強(qiáng)直性脊柱炎中西醫(yī)治療臨床研究進(jìn)展

樊勁沖，高 毅，程 政，黃 濤，陳儉波

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附院2020級碩士研究生，江蘇 常州 213003；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 常州 213003）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以腰背疼痛、脊柱僵直為主要表現(xiàn)的慢性疾病。AS主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)和四肢關(guān)節(jié)，晚期可出現(xiàn)腰椎活動受限、胸廓活動度減低、脊柱強(qiáng)直和畸形[1]。AS發(fā)病人群多為18～40歲的男性青壯年，男女發(fā)病率為2～3∶1[2]。

1 病因病機(jī)

目前西醫(yī)認(rèn)為AS病因雖不清楚，但多數(shù)人認(rèn)為與遺傳、環(huán)境及免疫等因素有關(guān)[3]。①遺傳因素：臨床研究結(jié)果表明AS的發(fā)病率主要跟遺傳因素有關(guān)。LINDEN S等[4]研究表明，AS在同卵雙生雙胞胎中發(fā)病的概率為63.0%（17/27），在一代親屬中發(fā)病的概率為8.2%（441/5390），二代親屬為1.0%（8/834），三代親為0.7%（7/997），從這些數(shù)據(jù)可以看出，AS的發(fā)病率跟血緣關(guān)系有密切聯(lián)系。②環(huán)境因素：雖然AS的發(fā)生與遺傳因素有很大關(guān)聯(lián)，但是僅從遺傳學(xué)的角度解釋AS的發(fā)病機(jī)制未能讓人信服，所以還應(yīng)該考慮到環(huán)境因素，例如微生物感染。曾華等[5]研究顯示AS患者既往肺炎支原體和衣原體感染率均明顯高于正常人，表明AS可能為感染所誘發(fā)。③免疫因素：AS為自身免疫性疾病，那么AS的患者體內(nèi)很可能會出現(xiàn)免疫細(xì)胞的異常。李天旺等[6]研究顯示，活動期AS患者的外周血液、關(guān)節(jié)液中單個核細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的白介素8水平明顯高于正常人。

AS屬中醫(yī)“大僂”、“竹節(jié)風(fēng)”等范疇。為邪實(shí)和正虛之證。邪實(shí)包括寒濕證、濕熱證和血瘀證，正虛包括肝腎虧虛證和腎陽虛證。彭江云認(rèn)為AS病機(jī)為陽虛邪湊，內(nèi)有肝腎虧虛，外受風(fēng)寒濕熱邪氣侵襲，合而為病，致局部氣滯血瘀，痹阻關(guān)節(jié)，提出溫腎強(qiáng)督、蠲痹通絡(luò)的基本治療原則[7]。李志遠(yuǎn)等[8]利用橫斷面調(diào)查法，并運(yùn)用聚類分析法將AS分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證及肝腎虧虛證四型，且統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示證型與地域有關(guān)，嶺南AS中醫(yī)證型以濕熱痹阻證比例最重。張金山等[9]研究AS患者磁共振下不同炎癥階段的骶髂關(guān)節(jié)變化與中醫(yī)證型之間的關(guān)系，早期炎癥主要表現(xiàn)為骨髓水腫，主要為腎虛濕熱證，晚期炎癥主要表現(xiàn)為脂肪浸潤，主要為腎虛督寒證。朱婉華[10]總結(jié)朱良春教授對AS的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為AS陽虛為本、寒濕為因，以陰陽為綱，將AS分為陽虛絡(luò)瘀和陰虛脈痹兩型。胡蔭奇認(rèn)為AS可分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎陰虛證、腎督陽虛證、瘀血痹阻證、痰瘀痹阻證六個證型，再依據(jù)不同證型結(jié)合病變部位進(jìn)行加減，臨床療效顯著[11]。李滿意等[12]總結(jié)歷代醫(yī)家對AS的病因病機(jī)得出，AS多由先天稟賦不足，或房勞過度，腎督虧虛，筋骨失養(yǎng)；或感受外邪，致氣血運(yùn)行不暢，漸致痰濁瘀血相互膠結(jié)督脈，不通不榮，而為本病。可辨證分為虛邪瘀3候7型，邪實(shí)候（邪痹督脈證、濕熱痹阻證、熱邪痹阻證），正虛候（腎虛督寒證、肝腎虧虛證），痰瘀候（瘀血痹阻證、痰瘀互結(jié)證）。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會提出的AS診斷及治療指南，首先推薦非甾體抗炎藥作為一線用藥，該類藥物在AS的早期晚期都有效果，可以減輕晨僵和疼痛等癥狀，其療效與藥物劑量有很大關(guān)系。為了達(dá)到較好的治療效果，建議長期服用。但是建議只服用一種非甾體抗炎藥，因?yàn)橥瑫r服用兩種或兩種以上的非甾體抗炎藥不僅起不到增加療效的效果，反而可能會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重后果。在最新的指南中認(rèn)為抗風(fēng)濕藥物對于AS患者的中軸病變的療效證據(jù)不足[13]，但是大量AS的患者應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物的結(jié)果顯示，甲氨喋呤、柳氮磺吡啶等抗風(fēng)濕藥物可明顯降低炎癥指標(biāo)，改善AS的外周關(guān)節(jié)炎癥狀[14]。藥物效果不佳時，可選用局部糖皮質(zhì)激素注射治療，尤其是外周關(guān)節(jié)炎，但是注意頻次每年不超過3次，多次關(guān)節(jié)腔注射容易引起不良反應(yīng)[2]。

近年來，生物制劑如TNF－α拮抗劑等也被應(yīng)用于治療AS。TNF－α拮抗劑具有強(qiáng)大的抗炎能力，可以明顯減輕AS患者的疼痛，緩解癥狀[15]。因TNF－α拮抗劑對早期及極早期AS患者療效較好[16]，所以在面對起病急、病程短的年輕AS的患者中，首先推薦使用TNF－α拮抗劑。AS晚期患者指南推薦必要時可以選擇手術(shù)治療，如髖關(guān)節(jié)置換、脊柱矯形等手術(shù)治療方式。

2.2 中醫(yī)治療

中藥內(nèi)服。赫軍等[17]治療脊痹寒濕犯腰證AS70例，觀察組予獨(dú)活寄生湯加減，聯(lián)合中藥熏蒸、埋針治療和積極配合患肢功能鍛煉，總有效率94.29%，各項(xiàng)觀察指標(biāo)均有明顯改善。蘇小軍等[18]治療163例腎虛督寒瘀阻和腎虛濕熱瘀阻AS患者，腎虛督寒瘀阻證服用五勞七損方Ⅰ號，腎虛濕熱瘀阻證服用五勞七損方Ⅱ號，結(jié)果中醫(yī)證候積分及各項(xiàng)數(shù)據(jù)改善均優(yōu)于常規(guī)西藥治療。王海琨[19]用脊痹湯內(nèi)服聯(lián)合兩邊背部膀胱經(jīng)段注射玻璃酸鈉治療活動期AS，總有效率為92%，且均無不良反應(yīng)。閻小萍等[20]提出以補(bǔ)腎強(qiáng)督法為核心，聯(lián)合“五連環(huán)”和“綜合強(qiáng)化序貫”治療AS，并研發(fā)出補(bǔ)腎舒脊顆粒，取得良好治療效果。王迪等[21]用腹針配合補(bǔ)腎強(qiáng)督祛寒湯治療腎虛督寒型AS，總有效率為93.55%。馬雪梅等[22]93例濕熱痹阻型AS，常規(guī)組予雙氯芬酸鈉緩釋片和柳氮磺吡啶片口服，觀察組在常規(guī)組上聯(lián)合強(qiáng)脊止痛湯結(jié)合夾脊穴埋線治療。對照組總有效率為82.98%，不良反應(yīng)率為6.38%。觀察組總有效率為95.65%，不良反應(yīng)率為2.17%。

中藥外用。宋林萱治療AS用自動中藥熏蒸器熏蒸治療，總有效率為91.7%，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)[23]。郭芫沅等[24]治療AS68例，一組予常規(guī)西藥口服治療，另一組聯(lián)合雷烏方加減中藥熏洗治療，配合相關(guān)的腰背和下肢功能鍛煉，結(jié)果常規(guī)治療加中藥熏洗可明顯改善AS癥狀、體征，且不良反應(yīng)較少。陳君立等[25]用天柏金黃散外敷治療濕熱痹阻型AS，總有效率為80%，高于常規(guī)西藥口服的53.33%，臨床體征和炎癥指標(biāo)ESR、CRP改善均優(yōu)于單用西藥，且安全性較高。

針灸治療。一般以華佗夾脊穴和腰部局部取穴為主，隨癥配穴治療[26]。馬明璐等[27]用針灸夾脊穴聯(lián)合藥物灸法治療AS，總有效率為95.6%，高于常規(guī)治療的80%，且生化指標(biāo)、臨床癥狀、脊柱和胸廓活動度改善均優(yōu)于常規(guī)組。李大鵬[28]用溫針灸八髎穴對比單純針刺八髎穴治療腎陽虧虛證AS，二者都可有效改善腰骶部疼痛，且溫針灸在腰骶部壓痛點(diǎn)指數(shù)方面治療效果優(yōu)于單純針刺。劉學(xué)農(nóng)等[29]予溫針灸聯(lián)合益腎蠲痹丸治療AS，選擇主穴夾脊穴，配穴為大椎、風(fēng)池、腎俞等，總有效率93.33%，高于吲哚美辛和甲氨蝶呤口服的總有效率76.67%，兩組治療后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)和血沉都較治療前有好轉(zhuǎn)，且溫針灸聯(lián)合益腎蠲痹丸治療效果更好，癥狀改善更明顯。

推拿按摩。朱俐等[30]用推拿手法治療AS45例，先用掌根揉法放松肌肉，后用點(diǎn)揉彈撥等強(qiáng)刺激手法刺激治療，臨床總有效率達(dá)91.11%，可有效緩解疼痛和活動不適等癥狀。謝忠祥等[31]用中藥內(nèi)服結(jié)合推拿針灸治療AS56例，總有效率為96.43%，明顯高于常規(guī)西藥治療的71.43%。張巍巍等[32]對120例AS患者予每周兩次推拿加腧油推法，聯(lián)合每日1次針刺夾脊穴，隨證補(bǔ)瀉，再配合每日的適當(dāng)鍛煉，平均治療5個月后優(yōu)良率86%，總有效率為100%。賈峻等[33]在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上配合補(bǔ)腎通督推拿法聯(lián)合治療AS60例，療效明顯優(yōu)于單純口服西藥治療。

針刀治療。通過針刀松解受損關(guān)節(jié)局部軟組織的粘連、瘢痕，能不同程度恢復(fù)弓弦力學(xué)系統(tǒng)的應(yīng)力平衡，從而改善肢體活動功能[34]。王志銳[35]先用小針刀松解患處肌肉和韌帶，再在百會穴、身柱穴、腰陽關(guān)穴、風(fēng)府穴、長強(qiáng)穴、大椎穴、至陽穴以及命門穴等穴施溫針灸，對比口服塞來昔布膠囊治療，小針刀聯(lián)合溫針灸總有效率更高，能有效緩解脊柱僵硬和疼痛等不適癥狀。劉德玉用針刀結(jié)合內(nèi)服中藥治療腎虛督空、痰瘀互阻型早期AS，療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療[36]。卞俊榮[37]在常規(guī)治療聯(lián)合補(bǔ)腎壯督湯內(nèi)服的基礎(chǔ)上加用小針刀閉合松解術(shù)，結(jié)果中醫(yī)證候評分、Schober試驗(yàn)指數(shù)、胸廓試驗(yàn)指數(shù)、晨僵時間均優(yōu)于對照組。陳俐等[38]采用基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的針刀治療方式治療AS，用小針刀刺入督脈壓痛點(diǎn)如脊椎棘突、脊上韌帶及棘間韌帶等位置，減輕關(guān)節(jié)壓力。經(jīng)過小針刀治療后大部分患者疼痛癥狀減輕，活動度改善，有效率達(dá)到94.03%。

3 小 結(jié)

中醫(yī)治療AS有價廉效優(yōu)和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。但是缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，治療機(jī)理研究也尚不明確。因此，要在規(guī)范化診療的基礎(chǔ)上運(yùn)用多種方式聯(lián)合治療，以提高臨床療效。