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    輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)后甲氨蝶呤局部給藥與肌肉注射的療效比較

    2014-08-10 09:38:50鄒潔寧熊麗周金桃
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2014年12期
    關(guān)鍵詞:滋養(yǎng)層持續(xù)性甲氨蝶呤

    鄒潔寧,熊麗,周金桃

    (湖北省武漢市武昌醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430063)

    輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠,通過腹腔鏡下輸卵管開窗取胚手術(shù)能夠去除病灶并保留輸卵管功能。但是,由于手術(shù)難以徹底清除病灶內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞,而殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞可繼續(xù)增殖并導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,有很大的危害。目前,臨床上主張?jiān)谳斅压苁中g(shù)治療的同時(shí)給予甲氨蝶呤注射以徹底殺滅局部病灶內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞,并預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[1]。甲氨蝶呤肌肉注射是常規(guī)的給藥途徑,但是會對肝、腎等器官造成損害并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。在腹腔鏡下進(jìn)行病灶局部給藥既能夠在局部達(dá)到極高的藥物濃度,也能減少全身并發(fā)癥的發(fā)生,是理想的給藥方法[2]。本研究分析了輸卵管妊娠腹腔鏡下行保守手術(shù)后甲氨蝶呤局部給藥與肌肉注射治療的療效。

    資料與方法

    一、研究對象

    將2011年3月至2013年12月期間我院收治的未破裂輸卵管妊娠患者納入研究:(1)明確診斷為未破裂輸卵管妊娠;(2)符合輸卵管開窗取胚手術(shù)的指征,收住院后進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù);(3)手術(shù)同時(shí)接受甲氨蝶呤注射治療;(4)取得患者知情同意。共納入80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡下局部給藥的觀察組與肌肉注射的對照組,每組各40例。觀察組:15例未婚有性生活史,18例婚后未育,8例有生育史,年齡(26.2±4.2)歲,孕期(8.3±0.9)周;對照組:14例未婚有性生活史,17例婚后未育,9例有生育史,年齡(26.9±5.1)歲,孕期(8.5±1.0)周。兩組患者婚姻狀況、生育狀況、年齡、孕期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    二、治療方法

    全身麻醉后,取膀胱截石位,所有患者術(shù)前均行常規(guī)診刮,未見明顯絨毛,行腹腔鏡檢查。仔細(xì)觀察盆腹腔、子宮及雙側(cè)附件,確定異位妊娠部位。在輸卵管膨脹部上方輸卵管漿膜下局部注射腎上腺素(0.3%,5ml),于輸卵管膨脹部位薄弱區(qū)用電針劃開輸卵管漿膜及肌層,切口大小約0.5~1.0cm,用無損鉗清除妊娠物,隨即反復(fù)沖洗輸卵管,如有滲血,采用雙極電凝止血;輸卵管切口不縫合,沖洗盆腹腔。

    觀察組患者在病灶局部注射50mg甲氨蝶呤,縫合腹壁切口完成手術(shù);對照組患者先縫合腹壁切口,而后給予甲氨蝶呤50mg肌肉注射。術(shù)中如有粘連、積水,同時(shí)給予對癥處理,取出組織全部送病檢。

    三、觀察指標(biāo)

    1.血清β-HCG 水平:手術(shù)前和手術(shù)后1d、3 d、5d、7d時(shí),采集外周血檢測β-HCG 水平。

    2.并發(fā)癥情況:術(shù)后隨訪3 月,觀察兩組患者持續(xù)性異位妊娠、惡心嘔吐、肝、腎功能損害的發(fā)生率,記錄并比較差異。持續(xù)性異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照許建營《異位妊娠》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):保守性手術(shù)后血HCG 水平升高,或同側(cè)輸卵管檢出持續(xù)生長滋養(yǎng)層細(xì)胞需再次手術(shù)或藥物治療。肝、腎功能損害符合葉任高等主編《臨床腎臟病學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    3.生活質(zhì)量:治療后1 月時(shí),采用健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)[5]對患者的社會功能、情緒功能、精神健康進(jìn)行評價(jià)。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    結(jié) 果

    一、兩組患者的血清β-HCG 水平

    手術(shù)前,兩組患者血清β-HCG 水平無明顯差異;手術(shù)后1~7d時(shí),兩組患者的血清β-HCG 水平均低于手術(shù)前,且術(shù)后3d、5d、7d時(shí),觀察組患者的血清β-HCG 水平明顯低于對照組(P<0.05)(表1)。

    二、并發(fā)癥情況

    觀察組患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠、惡心嘔吐、肝、腎功能損害發(fā)生率均明顯少于對照組(P <0.05)(表2)。

    三、生活質(zhì)量

    治療前兩組生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后1月,觀察組患者的社會功能、情緒功能、精神健康評分均明顯高于對照組(P<0.05)(表3)。

    表1 觀察組與對照組手術(shù)前后血清β-HCG 水平比較(U/L)(±s)

    表1 觀察組與對照組手術(shù)前后血清β-HCG 水平比較(U/L)(±s)

    注:與手術(shù)前比較,#P<0.05;與對照組比較,*P<0.05

    組 別 手術(shù)前 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后5d 手術(shù)后7d觀察組 2 251.4±345.2 1 462.4±215.6# 414.6±55.2*# 205.9±31.8*# 79.1±9.5*#對照組 2 216.8±294.1 1 514.1±242.4# 741.5±100.1# 552.8±65.2# 215.7±31.5#

    表2 觀察組與對照組并發(fā)癥比較[n(%)]

    表3 觀察組與對照組治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s)

    表3 觀察組與對照組治療前后生活質(zhì)量評分比較(±s)

    注:與治療前比較,#P<0.05;與對照組比較,*P<0.05

    組別社會功能 情緒功能 精神健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 觀察組 54.7±9.5 74.2±10.8*# 48.6±6.4 68.4±8.1*# 50.4±6.8 66.0±9.2*#對照組 55.2±9.8 63.8±8.6 49.2±7.2 57.9±7.5 51.2±7.3 56.6±8.6

    討 論

    輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠,占全部異位妊娠的95%以上。輸卵管妊娠常見癥狀是腹痛、陰道出血,輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血,嚴(yán)重時(shí)可威脅患者的生命安全[6]。在臨床實(shí)踐中,發(fā)生異位妊娠的患者多要求保留生育功能,因此,在制定治療方案時(shí),應(yīng)采取保守性的手術(shù)以最大限度的考慮保留患側(cè)輸卵管,進(jìn)而增加遠(yuǎn)期受孕的機(jī)率[7]。腹腔鏡下輸卵管切開取胚手術(shù)是治療輸卵管異位妊娠最常用的保守性手術(shù),相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù),腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰,能夠通過視頻探頭直接觀察輸卵管情況,使得保留輸卵管、剝離孕囊的手術(shù)操作變得更為簡便,也可以提高患者遠(yuǎn)期的受孕率,滿足家庭對于生育的要求[8]。

    盡管腹腔鏡下手術(shù)具有以上優(yōu)點(diǎn),但仍不可避免的會發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。持續(xù)性異位妊娠是輸卵管妊娠保守性手術(shù)最常見的并發(fā)癥,是由于輸卵管妊娠局部病灶中的滋養(yǎng)層細(xì)胞未能徹底清除,殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞層繼續(xù)生長所致[9]。在輸卵管妊娠中,滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入輸卵管管壁肌層甚至漿膜層,在妊娠早期難以明確區(qū)分滋養(yǎng)層細(xì)胞與輸卵管種植面的分界線,這就導(dǎo)致在手術(shù)剝離過程中難以徹底將滋養(yǎng)層細(xì)胞清除,殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞可導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,危及患者生命[10]。在臨床實(shí)踐中,為了防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,需要針對殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞采取治療措施并使其得到徹底的清除。

    甲氨蝶呤是一類葉酸還原酶的抑制劑,抑制無活性的二氫葉酸向有活性的四氫葉酸的轉(zhuǎn)化過程,進(jìn)而阻遏了核酸生物合成過程中一碳基團(tuán)的轉(zhuǎn)移,最終阻斷DNA 的復(fù)制和合成[11]。此外,甲氨蝶呤還能夠?qū)π叵汆奏ず塑账岷铣擅赴l(fā)揮直接的抑制作用[12]。滋養(yǎng)層細(xì)胞對甲氨蝶呤具有極高的敏感性,在甲氨蝶呤的作用下,滋養(yǎng)層細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸大量蓄積并抑制了DNA 的復(fù)制過程,進(jìn)而導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞死亡[13]。在腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用該藥物能夠有效殺滅輸卵管內(nèi)殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞,并防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。但是,由于甲氨蝶呤具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性,全身給藥量相對較大,藥物可在肝臟、腎臟中蓄積并造成該器官功能損害,引起一系列并發(fā)癥。

    在本研究中,我們在腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)在局部注射甲氨蝶呤,有助于提高病灶局部的藥物濃度、直接殺滅殘留的滋養(yǎng)層細(xì)胞,同時(shí)降低了全身正常組織接觸甲氨蝶呤的風(fēng)險(xiǎn),減少對肝、腎器官的損害[14]。為了評價(jià)腹腔鏡下甲氨蝶呤局部給藥與肌肉注射的療效,我們首先觀察了兩組患者的血清β-HCG水平并以此來反映滋養(yǎng)層細(xì)胞被殺滅的情況。結(jié)果表明,術(shù)后3d、5d、7d時(shí),觀察組患者的血清β-HCG 水平明顯低于對照組,提示甲氨蝶呤局部注射能夠更為有效地殺滅病灶內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞、減少HCG 的合成。并發(fā)癥及生活質(zhì)量的分析表明,觀察組持續(xù)性異位妊娠、惡心嘔吐、肝、腎功能損害的發(fā)生率均明顯少于對照組,生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。上述資料表明,甲氨蝶呤局部注射能夠徹底殺滅滋養(yǎng)層細(xì)胞、預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,同時(shí)減少肝、腎功能損害,提高生活質(zhì)量。

    本資料表明,腹腔鏡下甲氨蝶呤局部注射能夠徹底殺滅滋養(yǎng)層細(xì)胞、預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生,減少了肝、腎功能損害,并提高了生活質(zhì)量,優(yōu)于肌肉注射,是輸卵管妊娠保守手術(shù)的理想輔助治療。同時(shí)本資料表明,由于腹腔鏡治療后仍有較多持續(xù)性異位妊娠發(fā)生,提示應(yīng)加強(qiáng)術(shù)者的手術(shù)技巧與方法。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少,觀察指標(biāo)較單一,且缺乏對其作用機(jī)制的深入分析,可能會對結(jié)果造成偏畸,有待于今后擴(kuò)大樣本、進(jìn)行多維度的前瞻性研究加以證實(shí)。

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