縣級視野下承接及延伸醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的現(xiàn)狀、問題及其對策研究
——以江蘇省蘇州市某縣級市為例

龐秋伊 張曉梅 唐 鍵

1 常熟市衛(wèi)生健康委員會 江蘇常熟 215500；2 常熟市虞山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇常熟 215500

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，要全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，縣和市域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務(wù)半徑合理布局，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。近年來，在綜合醫(yī)改的帶動下，我國以構(gòu)建完善分級診療制度為核心，大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸。各地紛紛建立起醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟，通過專家下沉、人才引進(jìn)、?？乒步ā⑦h(yuǎn)程醫(yī)療等方式提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，基層能力雖然得到了一定程度上的提升，但仍然面臨硬件基礎(chǔ)不足、人才匱乏、?？颇芰Σ粡姷葐栴}。本研究以江蘇省蘇州市某縣級市為例，結(jié)合當(dāng)?shù)貎?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺情況，通過查閱相關(guān)數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)資料，探索分析處于“市-縣-鄉(xiāng)”三級網(wǎng)絡(luò)中間的縣級市在承接運用上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、并向鄉(xiāng)鎮(zhèn)輻射延伸方面存在的問題與困難，為進(jìn)一步優(yōu)化、分配、下沉資源提出可行性建議。

1 縣級市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺情況

1.1 高等級醫(yī)院數(shù)量偏少

蘇州大市面積8 657.32平方千米、服務(wù)人口1 274.83萬人[2]，全市范圍內(nèi)現(xiàn)有三級醫(yī)院25家，其中三級甲等醫(yī)院12家。蘇州下屬4個縣級市共有三級醫(yī)院10家，其中三級甲等醫(yī)院4家。該縣級市面積1 276.32平方千米、服務(wù)人口167.7萬人[3]，現(xiàn)有三級綜合醫(yī)院2家、三級中醫(yī)院1家，二級乙等綜合醫(yī)院6家、二級?？漆t(yī)院1家。截止2021年底，該縣市級醫(yī)院中暫無三級甲等醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)中暫無二級甲等醫(yī)院。

1.2 基層醫(yī)療機構(gòu)硬件配備不足

該縣級市共有9家公立醫(yī)療機構(gòu)配備有CT，其中6家為基層醫(yī)療機構(gòu)，基層CT配備率為18.75%。全市公立醫(yī)療機構(gòu)僅有1臺256排CT、2臺128排CT?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)DR設(shè)備未實現(xiàn)全覆蓋，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍使用CR數(shù)字影像系統(tǒng)，電子胃鏡、纖維支氣管鏡、喉鏡等設(shè)備配備率較低。

1.3 蘇州市級以上重點學(xué)科、專科數(shù)量偏少

蘇州大市范圍內(nèi)現(xiàn)有省級重點學(xué)科23個、市級重點學(xué)科96個，該縣級市僅有市級重點學(xué)科5個(占比5.21%)。蘇州大市現(xiàn)有國家級重點?？?4個、省級重點專科108個，該縣級市僅有國家級重點專科1個(占比7.1%)、省級重點專科4個(占比3.7%)?？h級市整體學(xué)(專)科水平較弱。

1.4 高端醫(yī)療人才及引進(jìn)團(tuán)隊數(shù)量偏少

尖端醫(yī)療技術(shù)、高端醫(yī)療人才主要集中在地市級以上醫(yī)療機構(gòu)，縣級市缺少省內(nèi)著名專家或?qū)？祁I(lǐng)域權(quán)威人士，學(xué)術(shù)行業(yè)地位偏低。蘇州大市范圍現(xiàn)有省級學(xué)會主委31人、副主委99人，市級學(xué)會主委80人、副主委348人，該縣級市無省級學(xué)會主委、副主委、市級學(xué)會主委，僅有市級學(xué)會副主委39人(占比11.2%)。2016年11月原蘇州市衛(wèi)計委聯(lián)合蘇州市財政局印發(fā)《蘇州市“臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊”引進(jìn)計劃實施方案》，蘇州大市2017年以來共引進(jìn)88個臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊，其中A類團(tuán)隊30個、B類17個、C類15個、D類26個。該縣級市臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊引進(jìn)總體等級不高、數(shù)量不多，2017年以來僅引進(jìn)A類團(tuán)隊1個(占比3.3%)、C類2個(占比13.3%)、D類11個(占比42.3%)。后受新冠肺炎疫情影響，A、B、C類團(tuán)隊引進(jìn)暫緩，部分縣區(qū)板塊結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平，開展D類臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊引進(jìn)計劃。

2 承接及下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源面臨的問題分析

2.1 醫(yī)聯(lián)體利益分配與幫扶機制有待完善

我國醫(yī)療聯(lián)合體模式主要有城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟等[4]。近年來，該縣級市3家市級醫(yī)院通過合作辦醫(yī)、加入上級醫(yī)聯(lián)體、簽署聯(lián)盟協(xié)議、共建醫(yī)學(xué)中心等方式，與上海、南京、蘇州等多家醫(yī)療機構(gòu)建立起了協(xié)作關(guān)系，使老百姓在家門口享受到了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時該縣作為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣，在縣域內(nèi)成立了以3家市級醫(yī)院為核心、8個區(qū)域醫(yī)療中心為樞紐的3個區(qū)域醫(yī)共體，以及由27家基層醫(yī)療機構(gòu)為成員的1個?？漆t(yī)共體，醫(yī)共體模式初步整合了縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。然而，跨區(qū)域的醫(yī)療協(xié)作由于城市醫(yī)院與縣級醫(yī)院的屬地不同，行政隸屬關(guān)系、所有權(quán)不同[5]，缺乏利益紐帶維系，資源下沉主要在人的下沉，醫(yī)療機構(gòu)間缺乏深層次的交流與協(xié)作?？h域醫(yī)共體內(nèi)，由于各自機構(gòu)性質(zhì)、人員身份、隸屬關(guān)系不變，在責(zé)權(quán)利、人財物未完全統(tǒng)一的情況下，各成員單位一方面受內(nèi)部經(jīng)濟(jì)利益分配和績效考核影響，一方面又缺少協(xié)同發(fā)展的價值取向和整合服務(wù)發(fā)展愿景，導(dǎo)致內(nèi)部的凝聚力和融合性不高。據(jù)該縣部分區(qū)域醫(yī)共體成員單位反映，核心醫(yī)院對下幫扶時階段性目標(biāo)不夠明確，幫扶計劃缺乏針對性，對一二級手術(shù)、部分住院病種的下轉(zhuǎn)和下沉主動性不足。專科醫(yī)共體成員單位提出部分專家下基層流于形式，沒有參與基層查房、開展帶教，部分專家在基層每日門診工作量甚至低于5例，沒有起到傳幫帶的作用，也浪費了財力物力，基層服務(wù)能力提升不明顯。核心醫(yī)院反映成員單位因人員緊張、工作量大等因素，沒有定期上派人員開展?？七M(jìn)修，醫(yī)共體內(nèi)人員有序流動還在起步階段；核心醫(yī)院對醫(yī)共體成員雖然開展督查和考核，但考核結(jié)果運用配套機制沒有建立。

2.2 政府財政投入不足

2019年，蘇州市級一般公共預(yù)算支出用于衛(wèi)生健康方面共21.26億元，增幅25.11%[6]。2019年該縣級市一般公共預(yù)算支出用于衛(wèi)生健康方面共10.97億元，增幅5.09%，明顯低于蘇州市級。由于財政投入不足，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在市縣、城鄉(xiāng)之間分配結(jié)構(gòu)失衡[7]。從等級醫(yī)院建設(shè)角度來說，該縣3家市級醫(yī)院均在爭創(chuàng)三甲醫(yī)院，期間資金缺口較大。市級醫(yī)院反映，財政投入約占醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的5%，低于蘇州周邊縣市財政投入比例。績效工資改革以后，醫(yī)院承擔(dān)的五險一金和房貼逐年成倍增長，三甲醫(yī)院的創(chuàng)建、6S的規(guī)范、醫(yī)院外部環(huán)境整治等方面的投入也增加了醫(yī)院的運行成本支出，但財政撥款未有明顯增長，醫(yī)院收、支增長不匹配，長期收不抵支。醫(yī)院虧損運行，又反過來影響公立醫(yī)院績效考核成績，如2019年該縣級市某三級醫(yī)院公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)等級為C，部分指標(biāo)在省內(nèi)排名靠后，未達(dá)到三甲醫(yī)院評審?fù)扑]要求。從基層醫(yī)療機構(gòu)角度來說，由于財政支持力度不足，部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備老化陳舊，嚴(yán)重影響診斷水平。

2.3 基層承接上級資源的基礎(chǔ)條件不足

優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，不僅是專家下沉，在技術(shù)準(zhǔn)入、設(shè)施設(shè)備、藥物目錄等方面，對承接上級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縣級醫(yī)療機構(gòu)，特別是縣級基層醫(yī)療機構(gòu)提出了較高要求。在技術(shù)準(zhǔn)入方面，受醫(yī)院等級影響，導(dǎo)致腔鏡技術(shù)、導(dǎo)管技術(shù)等很多成熟技術(shù)不能隨人而跑，不能在基層醫(yī)療機構(gòu)開展。在設(shè)施設(shè)備方面，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨基礎(chǔ)設(shè)施、硬件配備不足的問題，無法開展相應(yīng)的檢驗檢查。在科室設(shè)置方面，基層醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置較為單一，缺乏必要的輔助科室。在藥品配備方面，城鄉(xiāng)藥物目錄存在差異，基層開方后需要去市級、甚至是跨市配藥，同樣增加了患者不便。例如：一級醫(yī)療機構(gòu)沒有手術(shù)室，外科專家下沉后沒有開展手術(shù)的條件；生殖科需要定期監(jiān)測排卵、激素水平測定等，而基層并不具備設(shè)施設(shè)備和專業(yè)人才；上海專家開具的醫(yī)院自制制劑，因為政策原因不能在縣域配，需要患者往返配藥。

2.4 基層對高層次人才的吸引力不強

受本地政策、薪酬待遇、醫(yī)院規(guī)模、發(fā)展前景、交通情況、城市發(fā)展度等多種因素影響，縣級醫(yī)療服務(wù)普遍受到大城市虹吸效應(yīng)影響，高層次人才下沉縣域意愿不強，引進(jìn)存在困難。2022年，該縣級市發(fā)布事業(yè)編制高層次衛(wèi)生人才招聘崗位共34個，除可以申請人才公寓外無任何其他優(yōu)惠補貼。2022年江蘇蘇北人民醫(yī)院(三甲)招聘高層次人次一次性放出184個崗位，且提供科研基金10～200萬元、住房補貼30～500萬元的待遇[8]，明顯好于縣級?？h級基層醫(yī)療機構(gòu)更是出現(xiàn)不能吸引人才，引入人才無法很好培養(yǎng)的情況。在未建立本院的人才隊伍、未形成人才良性培養(yǎng)機制情況下，基層存在上級專家下沉“托不住”的情況，離開專家，基層還是原貌。此外，該縣級市在引進(jìn)上級專家團(tuán)隊中還發(fā)現(xiàn)以下問題：①專家團(tuán)隊工作時間未達(dá)標(biāo)；②依托單位與專家團(tuán)隊深度合作不夠；③部分單位年度經(jīng)費預(yù)算執(zhí)行率偏低。上述情況不僅限制了專家團(tuán)隊的引進(jìn)，也帶來引進(jìn)團(tuán)隊無法很好發(fā)揮“傳幫帶”作用的問題。

2.5 醫(yī)療信息互聯(lián)互通滯后

區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)是當(dāng)前推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的一個重要途徑。該縣級市自2019年啟動智慧醫(yī)療項目建設(shè)以來，目前已在縣域建立起了區(qū)域健康大數(shù)據(jù)中心，數(shù)據(jù)集成、資源管理、分級診療等平臺，醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像診斷、心電等資源共享中心，提高了縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用和服務(wù)效率。然而目前我國衛(wèi)生信息行業(yè)出臺的相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、運營規(guī)范較少，國家層面還沒有建立統(tǒng)一的一體化信息平臺[4]，各醫(yī)療機構(gòu)之間難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。在進(jìn)行區(qū)域外轉(zhuǎn)診時，由于區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)間基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，病種編碼、收費代碼、藥品編碼都存在差異，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)之間信息共享、開展遠(yuǎn)程手術(shù)、檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)等難度較大，形成了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的“信息屏障”。

3 推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的方法路徑

3.1 政府發(fā)揮區(qū)域內(nèi)縱向型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主導(dǎo)作用

區(qū)域內(nèi)縱向型醫(yī)聯(lián)體即同一行政區(qū)域內(nèi)的，按“市-區(qū)/縣-街道/鎮(zhèn)”劃分的三級醫(yī)療聯(lián)合體。相較跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體而言，同一行政區(qū)域內(nèi)的各級政府及相關(guān)部門在制定政策、協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項事務(wù)時更為便利[4]?？h級城區(qū)醫(yī)院作為該醫(yī)療體系中“承上啟下”的重要載體，該模式增加了其與上級醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，通過上級醫(yī)院對自身的幫扶，開展等級醫(yī)院創(chuàng)建，打造重點專科，做強自身輻射基層，完成對縣級基層醫(yī)療機構(gòu)的幫扶。政府在該模式下需要進(jìn)一步發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃階段性建設(shè)目標(biāo)，推動完善區(qū)域內(nèi)縱向型醫(yī)聯(lián)體形成與發(fā)展，并制定相應(yīng)的配套政策。明確各級醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)權(quán)利，完善利益共享及利益補償機制，通過經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動調(diào)動各方積極性[9]。加大財政資金投入力度，增加政府一般公共預(yù)算支出用于衛(wèi)生健康方面的比例，設(shè)立醫(yī)療資源下沉專項補助資金，用于上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、管理人員勞務(wù)報酬及下沉扶持的醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、人才隊伍建設(shè)和開展醫(yī)療服務(wù)必須的醫(yī)療設(shè)備配置、信息化建設(shè)等醫(yī)療服務(wù)能力提升支出[10]。

3.2 完善資源下沉資格準(zhǔn)入、績效考核與激勵機制

改革完善準(zhǔn)入機制，探索改變以往醫(yī)院資質(zhì)與醫(yī)院等級掛鉤模式，使醫(yī)院資質(zhì)不是等級準(zhǔn)入而是條件準(zhǔn)入，有資質(zhì)的醫(yī)生可以在有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)開展相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)[11]，使醫(yī)療技術(shù)隨專家而跑，打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的“準(zhǔn)入壁壘”。探索建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的動態(tài)化的績效考核機制，重點考核醫(yī)聯(lián)體技術(shù)輻射帶動情況和醫(yī)療資源的下沉情況，將上下級協(xié)作情況、基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系。設(shè)置手術(shù)人次數(shù)、轉(zhuǎn)診人次數(shù)等指標(biāo)，對下沉效果進(jìn)行考核評價，根據(jù)考核情況結(jié)算補助資金，給予激勵獎勵，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

3.3 持續(xù)推動基層醫(yī)療機構(gòu)“提檔升級”

突出政策引導(dǎo)，進(jìn)一步強基固本，建立財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的長效補償機制，實施以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)為目標(biāo)的基層醫(yī)療機構(gòu)升級改造工程，確?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的就診環(huán)境、診療儀器配備等各方面水平與群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求相匹配[12]。動態(tài)調(diào)整城鄉(xiāng)藥物目錄，擴(kuò)大基層醫(yī)療機構(gòu)藥品種類和數(shù)量。加強專科能力建設(shè)，因地制宜地選擇本區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病以及對群眾影響最大、危害最深的疾病作為優(yōu)先方向，加大對相關(guān)科室的支持力度。根據(jù)基層需要有針對性地下派專家團(tuán)隊，開展技術(shù)幫扶，避免“眉毛胡子一把抓”。加強基層人才隊伍建設(shè)，采取“訂單定向”、全科醫(yī)生激勵政策等方式吸引年輕醫(yī)生加入基層。加強基層人才培養(yǎng)力度，定期送至上級醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，進(jìn)行短期強化[12]。

3.4 做好人才引進(jìn)與人才培養(yǎng)服務(wù)

依托長三角人才優(yōu)勢，主動對接上海和省內(nèi)大院大所大校，探索異地導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，積極開展臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊引進(jìn)，實現(xiàn)區(qū)域人才共享[13]。聚焦急需緊缺人才，從結(jié)構(gòu)性要求出發(fā)，開辟專門渠道，出臺完善高層次人才引進(jìn)政策，并有計劃地儲備中青年人才。構(gòu)建科學(xué)合理的薪酬分配體系，探索協(xié)議工資制、年薪制等模式，增加薪酬對高層次人才的吸引力。創(chuàng)新人才使用評價機制，針對高層次人才臨床、科研特點制定個性化考核指標(biāo)，并與薪酬掛鉤[14]。注重醫(yī)院人文創(chuàng)建，增強集體榮譽感，增強高層次人才歸屬感。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立“人才池”，做好成員單位間的人員招聘、培訓(xùn)、管理和雙派送，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員有序流動。

3.5 運用信息技術(shù)輔助優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

加快區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換和協(xié)同交互的平臺，打通各層級醫(yī)院現(xiàn)有不同信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)流通的壁壘，實現(xiàn)區(qū)域間醫(yī)療信息共享和檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)。利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會診、視頻會議、專題培訓(xùn)等，在空間上延伸上級醫(yī)療機構(gòu)在學(xué)術(shù)、技術(shù)上的幫扶半徑[15]。建立完善醫(yī)學(xué)檢驗、影像、心電等資源共享平臺，建立各層級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作關(guān)系，彌補基層醫(yī)療機構(gòu)人才不足、能力參差等問題，推動區(qū)域檢驗、影像、心電等服務(wù)同質(zhì)化發(fā)展[16]。

4 結(jié)論

2022年1月21日，李克強總理主持召開教科文衛(wèi)體界人士和基層群眾代表座談會，聽取對政府工作報告的意見建議時，提出“要繼續(xù)突出強基層，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向市縣延伸”[17]。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層、均衡布局，是完善分級診療制度、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、提高縣域就診率的重要舉措，也是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及、提升當(dāng)?shù)孛裆Ｕ夏芰?、服?wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要途徑，必須重視和解決好現(xiàn)有問題。在縣域視角下，縣級城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)同時面臨“比上不足比下有余”的問題，亟待政府發(fā)揮“領(lǐng)路人”作用，從構(gòu)建區(qū)域內(nèi)縱向型醫(yī)聯(lián)體角度，進(jìn)一步完善體制機制、落實經(jīng)費保障、強化基層建設(shè)、做好人才引進(jìn)、推進(jìn)信息化建設(shè)，從而確保上級沉得下、基層接得好、效果看得見。