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    中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)影像科教學(xué)中存在的問題及對(duì)策

    2022-12-07 19:37:06李寧娜林韻穎周淑琴羅素云張思偉陳志光
    現(xiàn)代醫(yī)院 2022年5期
    關(guān)鍵詞:規(guī)培影像學(xué)培訓(xùn)

    李寧娜 林韻穎 周淑琴 羅素云 張思偉 陳志光

    廣東省中醫(yī)院 廣東廣州 510000

    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(在后文中將其簡稱為規(guī)培)作為醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后教育的重要組成部分,著重于臨床實(shí)踐能力及臨床思維能力的訓(xùn)練,這也是培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師的必經(jīng)歷程[1-2]。中醫(yī)專業(yè)臨床住院醫(yī)師也是規(guī)培的主體,中醫(yī)院校在講授醫(yī)學(xué)影像學(xué)時(shí),由于客觀的局限性,普遍存在著課時(shí)少、內(nèi)容多、西醫(yī)基礎(chǔ)課程薄弱等問題,筆者所在的廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科承擔(dān)著中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)、針灸、骨傷等專業(yè)本科生、研究生課堂理論教學(xué)及中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培任務(wù),影像教研室具有多年規(guī)培教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本文對(duì)于中醫(yī)臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員在影像科教學(xué)當(dāng)中出現(xiàn)的問題和解決問題的策略進(jìn)行分析,其目的是為了更好地完善現(xiàn)有的規(guī)培模式,在有限的規(guī)培周期內(nèi)提升學(xué)生的閱片技能。

    1 中醫(yī)規(guī)培學(xué)員影像科帶教的問題及現(xiàn)狀

    醫(yī)學(xué)影像學(xué)是將影像資料作為基礎(chǔ)、結(jié)合臨床資料對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行醫(yī)治或判斷的一種學(xué)科,是連接臨床和基礎(chǔ)的橋梁,是各層次、各專業(yè)醫(yī)學(xué)教育中的重要課程[3-5]。在中醫(yī)院校附屬醫(yī)院,影像檢查為中醫(yī)辨證施治提供了數(shù)據(jù)參考,同時(shí),為評(píng)價(jià)中醫(yī)中藥的治療效果提供了客觀的依據(jù),在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中也被廣泛地應(yīng)用,在中醫(yī)臨床工作中逐漸占有不可或缺的地位。中醫(yī)類別規(guī)培學(xué)員按照培養(yǎng)計(jì)劃,均要在通科培訓(xùn)階段參加2周~1個(gè)月的影像科輪訓(xùn),以助于掌握各類疾病的影像學(xué)特征,提高規(guī)培學(xué)員的臨床技能與臨床思維[6]。回顧近幾年的帶教工作,筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師在影像科培訓(xùn)存在以下幾點(diǎn)問題:

    1.1 參與規(guī)培學(xué)員人員類別繁多,個(gè)體化差異較大

    在影像科參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的中醫(yī)臨床專業(yè)住院醫(yī)師人員組成類別繁多,接收的規(guī)培學(xué)員有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合本科或研究生畢業(yè)之后的規(guī)培學(xué)員,“四證合一”的專業(yè)型碩士、外單位委培的規(guī)培學(xué)員等,學(xué)員影像水平參差不齊,且專業(yè)背景不同,對(duì)影像學(xué)知識(shí)的接受能力和輪訓(xùn)需求也不同,個(gè)體差異性較大,增加了科室對(duì)其進(jìn)行一體化教學(xué)的難度。

    1.2 輪訓(xùn)時(shí)間短,學(xué)員自身存在一定短板

    中醫(yī)規(guī)培學(xué)員在影像科的輪訓(xùn)時(shí)間大多為半個(gè)月或一個(gè)月,他們?cè)趯W(xué)習(xí)西醫(yī)課程時(shí)課時(shí)安排少,先天基礎(chǔ)較薄弱,對(duì)于《斷層解剖學(xué)》《病理學(xué)》《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》等與影像相關(guān)基本知識(shí)不熟悉、不扎實(shí),對(duì)于影像學(xué)的認(rèn)識(shí)多停留在應(yīng)付期末考試的死記硬背階段;影像學(xué)專業(yè)性較強(qiáng),知識(shí)覆蓋面廣,實(shí)踐性高,基本理論和影像征象讓初學(xué)者理解起來比較抽象、晦澀,短暫的輪訓(xùn)周期與龐大的知識(shí)體系形成巨大沖突,學(xué)員普遍在心理上存在畏難現(xiàn)象,從而對(duì)學(xué)習(xí)影像學(xué)重視程度、興趣均不佳。

    1.3 教學(xué)目標(biāo)模糊,教學(xué)方法單一,帶教管理松散

    現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則對(duì)中醫(yī)臨床專業(yè)規(guī)培學(xué)員在影像科的培訓(xùn)、考核與管理沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),帶教老師對(duì)于教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法存在困惑,日常帶教則是見到哪個(gè)疾病就隨機(jī)講解,缺乏系統(tǒng)性;教學(xué)方式單一,影像科的臨床帶教仍是“講”為主的填鴨式理論教學(xué)[7-8]。規(guī)培基地為三級(jí)甲等醫(yī)院,日常工作繁忙,醫(yī)療工作壓力大,帶教老師肩負(fù)醫(yī)教研重任,由于學(xué)員輪訓(xùn)時(shí)間短,大多不能上機(jī)操作或書寫影像報(bào)告,帶教老師對(duì)于中醫(yī)規(guī)培學(xué)員的管理上也有一定程度的忽視,以致部分學(xué)員思想松懈,有遲到、早退等現(xiàn)象,學(xué)員的輪科如走馬觀花,流于形式。

    以上客觀原因造成中醫(yī)規(guī)培學(xué)員動(dòng)手能力較弱,學(xué)習(xí)勁頭不足,工作熱情降低,參與意愿減弱,責(zé)任心不強(qiáng),在規(guī)培學(xué)習(xí)中存在被動(dòng)、敷衍、應(yīng)付的行為。

    2 解決方法和應(yīng)對(duì)策略

    結(jié)合規(guī)培教學(xué)實(shí)踐,我們對(duì)中醫(yī)臨床規(guī)培人員的教學(xué)方式以及相關(guān)的模式進(jìn)行初步的探索,其改革主要圍繞以下幾個(gè)角度進(jìn)行:

    2.1 因材施教,制定個(gè)體化培訓(xùn)方案

    目前,隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的高速發(fā)展,影像學(xué)分科越來越細(xì)化,各分科又涉及眾多的專科知識(shí),不同類別的中醫(yī)規(guī)培學(xué)員在輪訓(xùn)期內(nèi)不可能掌握所有的影像知識(shí),基于以上問題,我們提出制定個(gè)體化培訓(xùn)方案。影像科依照醫(yī)院??瓢l(fā)展的要求,設(shè)立了呼吸、骨骼、神經(jīng)五官、腹部泌尿生殖、心血管、乳腺等專科學(xué)科組,中醫(yī)規(guī)培學(xué)員入科后,根據(jù)他們的學(xué)歷背景、專業(yè)方向,結(jié)合影像科的??平M方向,將學(xué)員分配至??平M的帶教老師。如為呼吸科的規(guī)培學(xué)員安排呼吸組的帶教老師,重點(diǎn)講解大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌等常見病的影像征象,緊密結(jié)合當(dāng)下新冠疫情,讓學(xué)員對(duì)病毒性肺炎的磨玻璃密度征、樹芽征、小葉間隔增厚、馬賽克征有基本了解;為神經(jīng)科的規(guī)培醫(yī)師安排神經(jīng)五官組的帶教老師,讓學(xué)員重點(diǎn)掌握腦出血、腦梗死、顱腦外傷等常見病的影像診斷,對(duì)腦出血及外傷所引起的不同類型的腦疝征象具備初步的認(rèn)識(shí),初步了解腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)融栓及血管介入治療的指導(dǎo)意義;為骨科的規(guī)培醫(yī)師安排骨關(guān)節(jié)組的帶教老師,臨床帶教如遇到脊柱骨折的病例,除了運(yùn)用CT掃描關(guān)注骨折碎片的移位情況,還需注意在磁共振圖像上觀察碎片對(duì)椎管的壓迫及有無脊髓損傷、周圍軟組織損傷,全面評(píng)估患者病情。以上措施緊密結(jié)合學(xué)員專業(yè),老師因材施教,將臨床專業(yè)知識(shí)和醫(yī)學(xué)影像相互連接,以此來提高學(xué)生們學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力。同時(shí),帶教老師在日常值班時(shí)也不可能只書寫專科組的報(bào)告,規(guī)培學(xué)員在和帶教老師跟值過程中也可以“一對(duì)一”地全面學(xué)習(xí)各個(gè)系統(tǒng)的影像診斷,實(shí)現(xiàn)“??啤焙汀叭啤钡木獍l(fā)展。

    2.2 開展專題小講座,提高基礎(chǔ)理論知識(shí)

    為了盡快提高規(guī)培學(xué)員的基礎(chǔ)理論知識(shí),我們每周進(jìn)行2次專題小講座,由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師為學(xué)生們講解影像基礎(chǔ)知識(shí),包含影像報(bào)告的書寫、各個(gè)系統(tǒng)疾病的影像具體表現(xiàn)和相關(guān)新技術(shù)在臨床中的使用,授課內(nèi)容從正常影像解剖開始,到CT窗寬窗位、高密度、低密度、MR高信號(hào)、低信號(hào)等基本概念,常規(guī)各個(gè)序列的分辨,常見病、多發(fā)病的典型影像診斷,由易至難,由簡至繁,使學(xué)員對(duì)既往課堂教學(xué)中存在的抽象理論有了直觀的認(rèn)識(shí),能夠激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣,促進(jìn)師生之間的雙向交流互動(dòng),充分調(diào)動(dòng)他們學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性。同時(shí)組建微信學(xué)習(xí)群,利用微課、微信公眾號(hào)如放射沙龍、華夏影像診斷中心、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)影像、影像與住培等網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)資源,在微信群分享平臺(tái)上的精品課程及視頻資源,課堂學(xué)習(xí)和疑難點(diǎn)討論不拘泥空間和時(shí)間,提高學(xué)員碎片化時(shí)間的利用率,作為提高基礎(chǔ)理論知識(shí)的有益補(bǔ)充手段。

    2.3 明確培訓(xùn)目標(biāo),實(shí)施分層教學(xué)

    針對(duì)中醫(yī)規(guī)培學(xué)員培訓(xùn)時(shí)間短、教學(xué)目標(biāo)模糊情況,我們提出培訓(xùn)目標(biāo)要重點(diǎn)突出,實(shí)施分層次教學(xué)。①對(duì)于輪科培訓(xùn)半個(gè)月的學(xué)員,我們?cè)O(shè)置其培訓(xùn)目標(biāo)為了解各種影像檢查方法適應(yīng)證、禁忌證以及在疾病診斷、預(yù)后判斷、治療中的作用和注意事項(xiàng),能合理選擇影像學(xué)檢查方法。數(shù)字化X線攝影術(shù)(digital radiography,DR)具有成像速度快、輻射劑量小、經(jīng)濟(jì)簡便的優(yōu)點(diǎn),一般骨骼四肢損傷、呼吸系統(tǒng)疾病篩查可以作為首選,缺點(diǎn)是組織結(jié)構(gòu)互相重疊,可能會(huì)漏診;電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)具有檢查速度快,密度分辨率高的優(yōu)點(diǎn),可任意角度進(jìn)行三維重建,清晰顯示病變與正常解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,增強(qiáng)掃描檢查可以提高病灶檢出率,提高定性診斷能力,缺點(diǎn)是有一定輻射,費(fèi)用較DR稍高;磁共振檢查(magnetic resonance,MR)檢查安全無輻射,診斷軟組織病變優(yōu)于CT,還可以進(jìn)行功能成像,可為明確病變性質(zhì)提供更豐富的信息,但掃描時(shí)間較長,費(fèi)用高,危重患者及幽閉恐懼癥患者不宜檢查。帶教老師在介紹各種檢查優(yōu)劣勢(shì)的過程中特別強(qiáng)調(diào)患者碘過敏為CT增強(qiáng)掃描的禁忌癥,患者體內(nèi)裝有金屬、心臟起搏器為MR檢查的禁忌癥,提醒學(xué)員重視醫(yī)療安全,將理論知識(shí)與實(shí)際病例相結(jié)合,為培訓(xùn)完成后獨(dú)立開展臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。②對(duì)于輪科培訓(xùn)一個(gè)月的規(guī)培學(xué)員,我們?cè)O(shè)置其培訓(xùn)目標(biāo)為重點(diǎn)掌握呼吸、腹部、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)危急值的影像診斷。危急值表示的是對(duì)于生命具有嚴(yán)重威脅的、超出正常范圍的檢查結(jié)果,需要臨床醫(yī)生迅速采取對(duì)應(yīng)的醫(yī)療措施進(jìn)行干預(yù),減少死亡率,從而提升搶救的成功比率[9],是臨床工作的重中之重。我們對(duì)每個(gè)危急值均挑選了10個(gè)典型病例,從患者癥狀、體征、影像診斷到臨床科室的處理,以及患者治療后的影像復(fù)查資料一應(yīng)俱全,學(xué)員通過對(duì)整個(gè)病案的閱讀以及影像閱片,可完整重溫患者診治過程,除了對(duì)危急值的影像診斷印象更為深刻,對(duì)面對(duì)該危急值時(shí)需要采取的臨床措施也有了初步的認(rèn)識(shí),實(shí)現(xiàn)了影像檢查與臨床工作的互相印證。

    2.4 運(yùn)用基于PACS病例庫的CBL教學(xué)法,提高規(guī)培效能

    既往影像專業(yè)臨床帶教以傳統(tǒng)的PPT講課為主,該授課模式比較滯后,以老師為主體,學(xué)生被動(dòng)地“聽”,制約了學(xué)生獨(dú)立思考的能力,不能很好地提升規(guī)培學(xué)員的積極程度以及主動(dòng)性[10];整體教學(xué)效果不太理想,無法滿足當(dāng)前臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)[11]。影像診斷工作站圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)則為教學(xué)方法的改革提供了新的契機(jī),目前PACS系統(tǒng)已覆蓋全院各科室,該系統(tǒng)是將圖像采集、報(bào)告、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和查詢功能集于一身[12],可使影像信息資料高度共享,所有的圖像可以數(shù)字化儲(chǔ)存,我們結(jié)合規(guī)培教學(xué)實(shí)際,提出基于PACS病例庫的案例教學(xué)法(case-based learning,CBL),進(jìn)行多元化教學(xué)模式的探索。

    CPL教學(xué)模式是將“病例作為先導(dǎo),將問題當(dāng)做基礎(chǔ),將老師作為引導(dǎo),把學(xué)生當(dāng)做主體”的形式,使用小組討論的方式與方法,通過合作的手段把問題逐一解決,能夠幫助學(xué)員提升綜合素質(zhì)[13-16]。陳玉等[17]運(yùn)用CBL聯(lián)合多學(xué)科診療模式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行肺間質(zhì)疾病的教學(xué),發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比,CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)員需要記牢以及掌握理論知識(shí)上沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在提高學(xué)生的臨床思維能力、臨床工作興趣、交流及表達(dá)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。王昌明等[18]在血管外科超聲診斷中采用案例教學(xué)法,結(jié)果顯示,學(xué)員的初級(jí)教學(xué)成績和臨床實(shí)踐成績、迅速掌握穿刺技術(shù)、對(duì)教學(xué)模式的滿意度均有明顯提高,該教學(xué)方法獲得到了學(xué)員的肯定。

    作為一種全新的教學(xué)手段,我們?cè)谝?guī)培實(shí)際教學(xué)運(yùn)用過程中,以顱內(nèi)血腫為例,課前3~4 d,帶教老師在PACS系統(tǒng)挑選典型案例,并將影像號(hào)、臨床相關(guān)病史、檢驗(yàn)檢查資料等進(jìn)行匯總,規(guī)培學(xué)員拿到資料后,從PACS系統(tǒng)調(diào)閱患者的影像資料,帶教老師把7~8名學(xué)生分為一組,規(guī)培學(xué)員首先使用系統(tǒng)自帶的多平面重建、放大縮小、調(diào)整窗寬窗位等后處理工具,對(duì)影像圖像征象進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的展示,在這個(gè)實(shí)際操作過程中,學(xué)員可以將課本文字性描述(如新月形、雙凸形)轉(zhuǎn)化為對(duì)圖像的直觀感受,使學(xué)員更準(zhǔn)確地理解和應(yīng)用知識(shí)點(diǎn)[19],然后,組長對(duì)小組探討的內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào),需要細(xì)致講述其影像學(xué)征象,其中包含病變的位置、形態(tài)、大小、有無合并骨折、占位效應(yīng)、影像診斷和相關(guān)的依據(jù),并對(duì)其進(jìn)行分析、歸納、總結(jié),給出初步診斷,并進(jìn)行鑒別診斷,帶教老師在分析過程中能夠引導(dǎo)學(xué)員,并拋出問題,這樣來了解學(xué)員對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。最后,帶教老師通過學(xué)員的反饋,對(duì)硬膜下、硬膜外血腫的影像診斷進(jìn)行深層次剖析,來引導(dǎo)學(xué)生理論和實(shí)際關(guān)聯(lián),提高臨床技能。CBL在影像教學(xué)中充分調(diào)動(dòng)起學(xué)員的積極性,增加了授課過程中師生之間的交流,和之前的PPT教學(xué)相比會(huì)讓學(xué)生代入感強(qiáng),并且臨床氛圍能夠展現(xiàn)出來,PACS系統(tǒng)與CBL教學(xué)法共同在教學(xué)中使用,可以有效地增加系統(tǒng)影像資源的使用情況,增進(jìn)學(xué)員在規(guī)培學(xué)習(xí)中的參與感,提高他們獨(dú)立分析問題的能力、溝通能力和協(xié)作能力。

    2.5 完善規(guī)培制度,加強(qiáng)學(xué)員管理力度

    中醫(yī)規(guī)培學(xué)員入科第1天,由帶教秘書對(duì)其進(jìn)行入科宣教。首先向規(guī)培學(xué)員簡要介紹科室概況,包括科室人才儲(chǔ)備、大型設(shè)備基本配置、影像診斷工作站、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)患溝通、輻射安全與磁共振檢查安全,使學(xué)員盡快熟悉影像科的工作流程;重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)培醫(yī)師的管理制度、教學(xué)計(jì)劃、考核方案等,并給學(xué)員發(fā)放出科考核表,明確考核內(nèi)容、考核方法,讓學(xué)員對(duì)自己需要掌握的知識(shí)點(diǎn)一目了然,用完善的管理制度來保障培訓(xùn)質(zhì)量;同時(shí)加強(qiáng)學(xué)員的考勤管理,學(xué)員施行每日簽到,規(guī)范請(qǐng)假制度,一天以內(nèi)的假期由帶教秘書批準(zhǔn),兩天以內(nèi)的假期由科主任批準(zhǔn)并附請(qǐng)假申請(qǐng)表,帶教老師發(fā)現(xiàn)學(xué)員缺勤要及時(shí)聯(lián)系學(xué)員,從根源上杜絕影像科輪轉(zhuǎn)等于度假的思想;對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行排班管理,安排他們?cè)诹λ芗暗膷徫贿M(jìn)行上機(jī)操作,如骨密度的檢查,加強(qiáng)學(xué)員的責(zé)任感;思想上引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員重視本階段的實(shí)習(xí),鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)員積極參加科室的病例討論,在日常工作中擴(kuò)展他們對(duì)影像學(xué)的認(rèn)知和了解,促進(jìn)他們將學(xué)到的技能在日后臨床工作中學(xué)以致用,入科教育對(duì)提升規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)效率、興趣都有著十分重要的意義。

    2.6 改革出科考核方式,以考促學(xué)

    在輪科結(jié)束后,中醫(yī)規(guī)培學(xué)員除了參加院內(nèi)統(tǒng)一組織的理論考試,還需要參加科內(nèi)考核,其形式包括日常出勤率(所占比例為10%)、申請(qǐng)單考核(所占比例為30%)、影像閱片(所占比例為60%)。申請(qǐng)單考核是讓規(guī)培學(xué)員針對(duì)患者的某些癥狀、開出合理的影像學(xué)檢查,提供有診斷意義的臨床癥狀、檢驗(yàn)檢查,主要鍛煉規(guī)培學(xué)員的臨床思維能力;影像閱片則在15道危急值題庫中任選10道,滿分為100分,學(xué)員要按照病史、影像資料初步對(duì)疾病進(jìn)行診斷,并對(duì)影像診斷要點(diǎn)進(jìn)行描述,如此能夠幫助規(guī)培醫(yī)師在今后的工作后可以對(duì)影像報(bào)告有一個(gè)正確的解讀,對(duì)患者的具體病情進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)預(yù)后有一個(gè)較為精準(zhǔn)的判斷??己说倪@種方式對(duì)規(guī)培學(xué)員來說有一定的制約能力,能夠讓學(xué)員更加積極、主動(dòng)地去學(xué)習(xí),讓自己的影像專業(yè)知識(shí)和相關(guān)技能更加地完善;另一方面,帶教老師可以根據(jù)學(xué)員對(duì)于知識(shí)的掌握程度來不斷地調(diào)整自身的教學(xué)計(jì)劃[20],實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

    綜上,中醫(yī)專業(yè)住院醫(yī)師在影像科輪訓(xùn)制度是一個(gè)逐步完善的過程,在輪訓(xùn)過程中可以讓學(xué)員確立起影像診斷思維,并且系統(tǒng)地確立起影像知識(shí)體系,有助于規(guī)培學(xué)員綜合素質(zhì)的提高。

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