韋貴康教授運(yùn)用“三期九分法”治療頸源性眩暈辨證經(jīng)驗(yàn)

何心愉，周紅海，陳龍豪，陸 延，田君明，李東陽，胡啟旻(馬來西亞)，韋貴康

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

頸源性眩暈是指椎基底動(dòng)脈受到頸椎及其周圍軟組織器質(zhì)性或功能性病變導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血障礙而引起的眩暈綜合征。目前，頸源性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，主要有椎基底動(dòng)脈機(jī)械壓迫和交感神經(jīng)刺激兩種學(xué)說[1-2]。由于工作方式和生活習(xí)慣的改變，頸源性眩暈發(fā)病人群呈年輕化趨勢[3]。在頸性眩暈的非手術(shù)治療方法中，除中醫(yī)手法對(duì)頸椎動(dòng)靜力平衡的調(diào)節(jié)外，中藥內(nèi)服也是治療頸源性眩暈的重要手段[4]。

國醫(yī)大師韋貴康教授從事中醫(yī)臨床工作56年，在脊柱相關(guān)疾病的診治領(lǐng)域有著深厚的沉淀與經(jīng)驗(yàn)，并提出“脊督一體，以通為用”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[5]。韋貴康教授針對(duì)脊柱相關(guān)疾病提出“六不通”理論，治療以“通”為用，正則通、順則通、松則通、動(dòng)則通、調(diào)則通、榮則通[6]。頸源性眩暈作為脊柱相關(guān)疾病之一，一直是韋貴康教授的重點(diǎn)研究內(nèi)容[7-9]。韋貴康教授以中醫(yī)經(jīng)典理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“脊督一體，以通為用”的治療原則，以“調(diào)則通、榮則通”為基礎(chǔ)，構(gòu)建了頸源性眩暈以痛安湯為主方的“三期辨證，九分論治”診療體系[8]。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛督空為根 腎為先天之本，腎氣實(shí)則精氣上通，腎藏精，精生髓，髓聚為腦。《靈樞·海論》言：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”?？梢娝韬５某溆c人體機(jī)能狀態(tài)直接相關(guān)。督脈貫脊屬腎，上額交巔，入絡(luò)腦，《雜病源流犀燭》又言：“督脈為精氣升降之道路。”結(jié)構(gòu)和功能上，督脈屬腎貫髓達(dá)腦，將臟腑精氣通過諸經(jīng)上輸于腦。腎精充足，督陽得升，髓海得養(yǎng)，則腦的功能正常。韋教授認(rèn)為脊柱與督脈聯(lián)系密切，提出“督脊一體論”理論，正常的生命既要靠腎中陽氣的生化，也要依賴督脈暢達(dá)全身陽氣[9-10]。因此，韋教授認(rèn)為頸源性眩暈的發(fā)病，邪實(shí)為其一端，腎虛是另一端，督脈是發(fā)病的中間環(huán)節(jié)，而腎虛督空為致病的關(guān)鍵。脊柱退變使督脈受損，運(yùn)行滯澀不通，陽失布化，陰陽不和，精血不能上榮于腦，髓?？仗摱裳?。

1.2 風(fēng)痰瘀相因?yàn)椴?廣西壯族自治區(qū)地處嶺南地區(qū)土地卑濕，有夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪的氣候特點(diǎn)，使得風(fēng)濕之邪盛行。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，濕為陰邪，易損陽氣，背屬陽，手足經(jīng)脈與督脈皆經(jīng)過頸項(xiàng)部，風(fēng)濕合邪襲人，諸陽脈與督脈受邪，外邪稽留脊督，致使項(xiàng)部氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互生?，F(xiàn)代人生活壓力大，加之飲食起居不節(jié)、情志失暢易使脾胃受損，氣機(jī)上行下降不及，津血不能互化，氣滯血行不暢而致瘀。水道上下通調(diào)不暢，津停液聚而成痰。痰、瘀相因?yàn)椴?，交夾互結(jié)，滯留經(jīng)脈，損耗肝腎之精而出現(xiàn)陰陽失衡的狀態(tài)[11]。清代王清任在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦?！倍矫}是精髓升降、上下聯(lián)系腦腎的道路，督脈痹阻而致清陽不升，臟腑四肢百骸失于濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)頸項(xiàng)部肌肉僵硬、疼痛、活動(dòng)受限和頭暈等一系列癥狀。

2 “三期辨證，九分論治”辨治法則

韋貴康教授在頸源性眩暈臨證思路綱目明晰，遵萬事萬物循環(huán)往復(fù)之理，以“三”和“九”之?dāng)?shù)論治，通過對(duì)疾病進(jìn)程和證候的綜合考量，提出了“三期辨證，九分論治”的辨治法則。

2.1 早期宜解毒、祛風(fēng)、祛瘀 頸源性眩暈早期以氣滯血瘀為主，或兼以痰濕結(jié)滯，又稱作“瘀型”。臨證之時(shí)，韋教授常以證候臨證選藥，以“解毒、祛風(fēng)、祛瘀”立法。關(guān)于“解毒”一法，韋貴康教授據(jù)《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，認(rèn)為在頸源性眩暈起病之初，六淫之首為風(fēng)邪，其性清陽，善升發(fā)向上，常與當(dāng)令時(shí)氣相合，而夾寒、夾濕、夾熱，客于腠理，蘊(yùn)積生熱，熱聚化毒，毒為熱盛，血熱為瘀，瘀毒為病，上犯巔頂，擾亂清竅，而發(fā)眩暈。故韋教授“解毒”與“祛瘀”常為一體，在痛安湯基礎(chǔ)上加用既有“解毒”之效，又有“清熱解肌”之功的菊花、葛根、紫蘇等類藥物，再配以郁金、紅花、赤芍、七葉蓮活血祛瘀?！短绞セ莘健酚性唬骸皫X南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風(fēng)濕之氣易傷人”。韋教授還提出在嶺南地區(qū)頸源性眩暈治療要注意“風(fēng)邪”和“風(fēng)濕阻絡(luò)”[12]，在內(nèi)風(fēng)致眩時(shí)常配用珍珠母、天麻、鉤藤等平肝息風(fēng)，外風(fēng)致眩則配用柴胡、細(xì)辛、防風(fēng)、荊芥等解表散邪，兼用豆豉、姜、木瓜、桑枝等祛風(fēng)除濕。

2.2 中期宜和解、調(diào)理、攻補(bǔ)兼施 頸源性眩暈早期風(fēng)寒濕熱之邪相合，致津停液聚為痰，脈滯血堵成瘀，進(jìn)展到中期痰瘀為病，耗傷肝腎之精，致使肝陽偏亢，肝氣上逆，清氣浮游，上擾清空，出現(xiàn)一系列臟腑、氣血、筋骨紊亂的癥狀，故又稱“亂型”。法當(dāng)和解、調(diào)理、攻補(bǔ)兼施。韋教授認(rèn)為中期是決定疾病進(jìn)退的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)既要顧護(hù)正氣，防止邪實(shí)正虛，同時(shí)要驅(qū)邪外出，使邪退正勝。故常以具有攻補(bǔ)兼施作用的痛安湯為主方，“久病入絡(luò)，而病久必瘀”，瘀重者，加蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)剔絡(luò)蟲類之品以通絡(luò)止痛、息風(fēng)止痙，川芎、紅花、白花蛇舌草等活血破瘀之物；濕勝者，加海金沙、金錢草、茯苓、澤瀉等利尿?yàn)a濁之品。頸源性眩暈病程長且病情反復(fù)，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，思慮傷脾，氣機(jī)郁結(jié)傷肝，進(jìn)而脾氣不升，肝氣壅結(jié)，肝血暗耗，故應(yīng)和解肝脾，調(diào)血理氣。臨床上，韋貴康教授常以痛安湯聯(lián)合四逆散加減成方，既可理氣散瘀，又可透邪解郁，疏肝理脾。

2.3 晚期宜調(diào)和氣血、通調(diào)脾胃、補(bǔ)益肝腎九法 頸源性眩暈晚期以氣血或肝腎虧損為主，又稱為“虛型”。頸源性眩暈一為外感邪氣累及臟腑，二是臟腑久病而發(fā)為眩暈。深究其病因，正如《靈樞》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦頃，目為之眩?！备文I脾為人之本也，胃與脾又相絡(luò)屬，肝、脾同居中焦，脾土健運(yùn)，水谷生化得源，散精于肝，為肝儲(chǔ)精以利其疏泄，肝性調(diào)達(dá)，疏通脾土，二者疏運(yùn)相濟(jì)；脾為氣血生化之源并主統(tǒng)血，肝主藏血并調(diào)暢氣機(jī)，兩者藏統(tǒng)互用，共同維持氣血的生化運(yùn)行。肝腎同源，肝木賴于腎水的滋潤，致人體氣機(jī)疏泄有序，精氣互生有常。而肝、腎、脾、胃病理上易相兼為病，腎虛則氣化失司，水液代謝失常；腎虛則溫煦失司，火不暖土，脾失健運(yùn)，二者均可致濕濁內(nèi)生。加之外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)外因相合，濕邪痰瘀痹阻督脈，導(dǎo)致脊督失榮，筋骨失養(yǎng)，督陽不宣，而見頭暈耳鳴、少氣懶言等腎、脾生化失常的癥狀。腎為陰陽之本，腎陰不足，水不涵木致肝陰不足而肝陽有余，形成肝陽上亢之勢。肝陽太過，下劫腎陰，精水耗傷，而見眩暈、腰酸、口干舌紅等上實(shí)下虛之象。韋教授據(jù)頸源性眩暈病程日久、五臟俱有所損的病性特點(diǎn)，認(rèn)為頸源性眩暈當(dāng)以調(diào)五臟、通六腑、和氣血、暢情志為要，尤以調(diào)肝、腎、脾、胃為重。韋教授立調(diào)和氣血、通調(diào)脾胃、補(bǔ)益肝腎三法，予痛安湯聯(lián)合六味地黃丸、雙黃升麻湯加減，臨床常用痛安湯祛瘀止痛，使痛去則氣血得疏，精神調(diào)達(dá)，而致“臟腑”和平之意。熟地黃、山茱萸等育肝脾腎三臟陰精。丹皮辛寒涼血，瀉陰中之火，澤瀉味薄利水，兩者合用，致土氣得令，清氣上行。雙黃升麻湯中黃芪、黃精、升麻可健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、促升清陽[13]。韋教授在臨證中，還注意到二便通暢與頸源性眩暈有密切聯(lián)系，臨床注意調(diào)理二便，藥用茯苓、海金沙、金錢草等利水滲濕之品，肉蓯蓉、鎖陽、桃仁等溫陽潤腸通便之物，意在疏通氣機(jī)，使?jié)彡幍媒?，而清陽自升，臟腑調(diào)和而諸癥悉除，寓“釜底抽薪”“上病下治”之意。

3 頸源性眩暈核心處方——痛安湯方義探析

痛安湯是韋貴康教授治療頸椎病“補(bǔ)腎通督，化瘀扶正”核心思想的體現(xiàn)，臨床療效較好[14-15]。痛安湯由丹參、田七、龍骨、降香、白芍、兩面針、甘草七味藥組成[14]。丹參專入血分，活血行血之力尤強(qiáng)，韋教授取丹參“一味丹參散，功同四物湯”之義，以丹參為痛安湯的君藥，意在調(diào)“活”，通過丹參補(bǔ)血活血，行氣散瘀以通督。針對(duì)微循環(huán)障礙引起頸源性眩暈的機(jī)制，丹參所含的丹參酮ⅡA，可通過控制Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到抑制平滑肌收縮，擴(kuò)張血管，解除腦血管痙攣，抑制血小板聚集及血栓形成的效果，對(duì)微循環(huán)的改善具有重要的意義[14]。三七為臣，功在祛“瘀”，以補(bǔ)血散瘀。《本草新編》言：“三七根，止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨(dú)用亦效，加入于補(bǔ)血補(bǔ)氣藥中則更佳。蓋此藥得補(bǔ)而無沸騰之患，補(bǔ)藥得此而有安靜之休也”。三七、白芍兩味補(bǔ)血藥同用，既可斂三七散化瘀太過，又可增白芍養(yǎng)血之效。藥理研究發(fā)現(xiàn)三七所含的皂苷、黃酮、揮發(fā)油等物質(zhì)及多種微量元素，能抗血小板聚集，降低全血黏度，抑制血小板激活、聚集等，可有效疏通血管，改善微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15-16]。丹參、三七相使為用，既可增活血化瘀之力，又有補(bǔ)血之效。眩暈一癥本為清陽之氣升發(fā)太過或不及所致。《本經(jīng)逢原》載：“澀可以固脫，龍骨入肝斂魂，收斂浮越之氣?！饼埞强墒崭文I之精，斂浮越之氣，又善利痰，虛實(shí)兼顧。降香活血降氣，藥理研究表明，降香中的有效成分能保護(hù)分子、離體器官模型和基因，對(duì)神經(jīng)變性疾病有積極的作用[17]。兩面針祛風(fēng)行氣，白芍養(yǎng)血柔肝，四藥為佐，用以調(diào)“和”，防止散瘀太過以傷正氣。甘草為使，調(diào)和諸藥，緩急止痛。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)腎通督、活血化瘀扶正、養(yǎng)血行氣斂肝之效[18-19]。

“三期九分法”是韋貴康教授論治頸源性眩暈立方思想的高度概括，立解毒、祛風(fēng)、祛瘀、和解、調(diào)理、攻補(bǔ)兼施、調(diào)和氣血、通調(diào)脾胃、補(bǔ)益肝腎辨治九法，以痛安湯為基礎(chǔ)方劑，臨證選藥，調(diào)榮腎督，通利全身，對(duì)頸源性眩暈的中藥內(nèi)治法有啟發(fā)意義[20-22]。

4 典型病案

患者，女，36歲，2019年9月27日初診。以“肩部酸脹伴頭暈2年，加重1周”為主訴。病史：患者訴2年前因連續(xù)熬夜工作1周后出現(xiàn)頸肩部疼痛、僵硬，頭暈，曾至外院門診就診，行頭顱CT檢查提示：未見異常。予甲鈷胺膠囊0.5 mg，3次/d，維生素B1片10 mg，2次/d內(nèi)服，連續(xù)服用2周后頭暈癥狀稍有緩解，但仍時(shí)有反復(fù)發(fā)作。近1周來頸肩部疼痛、僵硬加重，伴肩部酸脹、右上肢麻木、頭暈頭痛，伴視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心欲吐、乏力、精神差、納差，大便每日1次，生氣時(shí)腹痛解稀爛便，小便正常。既往有長期伏案工作史。體格檢查：頸部活動(dòng)受限，以左右旋轉(zhuǎn)受限明顯，頸肌及肩部肌肉緊張、僵硬，觸及第2、5頸椎棘突偏右、壓痛(+)，頭部叩擊試驗(yàn)(+-)，椎間孔擠壓試驗(yàn)(+-)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左(-)、右(+)，位置性眩暈試驗(yàn)(+)，生理反射存在，病理反射未引出，血壓116/76 mmHg，舌淡白、苔薄白，脈沉弦。頸椎正側(cè)位、開口位X線片示：第2頸椎齒狀突偏右移位3 mm，頸5、頸6鉤突增生，鉤椎關(guān)節(jié)間隙左寬右窄。診斷：頸性眩暈，神經(jīng)根型頸椎病。處方：痛安湯聯(lián)合痛瀉藥方加減。方藥組成：丹參18 g，田七、龍骨、降香、白芍、兩面針、熟地黃、山茱萸、葛根、陳皮、白術(shù)、防風(fēng)各9 g，柴胡15 g，甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。以上方為基礎(chǔ)方，隨證加減，半月后頸肩部酸脹、頭暈頭痛、乏力、右上肢麻木等癥狀逐漸緩解。

按：患者病程日久，已進(jìn)展為虛型。中青年女性，長期伏案工作，頸肩長期維持固定姿勢，久之頸肩部肌肉慢性損傷；勞則氣耗，且病程日久，肝腎虧虛，脾胃受損，進(jìn)而引起氣血不足，氣虛則瘀、氣滯成瘀，故而見頸肩部疼痛，旋轉(zhuǎn)受限，乏力；生氣時(shí)解稀爛便，系由土虛木乘，肝脾不和，且舌淡白，苔薄白，脈沉弦為脾腎虛弱、氣血不足之證。痛安湯中丹參、三七補(bǔ)血活血、行氣化瘀，煅龍骨、降香理氣定痛散瘀，白芍、甘草取仲景經(jīng)方芍藥甘草湯之意，酸甘養(yǎng)陰、緩急止痛，兩面針解痙鎮(zhèn)痛；生氣時(shí)腹痛伴解稀爛便。正如《醫(yī)方考》言：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛”為肝郁脾虛之證，以柴胡疏解肝氣，白術(shù)、陳皮補(bǔ)脾燥濕以培土，醒脾和胃，防風(fēng)合白芍、白術(shù)疏散肝郁，葛根舒筋活絡(luò)解?。惶搫谡哧庩柧闾?，腎為先天之本，故以熟地黃、山茱萸益精填髓、補(bǔ)肝腎、澀精氣。

5 小 結(jié)

國醫(yī)大師韋貴康教授構(gòu)建了以手法為主兼用中藥內(nèi)治、功能鍛煉等為診療特色的治養(yǎng)結(jié)合韋氏脊柱整治體系。提出“脊督一體論”“六不通、六通理論”“姿態(tài)失衡論”“反病理順生理論”等理論，重點(diǎn)開展脊柱損傷性疾病、脊柱相關(guān)疾病與整治手法的研究。在治療筋骨傷病特別是脊柱疾病中，手法臨證上不離“順生理，反病理”的治療要點(diǎn)，操作上遵循“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、透”的原則，注重陰陽的生克制化，五行的衡變有道，神志的調(diào)暢和順。中藥內(nèi)治上，脊柱相關(guān)疾病總的病理機(jī)制為督脈受損。不通為病機(jī)基礎(chǔ)，不通則清陽不升，濁陰不降，進(jìn)而影響臟腑功能而出現(xiàn)復(fù)雜癥狀。臨證時(shí)抓住督脈不通的病機(jī)基礎(chǔ)，治療用藥強(qiáng)調(diào)以“通督”為法，重在扶正逐瘀，以通為用，創(chuàng)建了內(nèi)服方痛安湯、脊髓康、雙黃升麻湯、解痙散瘀湯，外用方三路燙療散等傷科良方。