張氏肝病流派從“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”辨治臌脹

唐穎慧，李粉萍，薛敬東，楊躍青，何瑾瑜，葉苗青

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

臌脹指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致的腹部脹大如鼓的一類病癥，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯著為特征[1-2]。臌脹名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹》指出：“臌脹如何？腹脹，身皆大，大與膚脹等也。”《靈樞·水脹》篇：“色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細(xì)地描述了臌脹的臨床特征[3-4]?！督饏T要略》奠定了臌脹的病機(jī)基礎(chǔ)，其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中，病位主要在肝脾，久則及腎[5]。肝主疏泄，司藏血，毒邪侵犯肝臟，肝病則疏泄不行，氣機(jī)失暢，以致氣化推動(dòng)乏力，氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾，脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎主水液氣化，腎開闔氣化不利，水濕不化，則脹滿愈甚[6]。古代典籍中也有類似記載，如《諸病源候論·水蠱候》提出臌脹的病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”[7]。臌脹病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，初起肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者相互為因，乃致氣滯濕阻，清濁相混，此時(shí)以實(shí)為主[8-9]；進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化，出現(xiàn)水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開闔失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陰虛水停，故后期以虛為主。至此，因肝、脾、腎三臟俱虛，運(yùn)行蒸化水濕功能更差，氣滯、水停、血瘀三者錯(cuò)雜為患，壅結(jié)更甚，其脹日重，由于邪愈盛而正愈虛，故本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)綜復(fù)雜，病勢(shì)日益嚴(yán)重[10-12]。總而言之，本病病因復(fù)雜，多與酒食不節(jié)，情志刺激，蟲毒感染，病后續(xù)發(fā)有關(guān)，其病機(jī)主要在于肝、脾、腎受損，氣滯血瘀，水停腹中，病位主要為肝、脾、腎三臟，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，病情易反復(fù)，預(yù)后一般較差，故屬中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難癥之一。

中醫(yī)臌脹主要對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水，而肝硬化失代償期的腹水尤為多見。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)制定的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[13]及《肝硬化診治指南》[14]，均將腹水的治療分為三級(jí)：1級(jí)腹水和輕度2級(jí)腹水可門診治療，重度2級(jí)腹水或3級(jí)腹水需住院治療。一線治療包括限制鹽的攝入(4～6 g/d)，合理應(yīng)用螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑；二線治療包括合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿劑，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦，腹腔穿刺抽取腹水，補(bǔ)充人血白蛋白及行經(jīng)靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)(TIPS術(shù))；三線治療包括肝移植、腹水濃縮回輸、腎臟替代治療等。然而上述治療手段及方式常引發(fā)多種并發(fā)癥，加重病情。應(yīng)用利尿劑可能會(huì)發(fā)生如腎功能衰竭、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、男性乳腺發(fā)育、肌肉痙攣等多種并發(fā)癥[15-16]。常規(guī)限鈉和利尿治療無效的患者，腹腔穿刺放腹水可有效緩解肝硬化腹水患者癥狀，但可引起嚴(yán)重的急性血容量下降、肝性腦病、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥[17]。托伐普坦為血管升壓素2型受體拮抗劑，需警惕長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)的高鈉血癥及低血容量進(jìn)而造成腎功能衰竭，故不建議使用超過30 d[18]。TIPS是大多數(shù)肝硬化頑固性腹水的有效治療措施，其不足之處是較高的肝性腦病發(fā)病率，且遠(yuǎn)期存在支架狹窄和閉塞、再出血等問題。所有肝硬化腹水患者均可考慮肝移植治療，尤其出現(xiàn)難治性腹水、肝腎綜合征的患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植，但由于其風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴及肝臟供體來源有限，故肝移植在臨床實(shí)際應(yīng)用中受到很大程度的限制[19-20]。總體來說西醫(yī)對(duì)肝硬化失代償期腹水，尤其是頑固性腹水的治療，主要以消除病因、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持為主，無特效方案，治療效果不理想，病情重，且易反復(fù)，相關(guān)并發(fā)癥不容忽視，預(yù)后差。因此，通過研究中醫(yī)辨證論治肝硬化腹水的臨床診治理論對(duì)治療本病具有重要的臨床意義。

長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派在創(chuàng)始人張瑞霞教授的帶領(lǐng)下，長(zhǎng)期從事各類肝病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究，具有系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論知識(shí)指導(dǎo)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)科系統(tǒng)的疑難病癥，特別是肝、膽、脾、胃等消化系統(tǒng)疾病，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的理論建樹，療效較好?；谝陨匣A(chǔ)、中醫(yī)學(xué)整體觀念和臟腑學(xué)說理論，結(jié)合“肝體陰用陽”的生理特點(diǎn)及“肝腎同源，精血同源”理論，形成特有的“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想”。肝體陰用陽是肝之生理特性、病理變化的高度概括，明曉肝體陰用陽的特性，有助于臨證療效，肝之為病，多因肝用不足引起，肝用不足的治療不僅需重視滋肝陰，養(yǎng)肝血，還需重視補(bǔ)肝氣，溫肝陽，肝病患者正邪交爭(zhēng)的過程中，正氣逐漸被消耗而相對(duì)不足，“損者益之”，及時(shí)補(bǔ)養(yǎng)，可使肝病患者正氣充沛，陰陽調(diào)和，病自愈也，“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”[21-22]。故以健脾益氣、溫陽利水等治法貫穿臌脹的臨床診治過程，取得了良好的臨床療效，拓展了臌脹的診療思路，為豐富肝病中醫(yī)診療理論提供新突破。長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派依托西北區(qū)域肝病診療中心優(yōu)勢(shì)條件，通過流派工作站建設(shè)，流派示范門診的開設(shè)，對(duì)流派“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想在辨治臌脹中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深層次的整理和挖掘，對(duì)臌脹診療形成區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)診療方案，以便進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。

1 補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用學(xué)術(shù)思想的理論淵源

1.1 基于肝體陰用陽的生理特性 中醫(yī)學(xué)陰陽學(xué)說認(rèn)為“人生有形，不離陰陽”“陰陽者，萬物之綱紀(jì)”，自然界的一切事物或現(xiàn)象都存在相互對(duì)立的陰陽兩方面，二者相互依存。肝之陰陽互根互用，若無肝之陽，則無肝之陰。長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派源于中醫(yī)學(xué)的藏象學(xué)說、陰陽學(xué)說，以肝體陰而用陽生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論為土壤，形成了“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”的學(xué)術(shù)思想?！案误w陰用陽”最早見于《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升，主賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”，此文明確指出肝體陰用陽的生理特性[23]。體，指的是肝的本體；用，指是肝的功能特性。肝為剛臟，以血為體，以氣為用。肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；正如王冰注解《素問·五藏生成》言：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”，表明肝為剛臟，非柔潤(rùn)而不調(diào)和，必賴陰血之滋養(yǎng)方能發(fā)揮其正常的生理作用。肝主疏泄，性喜條達(dá)，內(nèi)寄相火，主升主動(dòng)，故肝用為陽?！端貑枴れ`蘭秘典論》釋義曰：“肝性剛強(qiáng)，主升發(fā)條達(dá)，藏血而舍魄，既能防御外辱，又能產(chǎn)生智謀，猶如將軍，運(yùn)籌帷幄，智勇兼?zhèn)?，為將軍之官”?/p>

1.2 基于肝腎同源、精血同源理論 肝藏血，腎藏精；肝主疏泄，腎主閉藏；肝與腎關(guān)系密切，有“肝腎同源”之說。肝與腎主要表現(xiàn)在精血陰液相互滋生和相互轉(zhuǎn)化。肝主疏泄和藏血，體陰用陽。腎陰涵養(yǎng)肝陰，使肝陽不致上亢，肝陰又可資助腎陰的再生，腎陰充足，方可維持肝陰與肝陽的動(dòng)態(tài)平衡。在五行學(xué)說方面，肝屬木、腎屬水，水為母，木為子，水木為母子相生關(guān)系，即為水能涵木。肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的滋養(yǎng)，腎精賴于肝血的充養(yǎng)，肝血與腎精，相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。精與血均化生于脾胃消化吸收的水谷精微，故稱“精血同源”。因此，在病理上，肝陰虧虛，肝血不足等子病及母，則需補(bǔ)腎以強(qiáng)肝，即“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”。

2 補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用學(xué)術(shù)思想在臌脹治療中的體現(xiàn)

2.1 陰虛水停證 臌脹陰虛水停證臨床表現(xiàn)多為腹大脹滿，青筋顯露，形體消瘦，面色晦暗，唇紫暗，口干，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，亦或見鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳，少苔或光剝苔，脈弦細(xì)數(shù)。

長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派認(rèn)為“陽氣易復(fù)，陰液難求”，臨床重視滋養(yǎng)肝陰，同時(shí)兼以健脾益氣；治療以滋養(yǎng)肝腎，育陰利水為法。張教授認(rèn)為，肝氣血陰陽充盛，則肝用得以強(qiáng)健。陰血不能自行，氣為陰血之帥，陰血得氣助才能行之，故在補(bǔ)肝陰肝血時(shí)，張教授常用一貫煎或四君子湯加減，佐以黃芪以補(bǔ)肝氣，使肝用發(fā)揮，后期病情較重者，重視以補(bǔ)腎陰，滋肝陰，方藥用滋水清肝飲加金櫻子、女貞子，臨床多用滋補(bǔ)陰血藥如熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、杭芍、澤瀉、丹皮、柴胡、梔子、酸棗仁、沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子、夜交藤、何首烏、枸杞子、金櫻子、女貞子、鱉甲、生地黃、白芍、雞血藤、合歡皮、白茅根、石斛、酸棗仁等。長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派治療臌脹在疏肝養(yǎng)肝基礎(chǔ)上始終注重滋肝腎之陰，體現(xiàn)其“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想。

2.2 脾腎陽虛水濕內(nèi)停證 本證臨床多表現(xiàn)為腹大脹滿，或見青筋顯露，面色晦暗，口唇青紫，平素怕冷，神倦疲乏，少氣懶言，或見納呆，口干不欲飲，小便短少，大便稀溏不調(diào)，舌質(zhì)淡絳，苔薄白，脈沉弦細(xì)。

長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派重視肝、肺、脾、腎，認(rèn)為肝之氣血陰陽，仰賴于腎精、腎陰的充實(shí)、滋養(yǎng)，血液之濡養(yǎng)，中宮脾土之氣的培育，腎陽、脾陽的溫煦，才得以保持其柔和條達(dá)暢茂之性，而脾胃為五臟之樞紐，故在溫補(bǔ)脾腎基礎(chǔ)上，兼顧肺、脾、腎三臟通調(diào)水道的作用。治療初以溫補(bǔ)脾腎，化氣行水為主，后期乏力明顯的患者，則注重益氣行水，方藥多以真武湯、四君子湯合五苓散加減，同時(shí)予桑白皮、大腹皮、冬瓜皮以利水。臨床常用藥物有制附片、黨參、生黃芪、淫羊藿、白術(shù)、干姜、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子(包煎)、砂仁、桂枝、大腹皮、萊菔子等。長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派認(rèn)為后期腹水消退，須重視肝臟體陰用陽的生理特性，合理運(yùn)用溫陽藥物，以免傷肝陰，故常選用血肉有情之品如龜板、鱉甲、牡蠣、阿膠等，體現(xiàn)其“補(bǔ)肝體強(qiáng)肝用”的學(xué)術(shù)思想。

3 典型病案

劉某，男，30歲。2018年2月23日初診。以“反復(fù)腹脹大、尿少5年余，加重1個(gè)月”為主訴。患者16年前因“急性黃疸型乙型肝炎”入院，經(jīng)治療痊愈后未復(fù)查。5年來反復(fù)腹脹、尿少，西醫(yī)診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，口服利尿劑后腹水消退。此后病情反復(fù)發(fā)作，每年3～4次，口服利尿劑后腹脹減輕。近1個(gè)月因勞累腹脹明顯加重，伴納呆，心煩失眠，為求中醫(yī)治療特就診于我院門診。刻下癥：腹脹大，面色晦暗，腰膝酸困，五心煩熱，口干但不欲飲，齒鼻衄血，午后發(fā)熱，夜寐不安，二便正常，舌質(zhì)紅少津無苔，脈弦細(xì)。體格檢查：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓180/110 mmHg。肝病面容，顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張，有肝掌、蜘蛛痣，腹水征(+)。上腹部B超：肝硬化并腹水、脾大。肝功能：總膽紅素19.4 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶99 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶127 U/L，白蛋白31.4 g/L，球蛋白35.2 g/L。中醫(yī)診斷臌脹，辨證屬肝腎陰虛水濕內(nèi)停證。治療以滋養(yǎng)肝腎、育陰利水為法。處方：豬苓湯加味。具體方藥如下：豬苓、萊菔子各30 g，茯苓20 g，玄參、麥芽、仙鶴草各15 g，滑石、阿膠(烊化)、澤瀉、生地黃各10 g，麥冬12 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次早晚溫服。

2018年3月1日二診：服上方后，患者腹脹、口干癥狀減輕，舌質(zhì)紅少津，薄白苔，脈弦細(xì)。繼守前法，處方：豬苓、茯苓、生地黃各20 g，滑石、阿膠(烊化)、澤瀉、麥冬、麥芽各10 g，萊菔子15 g，鱉甲(先煎)6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次早晚溫服。2018年3月8日三診：服上方后，患者腹脹、口干基本消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼守前法，處方：豬苓、茯苓、生地黃各20 g，滑石、阿膠(烊化)、澤瀉、麥冬、麥芽、玄參各10 g，萊菔子15 g，鱉甲(先煎)6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次早晚溫服。2018年3月16日四診：服上方后，患者腹水消失。復(fù)查肝功能：總膽紅素20.1 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L，白蛋白38.4 g/L，球蛋白33.7 g/L。予六味地黃丸口服調(diào)理。

按：患者腹部脹大、脈絡(luò)怒張，故辨病屬中醫(yī)“臌脹”范疇。《傷寒論》記載：豬苓湯可治療傷寒之邪傳入陽明或少陰，化而為熱，與水相搏，水熱互結(jié)，邪熱傷陰而致的小便不利，及肝硬化腹水陰液已傷證、水濕內(nèi)停證，尤適用于合并電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥出現(xiàn)的舌紅癥狀，療效較好。肝腎陰虛證多見于慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌患者，一般均為病程較長(zhǎng)、病情危重的患者，肝病見肝腎陰虛者預(yù)后多不良，“陽氣易復(fù)，陰液難求”是也?；颊吒姑洿螅蛏?，故屬中醫(yī)“臌脹”范疇。結(jié)合牙鼻衄血，午后潮熱，夜間煩躁不安，手足心熱，小便黃少，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，證屬肝腎陰虛、水濕內(nèi)停。病久，肝腎陰虛，津液不能輸布，水液停聚中焦，血瘀不行，故腹脹大，小便黃少。陰虛內(nèi)熱，熱傷血絡(luò)則牙鼻衄血。陰虛火旺，則午后潮熱，夜間煩躁不安，不易入睡；舌質(zhì)紅少津無苔，脈弦細(xì)為肝腎陰虛、水飲證。

4 小 結(jié)

臌脹病情復(fù)雜，難以治療，易反復(fù)，且預(yù)后差，西醫(yī)治療效果不理想。長(zhǎng)安醫(yī)學(xué)張氏肝病流派以整體觀念、臟腑陰陽學(xué)說理論為指導(dǎo)，認(rèn)為五臟皆有陰陽，肝體陰用陽，肝陰肝陽亦互根互用。肝陽是肝主升發(fā)、疏泄、溫煦、藏魂、藏血的動(dòng)力，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，寓一陽生生之氣。肝主疏泄，又賴陽氣之溫煦。醫(yī)者多見肝火而清之，見肝郁而用行氣破氣之品，均可傷及肝陽，遏其升發(fā)、疏泄、溫煦、藏血之性，而致肝陽虛，故提出“補(bǔ)肝體，強(qiáng)肝用”學(xué)術(shù)思想。