等引起的替代突進激活，屬于EGFR非依賴型耐藥機制，也與EGFR‐TKIs的耐藥有關(guān)。

3.2.1 MET擴增 MET擴增為最常見的替代途徑激活（旁路途徑），占EGFR‐TKIs獲得性耐藥的5%‐10%[80,81]，且更常見于傳統(tǒng)型EGFR突變[82]，主要通過驅(qū)動ERBB3（HER3）二聚化來激活PI3K‐AKT信號通路[80]，從而影響腫瘤細胞增殖和轉(zhuǎn)移。MET擴增可以引起多種EGFR‐TKIs耐藥[80,83]。

對于發(fā)生MET擴增的晚期NSCLC患者，予以MET受體抑制劑卡馬替尼治療可得到一定獲益。MET抑制劑Tepotinib聯(lián)合鉑類一起治療EGFR突變合并MET擴增的NSCLC患者，其療效高于化療[84]。MET抑制劑對于MET擴增引起的EGFR耐藥患者的獲益需要進一步研究。

3.2.2 HER2擴增 HER2基因是位于17號染色體長臂上的（17q21）的原癌基因。其在NSCLC中的發(fā)生率為1%‐4%，與其他致癌驅(qū)動因素（如EGFR、KRAS、BRAF等）相互排斥[85]。HER2（Neu）受體是一種具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白，屬于EGFR家族。HER2擴增后會引起HER2下游信號通路的組成型激活，從而引起HER2過表達，HER2的濃度上升后，可以通過與其配體激活的EGFR或HER3發(fā)生異二聚化，或發(fā)生同二聚化導(dǎo)致酪氨酸殘基磷酸化，從而啟動下游信號通路，如PI3K/AKT信號通路、Ras/MEK/ERK和JAK/STAT信號通路，從而調(diào)節(jié)腫瘤細胞的生長[86]。有研究[82]發(fā)現(xiàn)，擴增是NSCLC發(fā)生EGFR‐TKIs獲得性耐藥的機制之一，一線奧西替尼耐藥約占2%，二線則為5%。AUR3研究[68]顯示，在出現(xiàn)奧希替尼耐藥的病例中發(fā)現(xiàn)HER2擴增會與EGFR‐L792X+C797X+PIK3CA擴增（1%）、EGFR‐G796S+MET擴增（1%）和PIK3CA擴增（1%）發(fā)生共同突變。

針對具有HER2突變（尤其是HER2外顯子20突變）的肺腺癌患者，使用HER2抑制劑Poziotinib療效好[87]。HER2外顯子20ins的NSCLC患者對于泛HER受體TKI吡咯替尼敏感[88]，使用HER受體抑制劑治療可能對于HER2擴增引起的獲得性耐藥患者有益。

3.2.3 HER3激活 在EGFR‐TKIs耐藥的細胞中發(fā)現(xiàn)HER3水平更高，HER3過表達（HER3激活）可能與EGFR‐TKIs的耐藥有關(guān)。U3‐1402可以抑制EGFR‐TKIs的耐藥性，聯(lián)合使用可能使EGFR‐TKIs耐藥的NSCLC患者獲益[89]。

3.2.4 RAS‐MARK通路激活 RAS‐MAPK信號通路中的KRAS、BRAF和MAPK1等基因突變也會引起一線或二線EGFR‐TKIs耐藥。研究[90]報道的耐藥相關(guān)KRAS突變包括G12S、G12D、G13D、Q61R和Q61K。BRAF V600E突變引發(fā)一線或二線奧希替尼治療進展均有文獻[91]報道，并且細胞學(xué)試驗[92]表明，對EGFR T790M+BRAF V600E突變細胞系使用EGFR和BRAF抑制劑可以有效抑制腫瘤生長。

3.2.5 基因融合 癌基因融合在奧希替尼二線治療耐藥病例中占3%‐10%，并且可以和EGFR‐C797S、BRAF突變和MET擴增等共同存在[93]。目前已經(jīng)報道的和耐藥相關(guān)的基因融合包括：ALK融合、GFR3-TACC3、RET-ERC1、CCDC6-RET、NTRK1-TPM3、NCOA4-RET、GOPC-ROS1、AGKBRAF和ESYT2-BRAF等[94,95]。

3.3 組織學(xué)和表型轉(zhuǎn)化

3.3.1 小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）轉(zhuǎn)化 有5%‐10%的患者在使用EGFR‐TKIs治療后發(fā)生從轉(zhuǎn)化為NSCLC到轉(zhuǎn)變?yōu)镾CLC的組織學(xué)轉(zhuǎn)變[96]，這種轉(zhuǎn)變會顯著影響患者的預(yù)后并引發(fā)耐藥，基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其會發(fā)生RB1和TP53基因失活[97]。

3.3.2 EMT EMT是上皮組織轉(zhuǎn)化成間質(zhì)的一種細胞程序，對于胚胎發(fā)育、傷口愈合和細胞惡變至關(guān)重要。EMT由EMT誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子協(xié)調(diào)，誘導(dǎo)促進間充質(zhì)細胞狀態(tài)的基因表達并抑制維持上皮狀態(tài)的基因表達[98]。HCC827GR細胞（NSCLC細胞系‐吉非替尼抗性細胞株）中檢出EMT，該類細胞miR‐625‐3p降低，研究[99]認為miR‐625‐3p/AXL軸通過激活TGF‐β/Smad通路促進吉非替尼耐藥。此外，還有一些EGFR‐TKIs耐藥的細胞顯現(xiàn)了EMT特征，因此EMT被認為是EGFR‐TKIs耐藥的可能機制[100]。

4 總結(jié)與展望

目前靶向治療仍是晚期NSCLC患者的重要治療措施，能有效延長NSCLC患者的mPFS，并改善其預(yù)后，但治療期間發(fā)生獲得性耐藥是導(dǎo)致疾病進展的主要原因。針對耐藥機制進行藥品研發(fā)，從而對耐藥后的患者展開進一步治療的行動刻不容緩。但治療后耐藥一直是一個亟待解決的問題，對于藥品進行大量的臨床研究，從而不斷發(fā)現(xiàn)藥品可能存在的耐藥機制，對于新藥的研發(fā)有促成作用。此外，對于新型治療方法的研究也值得我們進一步探索，包括藥物的聯(lián)合使用，如抗EGFR治療聯(lián)合放化療、手術(shù)治療，抗EGFR治療聯(lián)合免疫治療，舊藥聯(lián)合其他藥物使用有時也可以獲得意想不到的收獲，有些藥物聯(lián)用甚至可以延緩耐藥的發(fā)生[101]。新一代EGFR‐TKIs的研究也同樣重要，研究耐藥基因并根據(jù)其對藥物進行更新，改善治療效果。對于EGFR耐藥基因的研究，可能使得基因治療成為攻克耐藥難題的武器，這也是國內(nèi)外需要研究的重點難點及治療前景。綜上所述，EGFR突變NSCLC患者的治療離不開EGFR‐TKIs及其他治療手段，科技的進步會不斷加深對于EGFR耐藥基因的研究，基因治療可能成為根除EGFR‐TKIs耐藥的措施，甚至是根除癌癥的治療手段。