李新華從肝論治糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗

張銀銀，鄭應(yīng)紅，韓文哲，胡芷萱，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學附屬墊江醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是由糖尿病引起的視網(wǎng)膜微血管損害進而導致視力下降、視野缺損嚴重者甚至視力喪失的慢性進行性眼病[1]。激光光凝、激素治療、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物以及玻璃體切割手術(shù)是目前治療DR的主要手段，但這些方法都可能產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，如眼壓升高、白內(nèi)障等[2]。根據(jù)DR的發(fā)病特點，多數(shù)中醫(yī)學者將其稱為“消渴內(nèi)障”、“消渴目病”。近年來，中醫(yī)憑借全方位、多靶點、個體用藥針對強、總體癥候改善好等特點在DR的治療方面凸顯優(yōu)勢。

李新華是全國基層名中醫(yī)，重慶市中醫(yī)學會糖尿病專委會副主任委員，兼任湖南中醫(yī)藥大學附屬墊江醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，碩士生導師，從醫(yī)三十余載，潛心鉆研消渴類疾病的臨床診治，在論治DR方面見解獨到。李教授認為，DR為目之病變，而目為肝之竅，“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟”，本病與肝之病變關(guān)系甚密，因此主張從肝論治DR?，F(xiàn)將其學術(shù)思想及臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

DR多是由于內(nèi)傷七情，郁怒損傷于目，病久臟腑虛損，陰血內(nèi)虧不能涵養(yǎng)于目，瘀阻目絡(luò)，氣血不能通達于目導致的“目無所見”或“目不能視”的表現(xiàn)?！锻馀_秘要》記載“黑白分明，肝管無滯”，若要目睛明亮概覽萬物，肝氣沖和條達是必不可少的條件，如若憂思郁結(jié)，肝氣失于調(diào)暢，肝經(jīng)郁遏不通，五臟六腑之精微、循灌周身之氣血無法向上輸注于目竅，眼部缺少滋養(yǎng)，則易表現(xiàn)為雙目干澀、視物昏花。肝氣郁久不散，郁火內(nèi)生脈中，或五志過極化火，循經(jīng)上灼目絡(luò)，煎熬神水膏液，則常出現(xiàn)目赤腫癢、眵多瞬目、目視不明；肝火內(nèi)擾，失于疏泄，血留為瘀，阻隔肝經(jīng)目系，則使雙目昏蒙、難以明辨。

《秘傳證治要訣》論及“三消久之，精血既虧，或目無見，或手足偏廢如風疾”，目受肝之陰血滋養(yǎng)而能視物分辨，承肝腎之氣充養(yǎng)而能精彩分明，消渴遷延日久，肝腎二臟內(nèi)里虛損，精血日漸虧耗，不足以上呈于雙目，目睛枯涸，導致目病出現(xiàn)；肝腎陰虧于下，無法制約陽氣，虛火升散于上，循經(jīng)侵擾目系，目受熏灼，則目珠干澀、目視昏花。久之氣陰兩虧，氣虛行血無力，血行滯澀為瘀，陰虛血性燥熱，煎熬血液成塊，瘀血內(nèi)生阻礙于肝經(jīng)目絡(luò)[3]，一則肝脈不暢，連通二目之脈道孔竅受阻，五臟六腑之精無以上達于目，營養(yǎng)官竅之氣血無以滲灌于目；二則目絡(luò)局部瘀血阻隔，神光發(fā)越受礙，因而目光昏昧、盲無所見。

2 辨治經(jīng)驗

疏肝解郁。肝者，喜條達而惡抑郁，若情志不遂，肝氣怫郁，疏泄失司，則精氣不至，目竅失養(yǎng)，引起視網(wǎng)膜微血管病變，出現(xiàn)眼前黑花、如蚊飛舞的視覺損害表現(xiàn)。李教授認為，可用逍遙散加減。予柴胡、郁金、升麻等味辛發(fā)散之品，疏解郁結(jié)，佐石菖蒲[4]芳香走竄之味，開通官竅，令白芍、當歸等滋潤之物，養(yǎng)血柔肝以明目，少許薄荷味辛性涼，既助疏暢肝氣，又能防止氣郁化熱。肝郁甚者，愁苦憂慮，心中滿悶，酌加香附、川楝子、佛手等增強疏肝理氣之效。肝氣不舒，水液不行，釀生痰濁水濕壅塞視衣，導致視網(wǎng)膜水腫者，加澤瀉、澤蘭、車前子[5]利水消腫。

清肝瀉火。肝氣上通于目，氣郁不散，化火生熱，或情志過妄，怒火中燒，火熱蒸騰向上，循跡肝經(jīng)目絡(luò)，燔灼血液，導致毛細血管膨出、破裂，引發(fā)視網(wǎng)膜出血或玻璃體內(nèi)積血。李教授認為，可用龍膽瀉肝湯加減。肝經(jīng)熱氣熏灼，當以苦寒之品直清肝火，如龍膽草[6]、川楝子、黃芩、梔子一類。凡肝所病，其氣皆以條達為順，且藥無引使不達病所，常以柴胡、吳茱萸調(diào)暢肝氣、引藥入經(jīng)。火勢不甚，目睛干癢者，予生地、當歸潤養(yǎng)肝目；熱灼血絡(luò)，目赤腫痛者，藥選菊花、桑葉、決明子、夏枯草、蒲公英一類，清瀉肝火兼具明目之用，同時輔以牡丹皮、赤芍[7]活血祛瘀，通暢目系。

補肝調(diào)血。消渴日久，肝臟勢弱，肝血傷耗，視衣濡養(yǎng)乏源，目視功能減退。肝虛力弱，氣血不行，血滯脈中而為瘀，虛火熏灼，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血亦為瘀，瘀血阻隔通光竅道，新血無以蘊化叢生，目為之所礙而昏暗不明。李教授認為，可用八珍湯加減。血?？仗摚扛[失養(yǎng)者，多用當歸、地黃、白芍等陰柔膩味，補養(yǎng)肝血，潤澤官竅；以黃芪、白術(shù)、人參等大補脾肺之氣，氣旺血則生，氣行血則行，以資化源，防微杜漸。瘀阻目系，如泉脈堵塞，精微氣血不能內(nèi)通者，可予大黃、丹參、蒲黃、三七等[8]涼血通經(jīng)，祛瘀生新；瘀血久不吸收，纖維增生者，擢用昆布、海藻、牡蠣、海蛤殼等咸寒之物，軟堅散結(jié)。

柔肝養(yǎng)陰。消渴之病，腎水不足，水不涵木，綿延累及肝陰，或肝火燔灼，耗損陰液，不能涵養(yǎng)目體，致使目珠干澀不舒、兜轉(zhuǎn)不利。李教授認為，可用杞菊地黃湯加減。肝腎同源，臨證施治往往兼顧二臟，“補腎即所以補肝”，藥以薯蕷、山萸肉、熟地黃培補肝腎，養(yǎng)血滋陰；肝體陰用陽，常用藥對白芍、當歸，既專養(yǎng)陰柔肝，濡潤雙目，又杜絕火旺陽亢，有損于目；目昏花，澀癢甚者，酌加旱蓮草、女貞子[9]、枸杞子等滋陰明目；視物變形，眼干口干，陰虛甚者，佐以麥冬、人參補水之源，益氣養(yǎng)陰。

3 病案舉例

王某，男，57歲，2021年2月10日初診。血糖升高12年，視物模糊1年。12年前診斷為“2型糖尿病”，院外自行購買中成藥口服降糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖。近1年出現(xiàn)視物模糊，眼干瞬目，就診當?shù)卦\所，予以調(diào)整為鹽酸二甲雙胍緩釋片1g、bid，格列美脲片2mg、qd降糖治療，間斷監(jiān)測空腹血糖6.0mmol/L左右。此次就診空腹靜脈血糖7.7mmol/L，糖化血紅蛋白6.7%，眼底照相示雙眼視盤邊界清楚，C/D=0.15，A/V=2：3，后極部視網(wǎng)膜散在片狀出血灶，少許滲出。OCT示雙眼黃斑中心凹形態(tài)正常，神經(jīng)纖維層連續(xù)，各層反射清楚?？滔乱娨曃锬：?，眼前黑花，目睛干癢，偶有下肢酸軟、頭暈耳鳴，無肢端疼痛、麻木、蟻行等異常感覺，夜間略有口干，寐可，有時多夢，大便干，食可，小便正常。舌淡紅，少苔，脈沉細。西醫(yī)診斷為雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。中醫(yī)診斷為消渴內(nèi)障（肝腎虧虛，目絡(luò)失養(yǎng)證）。治以滋補肝腎，柔養(yǎng)目絡(luò)。方用杞菊地黃湯加減。藥用枸杞子25g，杭菊花18g，熟地黃18g，澤瀉10g，山萸肉15g，牡丹皮10g，山藥15g，茯苓10g，女貞子15g，旱蓮草15g，三七粉3g，酸棗仁20g，玄參15g，麥冬12g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。2021年2月19日二診。眼花眼干癥狀改善，頭暈耳鳴偶作，口干之狀已無，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，納可，小便如常，大便暢。原方去酸棗仁，加丹參20g，繼服10劑，服法同前。2021年3月1日三診。癥狀基本緩解，目無昏花、澀癢不適。二診方去玄參、麥冬、三七，加狗脊15g、杜仲15g。繼服10劑以資鞏固。

4 小 結(jié)

DR是中老年人群失明的主要原因之一[10]。肝氣不舒、精氣不至，肝火上炎、目絡(luò)受灼，肝血虧少、血運失調(diào)，肝陰不足、目體失養(yǎng)等均可發(fā)病，從肝論治，補其不足，瀉其有余，散其壅滯，以復光明。