某三甲醫(yī)院2019年常見(jiàn)血源性感染病原菌分布及耐藥性分析

王梅，高建敏，李彩珠，林振山，王小智

1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570216；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 汕尾 516600；3.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 汕尾 516600

不正確使用抗生素是引起細(xì)菌耐藥性增加的主要原因。長(zhǎng)期暴露在抗生素中的微生物會(huì)獲得耐藥基因并影響自然選擇過(guò)程，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的生長(zhǎng)及敏感細(xì)菌的死亡，進(jìn)一步加劇了細(xì)菌耐藥性和高度耐藥細(xì)菌的大流行傳播[1-3]。細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)是了解細(xì)菌演變、減慢耐藥菌傳播的有效手段，并且能為臨床提供科學(xué)的研究數(shù)據(jù)，為臨床正確選擇抗生素提供有效的指導(dǎo)?，F(xiàn)將我院血源性感染病原菌的分布及耐藥性報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1～12月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2 074 例住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本陽(yáng)性結(jié)果，剔除同一患者重復(fù)標(biāo)本，共檢出503株。

1.2 藥敏試驗(yàn)及折點(diǎn) 采用珠海美華自動(dòng)菌液接種及鑒定藥敏分析系統(tǒng)MA120 進(jìn)行藥敏分析。藥敏折點(diǎn)采用2019年CLSI M100文件判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、糞腸球菌(ATCC 29212)。

1.3 耐藥菌的定義 廣泛耐藥菌(XDR)是指對(duì)黏菌素和替加環(huán)素之外的其他抗菌藥物均耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE)指對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南三種抗菌藥物中任一種耐藥者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Whonet5.6軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離病原菌分布情況 分離非重復(fù)菌503株，其中革蘭陰性菌332株、占66.0%，革蘭陽(yáng)性菌140 株、占27.8%，分離真菌31 株、占6.2%。檢出菌排在前四位的病原菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為75.0%和20.4%，MRCNS對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)100%。未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的葡萄球菌。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌桿菌陽(yáng)性率分別為29.5%和21.5%。大三代頭孢類抗菌藥物在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中耐藥率較高。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率分別為27.3%、6.0%和5.0%，大腸桿菌對(duì)碳青霉烯類高度敏感。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)78.0%。血培養(yǎng)主要分離病原菌及其構(gòu)成比情況見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)分離病原菌分布情況

2.2 主要腸桿菌屬對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況 本次研究分離到大腸埃希菌132 株，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌有51株，占分離大腸埃希菌的38.6%。分離到肺炎克雷伯菌79株，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌有17 株，占分離肺炎克雷伯菌的21.5%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率分別為5.0%、27.3%和16.0%，發(fā)現(xiàn)耐厄他培南大腸埃希菌1株。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)78.0%，對(duì)阿莫西林/棒酸及復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)50.0%以上，但對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低。三代頭孢類抗菌藥物在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中耐藥率較高。未發(fā)現(xiàn)對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥的大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的敏感性高。主要腸桿菌屬對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況見(jiàn)表2。

表2 主要腸桿菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

續(xù)表2

2.3 主要葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 本次共檢出金黃色葡萄球菌44株(8.7%)，檢出凝固酶陰性葡萄球菌24 株(4.8%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為20.5%和75.0%，未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的葡萄球菌。凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率達(dá)100.0%和88.6%。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率達(dá)50.0%以上。主要葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥情況見(jiàn)表3。

2.4 主要腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 本次共檢出糞腸球菌12株(2.4%)、屎腸球菌6株(1.2%)，所有菌株對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素均敏感。屎腸球菌對(duì)苯唑西林、紅霉素、利福平、青霉素耐藥率達(dá)80.0%以上。氯霉素在不同菌屬間耐藥率差異較大。主要腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表4。

3 討論

2019 年本院血源性感染病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽(yáng)性菌，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌位列檢出病原菌前3位。

本次研究共檢出革蘭陰性菌332 株，占比66.0%，居革蘭陰性菌首位的病原菌為大腸埃希菌，這與2018年全國(guó)耐藥研究數(shù)據(jù)一致[5]。在檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌桿菌中，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌桿菌分別占各自菌的38.6%和21.5%。β-內(nèi)酰胺環(huán)是青霉素類、孢菌素類、環(huán)內(nèi)酰胺類等多種抗菌藥物具有抗菌活性的結(jié)構(gòu)，它能使細(xì)菌胞壁損傷裂解、從而起到抗菌作用。而一些特定的細(xì)菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，β-內(nèi)酰胺酶能與β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合，使抗菌活性降低或消失[6]。因此ESBLs 能夠水解各種類型的β-內(nèi)酰胺類抗生素，使治療產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌引起的感染成為一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題[7-8]。目前有效治療ESBLs 首選碳青霉烯類抗菌藥物[9]。本研究結(jié)果顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南的敏感率為100.0%、100.0%、98.2%和96.2%、96.2%、94.9%，藥敏數(shù)據(jù)說(shuō)明，考慮有侵襲性ESBLs 的腸桿菌、肺炎克雷伯感染時(shí)，應(yīng)首選碳青霉烯類抗生素。

碳青霉烯酶屬于能水解至少亞胺培南或美羅培南的一類β-內(nèi)酰胺酶，包括A 類、B 類、D 類。A、D 類屬于絲氨酸酶，其中A 類主要見(jiàn)于腸桿菌科細(xì)菌，以KPC 酶為主，D 類主要見(jiàn)于不動(dòng)桿菌。B 類酶屬于金屬酶，能水解除氨曲南外的所有β-內(nèi)酰胺類，大多數(shù)見(jiàn)于院內(nèi)獲得的多重耐藥肺炎克雷伯菌[10]。在本次研究中，檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率均達(dá)27.3%，與2018年CHINET數(shù)據(jù)相比，我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯菌耐藥率較高[5]。檢出的大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南均100%敏感，發(fā)現(xiàn)1株耐厄他培南(0.8%)。與2018年CHINET 數(shù)據(jù)相比，我院大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯的耐藥率明顯低下、而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率較高[5]。但因?yàn)楸狙芯績(jī)H納入血液標(biāo)本，數(shù)據(jù)樣本小，不能完全代表我院腸桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的比例，未來(lái)期望加入更多的樣本來(lái)源數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，從中心ICU檢出的2株血源性感染鮑曼不動(dòng)桿菌均為耐碳青霉烯菌株，75%耐碳青霉烯銅綠假單胞菌來(lái)自中心ICU 人群。這也表明耐藥菌株在不同科室具有不同的耐藥情況。而ICU患者病情危重且合并有較多基礎(chǔ)疾病，臨床醫(yī)生在抗生素的選擇上更傾向于選擇更高級(jí)別抗生素，間接加劇了耐藥菌的產(chǎn)生。因此ICU 在抗生素的選擇上更應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，在藥敏結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)結(jié)合宿主來(lái)源、轉(zhuǎn)入醫(yī)院及本院相關(guān)病原學(xué)的流行病學(xué)史來(lái)選擇合適的抗菌藥物。在本次檢出的腸桿菌屬中，幾乎均對(duì)替加環(huán)素敏感，因此在根據(jù)本院血源性感染的研究數(shù)據(jù)來(lái)看，替加環(huán)素目前是治療耐碳青霉烯腸桿菌的有效抗菌藥物。

本次研究檢出金黃色葡萄球菌44株、凝固酶陰性葡萄球菌24 株，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率達(dá)88.6%，對(duì)四環(huán)素耐藥率達(dá)54.5%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率達(dá)40%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性均較高，臨床上凝固酶陰性葡萄球菌多考慮為污染菌。但醫(yī)療技術(shù)的提升，侵入性治療手段越來(lái)越多，凝固酶陰性葡萄球菌成為致病菌的機(jī)會(huì)也在增加，臨床應(yīng)注意結(jié)合宿主臨床表現(xiàn)、病原學(xué)結(jié)果判斷凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌。血培養(yǎng)MRCNS、MRSA 檢出率分別占各自菌的75.0%、20.5%，均對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺完全敏感。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺耐藥的葡萄菌屬，萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺可以作為本院臨床治療MRSA 的最佳藥物。但萬(wàn)古霉素因殺菌活性緩慢、組織滲透率低、難以穿透肺組織的局限性，所以除了藥敏結(jié)果，還應(yīng)結(jié)合感染部位來(lái)選擇更高效的抗菌藥物[11]。

國(guó)內(nèi)對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究甚多，但由于病原菌的臨床分布及耐藥性具有地區(qū)差異，因此有必要對(duì)本院的細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)耐藥菌流行病學(xué)的研究，從而更好地根據(jù)本地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果選擇有效抗菌藥物，預(yù)防和減少病原菌耐藥性的增加。