溫膽湯治療小兒遺尿臨證體會

徐浩岑 陳 鍇 錢 雄

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314001

遺尿俗稱尿床，是指5周歲以上小兒睡眠中小便經(jīng)常自遺、醒后方覺的一種病癥。如不及時治療，常給患兒身心健康帶來不利影響，甚至產(chǎn)生精神障礙、情感障礙和社交障礙等[1]。目前，西醫(yī)認為小兒遺尿癥發(fā)病原因主要包括四方面：夜間抗利尿激素分泌不足、睡眠中樞覺醒障礙、膀胱功能障礙和遺傳因素[2]。中醫(yī)學(xué)認為，遺尿與肺、脾、腎、膀胱、三焦功能失調(diào)有關(guān)，尤其以腎氣不足、膀胱虛寒為主[3]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，辨證為腎氣不足或脾腎陽虛的遺尿癥患兒僅占少數(shù)，部分遺尿癥兒童僅表現(xiàn)為夜間尿床，并沒有典型的虛寒表現(xiàn)，而睡眠覺醒障礙在遺尿兒童中普遍存在。

1 三焦的功能與睡眠覺醒障礙

三焦是氣的升降出入通道，又是氣化的場所，總司全身氣機和氣化的功能，元氣根于腎，通過三焦而充沛于全身?！峨y經(jīng)·六十六難》說：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比篂樗哼\行的道路，有疏通水道、運行水液的作用，是水液升降出入的通道。全身水液代謝是由肺、脾胃和腸、腎、膀胱等臟腑的協(xié)同作用而完成的，但必須以三焦為通道，才能正常的升降出入。如果三焦的水道不夠通利，則肺脾腎等輸布調(diào)節(jié)水液的功能也難以實現(xiàn)其應(yīng)有的生理效應(yīng)。

睡眠覺醒障礙在遺尿兒童中普遍存在，牛明月等[4]通過病案觀察分析發(fā)現(xiàn)，小兒遺尿的主要病機在“氣化失?！倍辉凇疤摗?，病機演變過程為三焦與腎陽氣化失常，清陽不升，心竅被蒙，神明失用，因而小兒過于沉睡，有尿意時不能從睡眠中及時醒來而發(fā)生遺尿。朱仡[5]認為遺尿發(fā)病的根本在于腦，“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”是遺尿的主要病機，采用“醒腦開竅”針刺法治療獲得了理想的效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說認為，人體陰陽消長變化決定了睡眠和覺醒的生理活動，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤。三焦是陰陽出入的通道，覺醒功能障礙，陽氣不能正常出于陰，可因陽氣不足，升騰無力引起，亦可因三焦不夠通利導(dǎo)致，濕、濁、痰、瘀是常見壅滯三焦的病理產(chǎn)物，兒童中又以痰濕多見，而病久易化生痰熱。部分遺尿兒童存在心理問題，尤其是大齡兒童，如抑郁、焦躁、自卑、性格孤僻等，肝氣郁結(jié)，氣郁日久化火，肝郁及脾，脾失健運，蘊生痰濕，痰濕蘊久則化生痰熱。李燕寧[6]認為，溫膽湯不僅僅是祛除痰熱，運行氣血，更重要的是調(diào)節(jié)三焦以及機體各部因痰濁阻滯而影響的功能。洪曹棟等[7]根據(jù)升降出入理論，闡明溫膽湯調(diào)節(jié)三焦津氣升降出入，袪除三焦?jié)駸嵝皻猓瑥亩_到滌痰飲、理氣郁、除虛煩、暢氣機的功效。失眠與多寐皆可由痰熱阻滯三焦引起，溫膽湯對睡眠障礙有雙相調(diào)節(jié)作用[8]，改善遺尿癥兒童睡眠覺醒水平，使患兒在夜間有尿意時能醒來排尿，從而起到治療作用。

此外，溫膽湯常用于治療一些情志病癥，如精神疾病、心身疾病、心理疾病等[9]，筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，遺尿兒童經(jīng)溫膽湯治療后變得性格活潑，更有自信心，能提高后期治療療效。

2 溫膽湯方藥運用

溫膽湯是治療痰熱證的名方，方中半夏降逆和胃，燥濕化痰；竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，使痰隨氣下；陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕，則濕去痰消；甘草益脾和胃而協(xié)調(diào)諸藥?！睹t(yī)方論》中云：“方中以竹茹清胃脘之陽，而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正；佐以二陳，下以枳實，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正；三焦平而少陽平，三焦正而少陽正?！蓖趺嫌⒃凇稖?zé)峤?jīng)緯》中對溫膽湯進行了詳細的論述，認為溫膽湯中竹茹清上焦之熱，甘草、陳皮、半夏通調(diào)中焦之氣，枳實既除下焦之熱又去三焦之痰壅。

三焦壅滯、氣機升降失常是引起夜間遺尿的關(guān)鍵，運用溫膽湯清熱化痰，通利三焦，使陽氣上升，促進睡眠中覺醒。因郁久化熱，可出現(xiàn)心火亢盛，配伍導(dǎo)赤散清心降火；如伴有腎陽不足，常加用桑螵蛸、菟絲子、補骨脂、五味子、附子等補腎固陽，使陽氣升騰有力。肺脾氣虛者，配伍補中益氣湯及縮泉丸加減；瘀阻三焦者，配伍川芎、當歸等活血化瘀藥物；濕阻中焦者，配伍平胃散加減；飲食積滯者，配伍保和丸加減。

3 典型案例

患兒，男，7歲。因“夜間尿床5年”于2021年6月5日初診，患兒夜間尿床，每周3～5次，每晚1次，尿后不知，不易喚醒，精神欠佳，成績一般，大便正常。冬天、陰雨天尿床加重，夜間夢多。查體：營養(yǎng)及生長發(fā)育正常，腰骶部皮膚無凹陷，無脂肪瘤，無多毛及皮膚竇道，外生殖器無畸形，無包皮粘連，舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱內(nèi)擾。治擬清熱化痰，安神固脬。予溫膽湯加減治療(顆粒劑，廣東一方制藥有限公司)：姜半夏、炒枳實、淡竹葉、甘草各6g，竹茹、茯苓、生地黃、山藥、益智仁、石菖蒲、炒桑螵蛸各10g，蜜遠志3g。7劑。每日1劑，分2次溫服。

6月12日二診，遺尿好轉(zhuǎn)，夜間仍需叫醒1次，近1周尿床1次，尿后能醒，較前活潑，夜夢減少。舌淡紅、苔薄白，脈滑。效不更方，繼予原方7劑。

6月26日三診，近2周夜間未叫醒，尿床2次，尿后能醒，舌淡紅、苔薄白，脈緩。予原方去竹茹、遠志、生地黃，加菟絲子、補骨脂各10g，五味子6g。14劑。囑如無尿床可暫停中藥口服，后未復(fù)診。

按：本案患兒遺尿日久，雖有冬天、陰雨天尿床加重等腎陽不足的表現(xiàn)，但舌紅、苔白膩，脈滑數(shù)，夜間夢多，考慮痰熱內(nèi)擾，心火亢盛，壅滯三焦。治療宜先通利三焦，清心降火。故予溫膽湯加石菖蒲、遠志清熱化痰，通利三焦，使陽氣上升，促進睡眠中覺醒，山藥、益智仁、桑螵蛸溫脾補腎，固攝止遺，配伍導(dǎo)赤散清心降火。三焦壅滯祛除后，加用菟絲子、補骨脂、五味子等增加補腎溫陽作用，使陽氣升騰有力。