甘愛萍教授治療脾胃病疏肝經(jīng)驗(yàn)淺析

徐大軍，梅應(yīng)兵，(通信作者，甘愛萍，茅婉愉，劉亞東，張紫丹

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061）

0 引言

甘愛萍教授為湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)40余載，甘愛萍教授博采眾長，對于脾胃病的診斷和治療頗有心得。甘師在臨床中，注重健脾氣、養(yǎng)胃氣、調(diào)肝氣，尤其重視疏肝調(diào)肝在治療脾胃病中的作用，然脾胃病中，涉及到肝的證型有很多，如既有肝郁脾虛證，又可見肝火犯胃證，肝胃同病之胃痛既有偏于寒者，又有偏于熱者，而藥物性味、寒熱溫涼有所不同，歸經(jīng)各有偏重，故疏肝調(diào)肝之法不可不辯。余有幸侍診，撰寫此文，旨在分享甘愛萍教授關(guān)于疏肝調(diào)肝方面的一些經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床經(jīng)驗(yàn)

1.1 疏肝，以復(fù)氣機(jī)升降

《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷?！敝赋龈螝馍l(fā)條達(dá)是脾胃運(yùn)化水谷的重要基礎(chǔ)。甘愛萍教授十分注重傳統(tǒng)理論的深入闡發(fā)，認(rèn)為脾胃居于中焦，脾升而胃降，并可影響全身氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升則清陽得升，清陽上輸于心，奉心化赤而成血液，經(jīng)肺宣發(fā)肅降，五臟六腑、四肢百骸因而能得以滋養(yǎng)；胃氣降則濁陰降，糟粕得傳，下輸大腸。若肝失于疏泄，脾失健運(yùn)，清陽不升，則氣血乏源，機(jī)體失養(yǎng)，可見面色萎黃、肌肉瘦削、心悸怔忡、乏力氣短等氣血不足之證；清陽不得上輸反滯于中，可釀生濕熱，阻礙氣機(jī)，則見腹脹脘痞、肢體困重、納呆少食之證；或清陽下趨于腸，則見腹瀉便溏之證，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“清氣在下，則生飧泄。”肝失疏泄，胃氣不降，則可見胃氣上逆之惡心、噯氣、反酸燒心等證，或肺氣隨之而逆，則見咳嗽、咽喉不利。且中醫(yī)認(rèn)為，肺與大腸相表里，大腸傳化糟粕的功能是胃腑降濁功能的延伸，若肺胃大腸氣機(jī)失調(diào)，還可導(dǎo)致腑氣不通、大腹痞滿、大便秘結(jié)。故肝愛萍教授認(rèn)為善治脾胃病者，必善調(diào)肝。條氣調(diào)達(dá)，脾胃運(yùn)化如常，則能一氣周流，通過中氣的樞轉(zhuǎn)運(yùn)動,清氣左升,濁氣右降,使人體氣機(jī)升降有序,周流往復(fù)[1]。

1.2 疏肝，以解郁調(diào)神

肝性升發(fā)條達(dá)而象木，脾胃受納運(yùn)化水谷而象土。土與木正常的關(guān)系為木克土、木疏土，五行之間的生化克制維持著臟腑之間的平衡。倘若土氣壅滯，則會出現(xiàn)土壅木郁之病理表現(xiàn)，即脾胃土氣壅滯，土氣侮木氣，使肝木之氣郁滯，影響肝之疏泄功能[2]?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄睹t(yī)雜著醫(yī)論》言：“肝為心之母,肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏?！毙闹餮尾匮?，血舍魂，肝在調(diào)節(jié)情志、影響心神方面具有重要作用。肝氣條達(dá)則氣機(jī)暢達(dá)，血脈通暢，心有所養(yǎng)而心神自安。若肝主疏泄功能失常, 肝氣郁結(jié), 氣機(jī)逆亂, 易出現(xiàn)心煩失眠、急躁易怒等情志失調(diào)的癥狀[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的研究，也發(fā)現(xiàn)了胃腸道在影響情緒方面的重要作用。基于“腦-腸軸”是人類的“第二大腦”這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及傳統(tǒng)理論的認(rèn)識，甘教授認(rèn)為長期、反復(fù)的脾胃病變極容易給患者帶來焦慮、抑郁等不良情緒，給患者的生活和工作帶來巨大的痛苦，這些負(fù)性情緒反過來又會進(jìn)一步壅遏氣機(jī)，導(dǎo)致肝失疏泄，肝木乘土，如此形成惡性循環(huán)。因此，疏理肝氣不僅能助脾胃運(yùn)化，也能通過疏肝郁、調(diào)心神的方法，消除不良情緒，暢達(dá)氣機(jī)，防止脾胃病的進(jìn)一步加重。

1.3 疏肝，勿傷肝體

《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰“肝者,將軍之官”。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上推陳出新，深入闡發(fā)，將肝的生理特性歸納為“肝體陰而用陽”?！案误w陰”含義有二：一者，從臟腑的陰陽屬性而言，腑為陽，臟為陰，肝為臟，居下焦，為厥陰風(fēng)木；二者是指肝之功能的正常發(fā)揮需要陰血的滋養(yǎng)，正如《素問·五藏生成》所云:“人臥血?dú)w于肝,肝受血而能視……指受血而能攝?！惫试聘沃w為陰；肝性調(diào)達(dá)舒暢，主疏泄氣機(jī)，故云肝之用為陽。失于柔潤，肝易疏泄太過，可導(dǎo)致肝陽偏亢、木旺乘土、性情急躁之病理變化。對于疏肝調(diào)肝之法，《類證治裁》云：“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”故甘愛萍教授選用疏肝藥物之時(shí)，用藥多平和，以顧護(hù)肝體，常選用郁金、八月札、木蝴蝶等性涼之品，或用合歡花、玫瑰花等質(zhì)地輕靈、氣味芳香之花類，或用佛手、香櫞等味辛性稍溫之輩，而不用或少用柴胡之類，以防苦寒劫傷肝陰之弊。而且，胃為陽明燥土，病則飲食糟粕不得下傳，易停聚胃脘，多從熱化、燥化，日久易傷胃陰[4]，故疏肝而勿傷肝體不僅是從“肝體陰”的生理特性出發(fā)，也是對脾胃病“多從熱化、燥化”病機(jī)方面的考慮。

2 常用疏肝藥物辨析

2.1 郁金

胃食管反流病是臨床上十分常見的疾病，多證見反酸燒心、咽部不適、咽喉異物感、咳嗽等，本病相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)中的吞酸病。《醫(yī)家心法》云:“凡為吞酸, 盡屬肝木, 曲直作酸也?！绷峙迩僭?“相火附木, 木郁則化火, 為吞酸脅痛?！币陨险撌鲋赋鐾滤嶂《嗯c肝氣犯胃有關(guān)?！端氖バ脑础吩?“胃逆則肺金不降, 濁氣郁塞而不納?！惫矢式淌谡J(rèn)為吐酸之病的發(fā)生除了與肝、脾胃相關(guān)，還與肺金不降有著密切的聯(lián)系，治療吐酸病應(yīng)“肝脾肺胃同治，調(diào)整臟腑氣機(jī)?！庇艚鹞缎?，性苦寒，入肝、心及肺經(jīng)，味辛以行肝氣，苦寒以降肺胃之逆氣，切中病機(jī)的同時(shí)，郁金具有調(diào)氣降逆之功而無劫傷肝陰之弊。藥物選擇上，常配伍瓜蔞、浙貝，二藥均入肺、胃經(jīng)，用以清熱化痰、利氣寬胸。咽喉梗阻感較甚者，常配伍桔梗、杏仁、牛蒡子、蟬蛻等利咽祛痰之品；噯氣惡嘔惡頻繁者，多以竹茹清降胃氣，降逆止嘔；反酸燒心明顯、疼痛較甚者，常選用烏賊骨、煅瓦楞子以制酸止痛。

2.2 佛手、香櫞

佛手、香櫞性味相似，屬藥食兩用之品。佛手性溫，味辛、苦、酸，功能疏肝和胃，理氣化痰，《本草再新》言其：“治氣舒肝，和胃化痰，破積，治噎膈反胃?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為佛手具保肝護(hù)肝, 促進(jìn)腸蠕動, 止咳平喘的作用[5]。香櫞性溫，味辛、苦、酸，解肝郁而能止胃痛，《醫(yī)林纂要》言其：“治胃脘痛，寬中順氣，開郁?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)證明香櫞能夠促進(jìn)消化，排除腸道積氣，并有祛痰作用。二者均具有疏肝理氣，燥濕化痰之功，相較之下，佛手理肝胃之氣而止痛之力略強(qiáng)，香櫞理脾肺之氣而化痰止咳之力略勝[6]。甘教授從藥物的性味出發(fā)，認(rèn)為香櫞、佛手味辛善疏肝行氣，性溫而能溫脾燥濕，尤其適用于中陽不足，土虛木乘兼有痰濕之證，多證見胃脘冷痛，喜溫喜按，苔白潤，脈沉遲。常配伍北沙參、黃芪益氣補(bǔ)脾，配茯苓、炒白術(shù)、白扁豆、薏苡仁以健脾祛濕。

2.3 八月札、木蝴蝶

八月札味甘性寒，入肝、脾經(jīng)，善于疏肝郁、清胃熱、止胃痛?！妒承员静荨费云洌骸爸魑缚跓衢]，反胃不下食，除三焦客熱?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明八月札具有抗炎、抗腫瘤、抑菌、利尿等多種功效[7]。木蝴蝶味甘、苦，性寒，入肺、肝、胃經(jīng)，具有疏肝而止胃痛，清肺熱而利咽喉之功。甘教授認(rèn)為八月札、木蝴蝶二藥味甘性寒，具有疏肝而不忘養(yǎng)陰之妙，故肝胃郁熱之胃痛、嘈雜，二藥常相須為用。臨床證見胃脘灼痛、咽干口苦、大便秘結(jié)、舌紅苔黃脈弦數(shù)者，常配伍丹皮、知母以滋陰清熱，配二冬、石斛、玉竹以養(yǎng)陰潤燥，配蘆根、天花粉以生津止渴。

2.4 合歡花、玫瑰花

合歡花味甘性平，入心肝二經(jīng)，功能解郁安神，常用于治療心神受擾，焦慮失眠?！端拇ㄖ兴幹尽费云洌骸澳芎闲闹?，開胃理氣，消風(fēng)明目，解郁。治心虛失眠。”玫瑰花味甘苦性溫，入肝、脾經(jīng)，具有行氣解郁，和血止痛的作用。有資料顯示玫瑰花上可治食道痙攣、喉中異物感，中可解肝胃氣痛、胸脅脹悶，下可療腸炎下痢。《本草再新》言其：“舒肝膽之郁氣，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘積寒，兼能破血?！备蕫燮冀淌谡J(rèn)為二藥均為花類，質(zhì)輕而氣味芳香，尤善行氣解郁；色紅則入血分，調(diào)氣和血而能安神志?！断陆?jīng)》曰：“胃不和則臥不安”。故對于那些脾胃病伴有焦慮、抑郁、失眠其他癥狀的患者，甘師常以玫瑰花、合歡花二藥相須為用，常配伍柏子仁、酸棗仁、茯神、夜交藤等養(yǎng)心安神之品。

3 典型案例

患者王某，男，56歲，于2021年10月29日來門診就診。

主訴：胸骨后堵塞感半年。癥見：胸骨后堵塞感間斷發(fā)作，伴咽喉異物感，進(jìn)食后加重，伴反酸燒心，噯氣頻繁，夜間及晨起惡心干嘔，伴口干口苦，偶有胃脘脹痛，偶有兩季肋部隱痛。納尚可，睡眠差，入睡困難，多夢易醒。大便3日一行，排出困難，小便可。舌紅、苔淡黃，脈弦滑。2021年9月27日胃鏡：1.食管炎；2.淺表性胃炎伴膽汁反流。辯證：肝火犯胃，胃氣上逆證。治法：清肝瀉火，和胃降逆。方藥組成：全瓜蔞各15g，郁金10g，浙貝15g，茯苓15g，生白術(shù)30g，枳實(shí)10g，百合15g，砂仁10g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，石斛15g，玉竹15g，杏仁10g，蘇子10g，虎杖15g。茜草15g，玫瑰花10g，合歡花10g，茯神15g，柏子仁15g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診：胸骨后堵塞感明顯好轉(zhuǎn)，偶有燒心，仍感口干，少有噯氣、嘔惡，睡眠好轉(zhuǎn)，大便2日一行，質(zhì)偏干，尚暢。小便可。守上方加北沙參15g，天花粉、蘆根各10g，繼服14劑。

三診：患者諸癥基本痊愈，飲食不慎則有反酸及燒心。囑其少食酸辣腌制品，飲食規(guī)律，繼續(xù)服上方7劑鞏固治療。

按：患者平素情志不暢，肝郁則氣結(jié)，兩肋為足厥陰肝經(jīng)所循行部位，肝氣郁滯則見兩肋隱痛；氣郁化火，木旺乘土，則見脾胃運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失調(diào)。咽喉為肺胃之門戶，肝胃氣逆，肺氣受累，則見胸骨后梗阻感、咽喉不利及反酸燒心等癥；口干口苦，為胃熱傷津，胃火上逆的表現(xiàn)；肺失肅降，胃失和降，大腸傳導(dǎo)失常，則見大便秘結(jié)；肝郁化火，心神受擾，則見失眠多夢。觀其脈癥，可知肝火犯胃，氣機(jī)失調(diào)是其根本病機(jī)，故治法應(yīng)以疏肝清肝瀉胃，調(diào)整臟腑氣機(jī)為主。方中郁金疏肝行氣解郁，清瀉肝火；瓜蔞、浙貝清熱化痰，利氣寬胸；杏仁、蘇子降氣利咽，肅降肺氣，兼有潤腸通便之功；蒲公英、白花蛇舌草清解胃熱；百合、石斛、玉竹養(yǎng)陰潤燥，與砂仁相配，具有行氣不傷陰，養(yǎng)陰不助濕之功；生白術(shù)、枳實(shí)、虎杖、茜草合用通便除滿；合歡花、玫瑰花解郁安神，茯神、柏子仁養(yǎng)心安神。二診患者仍有口干，余癥均好轉(zhuǎn)，故加北沙參、天花粉、蘆根等養(yǎng)陰生津之品。三診諸癥得愈，故繼服7劑以鞏固療效。

4 小結(jié)

《素問·寶命全形論》言：“土得木而達(dá)?！薄督饏T要略》有云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝氣調(diào)達(dá)，則脾胃運(yùn)化正常；肝失疏泄，則脾胃受累，運(yùn)化失常，故調(diào)肝是治脾胃病的一個(gè)重要法則。甘師認(rèn)為通過疏肝氣，解肝郁，可以達(dá)到調(diào)整臟腑氣機(jī)以治病求本，調(diào)節(jié)情志以安神的作用，然疏肝需顧護(hù)肝體，勿傷肝陰，選用藥性相對平和之品。郁金性寒，疏肝而能降肺胃之逆氣，作用部位偏于上，常用于肝火犯胃之吐酸；佛手、香櫞性偏溫，疏肝之余，還能燥濕化痰，常用于中陽不足，脾失健運(yùn)而見痰濕內(nèi)生者；八月札、木蝴蝶性偏寒，多用于胃脘灼痛、嘈雜之肝胃郁熱證；合歡花、玫瑰花二藥疏肝而能安神，故脾胃病伴見抑郁、焦慮或失眠者多用之。需要指出的是，臨床中患者病情復(fù)雜，常見寒熱錯(cuò)雜、身心同病之證，故以上藥物常配合使用，不可決然分開，但有必要做一辨析，了解藥物的特點(diǎn)，才能做到“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。