頸部感染患者藥物治療后影像學(xué)復(fù)查變化的研究進展

白振武（天津港口醫(yī)院，天津 300456）

頸部感染屬于臨床較為常見的感染類型之一，主要包括頸深部細菌感染和口腔頜面頸部間隙感染等。其中頸深部解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，筋膜間隙較多，包括舌下、下頜下、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前動脈以及氣管前間隙，且上述間隙之間存在互通。頸深部細菌感染屬于頸深筋膜淺層深面組織所出現(xiàn)的膿腫或蜂窩織炎的總稱，往往不局限于單個間隙，可朝鄰近間隙以及組織逐漸擴散，繼而導(dǎo)致氣道梗阻、肺炎、心包炎、頸部壞死性筋膜炎以及膿毒血癥等并發(fā)癥。頸深部細菌感染患者往往病情危急，病情進展迅速，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，往往預(yù)后不良，死亡率較高[1]。另有相關(guān)研究報道顯示[2]，頸部感染往往可涉及面頸部皮膚、黏膜、筋膜、結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)、淋巴結(jié)、血管，明確診斷與針對性使用抗菌藥物是減少患者療程以及并發(fā)癥的重中之重。此外，頸部豐富的肌肉以及筋膜將該區(qū)域構(gòu)成不同的間隙，且彼此之間存在著一定的聯(lián)系。正常來說，牙源性感染極少突破各筋膜層所形成的天然屏障而擴散至周圍面部以及頸部間隙，然而一旦感染擴散，特別是擴散至深部間隙時，單純通過一般臨床檢查難以完成精確的診斷，繼而可能導(dǎo)致治療時機的延誤，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。因此，針對頸部感染，選用合適的影像學(xué)檢查手段完成對感染部位及性質(zhì)的定位顯得尤為重要，繼而為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 頸部感染擴散途徑

頸部感染普遍是由一部位間隙感染進展成多間隙感染，然而既往研究中僅能初步確定感染部位，而難以準(zhǔn)確掌握感染擴散途徑。隨著近年來影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，有學(xué)者開始嘗試以CT以及磁共振技術(shù)對頸部感染擴散途徑進行直觀觀察。有研究報道通過CT檢查發(fā)現(xiàn)[4]，咽旁間隙以及下頜下間隙之間并無明顯筋膜屏障，從而可能導(dǎo)致感染自下頜下間隙迅速擴散至咽旁間隙。另外一項有關(guān)CT及磁共振成像觀察頸部感染患者擴散途徑的研究顯示[5]，感染至下頜下間隙的途徑可能有3條：其一是自下頜舌骨肌或舌下間隙擴散，但并未累及咬?。黄涠窍骂M骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)伴有骨膜反應(yīng)或穿透骨皮質(zhì)擴散；至咬肌間隙擴散。而Chen YR[6]等人的研究報道顯示，內(nèi)側(cè)咀嚼肌間隙感染可能經(jīng)由咽旁間隙以及軟腭實施擴散，而外側(cè)咀嚼肌間隙感染可能擴散到翼外肌，并進一步擴散到咽旁間隙，最終感染翼外肌。

2 頸部感染致病菌分析

導(dǎo)致頸部多間隙感染的細菌多見鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌以及大腸桿菌等，且絕大部分屬于混合感染，少數(shù)為厭氧菌感染。頸部淺、深筋膜將頸部分割為多個潛在腔隙，且各間隙可通過筋膜相互交通，一旦感染侵襲頸部組織，可因筋膜存在促使感染局限于一個間隙，同時亦可能通過筋膜蔓延至多個間隙，繼而形成更廣泛的頸部蜂窩織炎，甚至導(dǎo)致頸部膿腫，并朝頭面部或縱膈胸腔擴散。隨著抗生素的發(fā)明以及應(yīng)用，感染性疾病的發(fā)病率曾出現(xiàn)大幅度的下降，且治療效果得到大量臨床試驗證實。頸部感染的致病菌較為復(fù)雜多樣，并以革蘭陽性球菌為主要致病菌，根據(jù)占比從高到低的順序分別是草綠色鏈球菌、普雷沃菌、葡萄球菌以及消化性鏈球菌，且草綠色鏈球菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑林鈉、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星以及萬古霉素的敏感性均在80%以上[7]。另有一項關(guān)于牙源性感染致病菌的研究發(fā)現(xiàn)[8]，占比最高的致病菌為鏈球菌、普氏菌以及梭桿菌，且在對其抗菌藥物的敏感性研究中發(fā)現(xiàn)，草綠色鏈球菌對氨芐西林、頭孢唑林鈉、克林霉素與左氧氟沙星的敏感度均在85%以上。頸部感染往往并非單一病原菌感染，而是多種關(guān)系菌混合感染，且各種致病菌之間存在一定的生物協(xié)作能力，從而導(dǎo)致病情復(fù)雜程度增加。然而，隨著近年來抗生素的不規(guī)范應(yīng)用日益增多，細菌耐藥菌株不斷產(chǎn)生，從而導(dǎo)致嚴(yán)重感染呈現(xiàn)逐年增多的趨勢。

3 頸部感染診斷方式

頸部感染作為一種繼發(fā)性后感染，在發(fā)病早期可以通過發(fā)病因素以及臨床表現(xiàn)進行診斷?；颊咧饕R床表現(xiàn)包括紅腫、發(fā)熱、疼痛以及功能障礙等，病情嚴(yán)重患者可能表現(xiàn)為全身高熱、寒戰(zhàn)以及脫水等癥狀。影像學(xué)手段是近年來開始被廣泛用于診斷頸部感染的重要方式，通過影像學(xué)對肌肉、膿腫以及蜂窩織炎實施觀察，可明確間隙感染空間以及感染程度。其中頸部感染在超聲中的表現(xiàn)特征為暗淡及中等大小斑點，且和周圍組織無明顯邊界，軟組織腫脹明顯，正常組織回聲出現(xiàn)異常，回聲增強，并存在雜亂回聲。另有相關(guān)CT研究發(fā)現(xiàn)[9]，膿腫CT表現(xiàn)以膿腫壁環(huán)形強化為主，膿腔呈現(xiàn)低密度影，蜂窩織炎的CT表現(xiàn)為受累肌肉增厚重大，且邊界模糊。受累部位皮膚水腫增厚，筋膜間隙內(nèi)脂肪消失。相關(guān)研究報道顯示[10]，CT檢查可作為頸部感染的首選影像學(xué)輔助診斷手段，主要優(yōu)勢包括下述3點：①CT檢查相對直觀、清晰，可為醫(yī)生提供精準(zhǔn)、可靠的信息，繼而為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)，尤其是在急診切開引流過程中展現(xiàn)出較高的價值。②對比磁共振成像技術(shù)，其普及性較好、檢查費用較低、檢查時間較短，且空間分辨率較高。③相對于B超而言更為直觀，更有利于切開引流。

4 頸部感染高危因素

糖尿病、慢性腎衰竭、酗酒以及HIV感染均是頸部感染的常見危險因素，特別是在部分免疫功能較差的人群之中，病情進展迅速，預(yù)后不良。糖尿病目前已被確認為引起頸部感染的最常見全身性疾病之一，特別是病程超過10年的糖尿病患者更易發(fā)生頸部感染。其中糖尿病患者的糖、脂及蛋白質(zhì)代謝存在不同程度的紊亂，機體細胞以及體液免疫功能降低，從而易引發(fā)各類感染。與此同時，糖尿病并發(fā)感染可能形成惡性循環(huán)，即感染引起難以控制的高血糖，而高血糖又進一步加劇感染[11]。因此，積極控制血糖水平可能有利于糾正代謝紊亂狀態(tài)以及控制感染。

5 頸部感染的治療

積極抗菌、切開引流以及支持治療均是頸部感染的基本治療內(nèi)容，但在具體處理方面，國內(nèi)外不同研究之間存在一定的差異。有研究報道顯示[12]，在細菌培養(yǎng)結(jié)果未明確之前，選擇覆蓋了革蘭陽性需氧菌以及厭氧菌抗生素的同時，需考慮多重細菌感染，故往往應(yīng)用青霉素或第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，第一方案為靜脈注射氨芐西林/舒巴坦1.5g，每6小時一次，加甲硝唑500mg，3次/d。治療效果顯示有40.5%患者僅在接受靜脈給藥后治愈，另有59.5%患者接受外科切開引流。上述結(jié)果證實：盡管切開引流在頸部感染治療中占據(jù)著至關(guān)重要的作用，但患者在入院后經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確定病情之后，選擇針對常見病原菌的1-2種抗生素，同時加用抗厭氧菌藥物可能是一個較為有效的治療方案。另有研究報道發(fā)現(xiàn)[13]，對頸部感染兒童進行積極抗生素保守治療，有超過一半的患兒得到治愈，充分說明了抗生素保守治療應(yīng)用于兒童頸部感染中積極有效。然而，已有學(xué)者認為，若患者在接受CT檢查時發(fā)現(xiàn)有廣泛膿腫的存在，早期手術(shù)切開引流是治療的重中之重，切開引流可有效減輕局部壓力，避免感染朝頸部深處和縱膈進一步擴散，同時可對厭氧菌起到抑制作用，減輕上呼吸道梗阻[14-16]。

此外，針對頸部感染，膿腫切開引流是關(guān)鍵。于傳統(tǒng)切開引流基礎(chǔ)之上，越來越多的學(xué)者開始對新型引流方式進行深入探索，且均獲得良好療效。研究認為，確認膿腫形成后需嚴(yán)格遵循外科切開引流原則，但在選擇引流方案時應(yīng)綜合感染間隙、部位以及范圍選擇。①重力引流：其主要是通過體位或重力效應(yīng)達到引流的目的，操作簡便，可重復(fù)清創(chuàng)，但存在需多次更換引流條、創(chuàng)傷較大以及可能將外界感染源帶入等缺陷。②負壓引流：通過負壓吸引的方式將膿液吸出，可持續(xù)性將膿液徹底排出體外，方便持續(xù)沖洗以及不間斷負壓吸引，對深部多間隙感染具有良好的控制效果。但其存在患者耐受性較差以及瘺道形成、逆行感染、切口感染風(fēng)險增加等。③負壓封閉引流：在處理難治愈性創(chuàng)面方面具有明顯的優(yōu)勢，可有效避免交叉感染，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好條件；且能持續(xù)引流，清除液化壞死組織以及各種毒性分解產(chǎn)物，可促進傷口肉芽組織增生，減少創(chuàng)面愈合時間，有利于患者痛苦的減少；有效減少臨床換藥清洗工作量，相較于傳統(tǒng)引流管更為簡便、高效[17-19]。

6 增強CT對頸部感染治療的價值

目前，國內(nèi)外針對頸部感染的治療基本達成共識，即早期局部切開引流以及全身抗感染支持治療是治愈的重中之重。膿液應(yīng)盡早于抗生素治療之前完成細菌學(xué)培養(yǎng)以及藥敏試驗，從而針對性用藥；局部受累間隙的引流則盡量充分、徹底[20-21]。術(shù)前CT檢查有助于臨床醫(yī)師在手術(shù)操作之前明確受累的間隙、膿腫部位以及范圍，繼而實施徹底清創(chuàng)以及引流，且能對危險部位的感染進行預(yù)防性切開和術(shù)后觀察。術(shù)后隨訪過程中進行CT復(fù)查可客觀評價治療效果，明確是否存在隱匿或未徹底引流的膿腔；同時，有助于醫(yī)生明確患者感染是否已得到有效控制或發(fā)生擴散，從而可結(jié)束治療或開展進一步手術(shù)。針對氣管插管以及氣管切開的患者，可通過CT評價呼吸道通暢與否以及明確拔管時機[22-23]。此外，根據(jù)相關(guān)研究報道的經(jīng)驗，CT圖上顯示膿液以及大量氣體并存時，極易擴散至頸部間隙，從而引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床重點關(guān)注[24-25]。

雖然CT存在放射劑量較大、對妊娠期或哺乳期女性等特殊人群不適用等缺陷，但在針對頸部感染這一風(fēng)險較大、并發(fā)癥嚴(yán)重的疾病而言，仍可將CT作為首選影像學(xué)檢查手段，為術(shù)前診斷、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。然而，迄今為止，國內(nèi)外關(guān)于頸部感染患者藥物治療后影像學(xué)復(fù)查變化的研究鮮見報道。因此，筆者認為在今后應(yīng)盡量多開展影像學(xué)評估頸部感染患者藥物治療后表現(xiàn)的研究，從而為臨床診治以及預(yù)后評估提供一種行之有效的方案。