基于中醫(yī)整體觀念探析阿爾茨海默病病因病機*

廖冬穎 ，孔凡銘 ，姚楊 ，鄧仁芬

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300617）

阿爾茨海默?。ˋD），以德國神經(jīng)病理學(xué)家Alois Alzheimer命名。Alois Alzheimer于1906年在患者August D夫人的腦組織病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和神經(jīng)炎性斑（NPs）[1]，并以此做出AD發(fā)病機制假說。研究者認識到AD是與家族遺傳和年齡增長相關(guān)的一種神經(jīng)退行性疾病，其主要癥狀有：從短期記憶受損發(fā)展到記憶力喪失，語言、感覺、運動技巧變差，情緒不穩(wěn)定，最后患者會變得沒有反應(yīng)、失去活動能力和身體功能的控制能力，終至死亡[2]。目前中國AD患者數(shù)已超過1 000萬人，全球超過5 000萬人，且患病率在逐年增長。隨著人類壽命的延長，有研究預(yù)測2050年中國患AD人數(shù)將超過3 000萬，全球患者突破1.3億[3]。然而迄今為止，對于AD的發(fā)病機制治療尚缺乏統(tǒng)一、明確的闡述。

AD的發(fā)病機制除衰老外，主要還有4大假說：基于β-淀粉樣蛋白（Aβ）淀粉樣斑塊的Aβ假說、基于神經(jīng)元纖維纏結(jié)的tau蛋白假說、基于長期炎癥反應(yīng)造成腦損傷的炎癥假說和基于神經(jīng)突觸功能失調(diào)及神經(jīng)元死亡的神經(jīng)保護假說[4]?；谝陨霞僬f研發(fā)出的藥物只能相對緩解某些癥狀，并不能治愈AD。AD患者的終末期病變是神經(jīng)元和突觸不可逆的功能喪失和死亡[5]，因此，單一的病理變化不能夠完全解答AD所有的臨床表現(xiàn)，大多學(xué)者認為AD是一種多系統(tǒng)和器官參與的，以神經(jīng)功能減退為主伴有全身功能減退的綜合性、整體性疾病。故本文以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，探究脾胃、腎和氣、血病變與AD發(fā)病的關(guān)系。

整體觀念是中醫(yī)學(xué)理論體系的指導(dǎo)思想，發(fā)源于中國古代哲學(xué)萬物同源異構(gòu)和普遍聯(lián)系的觀念，體現(xiàn)在人們觀察、分析和認識生命、健康和疾病等問題時，注重人體自身完整性及人與自然之間的統(tǒng)一性與聯(lián)系性，包括“五臟一體觀”“形神一體觀”和“天人合一”等[6]。其中“五臟一體觀”是指人體以五臟（肝、心、脾、肺、腎）為中心，配合六腑、形體、官竅，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)作用和精、氣、血、津液的作用，共同維持生命活動的正常進行?！靶紊褚惑w觀”是形體和精神的結(jié)合與統(tǒng)一，其中“神”是生命活動的主宰，包括意識、思維等精神活動。

AD病癥多見于中醫(yī)“癡呆”“呆病”“呆癡”范疇，基本病機為髓海漸空，元神失養(yǎng)；或邪擾清竅，神機失用[7]?！端貑枴の迮K生成論》：“諸髓者皆屬于腦”，認為脊髓上通于腦，腦為精髓匯聚之處。中醫(yī)整體觀念以五臟為核心，與六腑、奇恒之腑、經(jīng)絡(luò)、形體官竅、氣血津液等形成一個穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)，腦的功能多與其他臟腑功能相重疊融合，說明腦的功能變化與臟腑功能異常存在必然性，因此AD患者的腦病變也與五臟功能異常顯著相關(guān)。

1 AD與脾胃

人出生后，生命過程的維持及其所需營養(yǎng)物質(zhì)均依賴于脾胃所化生的水谷精微，故稱脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”?！鹅`樞·動輸》有言：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈第十》論述足陽明胃經(jīng)“其支者，下膈，屬胃，絡(luò)脾”，脾與胃以膜相連，互為表里，并居人體之中央，是為臟腑氣機升降的樞紐。脾主運化，胃主受納并腐熟水谷，脾升清陽，則水谷之精微得以輸布，胃降濁陰，則食糜糟粕得以下傳，通過脾胃經(jīng)絡(luò)將營養(yǎng)物質(zhì)上達于腦，濡養(yǎng)髓海。臟腑功能減弱，或者平素飲食不節(jié)、憂思過度、勞倦內(nèi)傷等因素損傷脾胃，脾失健運，胃失和降。一方面清陽上不可升以滋養(yǎng)腦，髓?；υ矗衿Ｖ鞠?；另一方面濁陰下不能降以排毒，氣血津液不歸正化，聚而成濕，或停留成飲，或煉液成痰，痰阻濕滯，致氣機升降失常，從而出現(xiàn)濕濁、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物[8]，蓄積全身各處，包括腦髓，蒙蔽清竅，發(fā)為“呆病”。故《石室秘錄》有言：“痰氣最盛，呆氣最深?！?/p>

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脾對代謝具有重要意義，中醫(yī)理論的“脾”在解剖上包含了脾臟和胰臟，功能上包含了糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收以及終末的線粒體利用提供能量等[9]。其一，脾的功能正常時，胰腺正常分泌內(nèi)源性物質(zhì)消化糖等營養(yǎng)物質(zhì)，比如分泌胰島素來維持機體的糖代謝穩(wěn)定，并為生命活動提供能量。腦組織所需能量主要來源于葡萄糖代謝，腦神經(jīng)元不能產(chǎn)生和貯存葡萄糖，需借助葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（GLUTs）將葡萄糖從外周持續(xù)地轉(zhuǎn)運跨過血腦屏障（BBB）并轉(zhuǎn)運至腦。AD患者的腦組織中GLUTs活性低、葡萄糖攝取量不足[10]，從而產(chǎn)生腦內(nèi)糖代謝障礙，致使神經(jīng)元和突觸缺乏能量供給而衰亡，加快了AD的病理進程。故而脾虛引起機體代謝糖類物質(zhì)功能減弱、糖異生增強、血糖升高，從而造成機體神經(jīng)元的損傷，進而誘發(fā)AD。其二，中醫(yī)認為脂屬津液，來源于水谷精微，由脾胃運化。國醫(yī)大師王綿之認為，脾虛氣弱，失其“游溢精氣”和“散精”之職，非但氣血生化紊亂，膏脂轉(zhuǎn)運、輸布亦不利，滯留于營中，形成高脂血癥[11]。有研究[12]證實，脂代謝異常會增加Aβ水平和Tau磷酸化，降低突觸素的水平，造成神經(jīng)元死亡和突觸損害。故而脾虛之體，易造成脂代謝異常，成為AD發(fā)病的高危因素之一。

因此，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度：由于脾胃運化布散水谷精微失職，而引起腦髓失養(yǎng)或者痰飲毒物瘀滯于腦，成為引發(fā)AD病因之一；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，脾臟功能與能量及糖、脂代謝密切相關(guān)，脾虛易引起糖類和脂類代謝紊亂，從而增加AD發(fā)病概率。

2 AD與腎

腎主要生理機能是主藏精、主納氣，腎藏先天之精，為人體生命的本原，故稱腎為“先天之本”。有學(xué)者指出“腎腦系統(tǒng)”理論，可為臨床從腎論治相關(guān)的重大腦病的理論指導(dǎo)。腎主骨，生髓，上通于腦，《靈樞·海論》有言：“腦為髓之海。”《靈樞·經(jīng)脈》有言：“人始成，先成精，精成而腦髓生。”體現(xiàn)腦髓與腎精關(guān)系密切，腦髓的物質(zhì)基礎(chǔ)就是腎所藏先天之精。而《素問·五臟生成論》曰：“諸髓者，皆屬于腦”，故而腦是腎精匯聚的主要場所。腎精化為腎氣，腎氣一分為陰、陽二氣，機體生、長、狀、老、已的生命過程均取決于腎精及腎氣的盛衰。以上說明，人的聰明智慧和腦髓的精力充沛，均與腎臟的功能密切相關(guān)。AD許多臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)于年長者居多，《素問·上古天真論》有云：“七八，肝氣衰，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出男子年逾半百，腎精逐漸虧虛?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》有言：“高年無記性者，腦髓漸空”，指出記憶功能下降原因為腦髓漸空虛。因此，腎精的盈虧與腦髓的功能密切相關(guān)，精虧則髓海無以化源，腦失所養(yǎng)，腎虛成為中醫(yī)病證“癡呆”的主要原因之一。

以上分別從“先天之本”—腎臟和“后天之本”—脾胃，論述AD的發(fā)病與之的關(guān)系，黃立武[13]以補腎健脾、安神益智中藥方對阿爾茨海默病病人的治療效果顯著，能夠?qū)τ洃浟Α⒄J知力、智力有明顯提高，由此可見AD的發(fā)病與脾腎關(guān)系密切。

3 AD與氣

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一?！端貑枴ち⒅即笳摗酚性疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危”，進一步說明氣機變化與人的精神意識和思維活動有必然聯(lián)系，AD的最終病理進程就是意識的喪失和生命的衰亡，也就是氣的運動終止。

3.1 AD與氣虛 人體之氣來源于先天之精（腎精）所化生的先天之氣（元氣）、水谷之精所化生的水谷之氣和自然界的清氣，三者合成一身之氣，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“人氣”。腎為生氣之根、脾胃為生氣之源、肺為生氣之主，所以人體之氣的生成，需要諸多臟腑的機能協(xié)調(diào)密切配合。AD患者出現(xiàn)的精神萎靡，就與氣虛的癥狀高度吻合。比如水谷之氣的來源匱乏，就會影響一身之氣的形成，故《靈樞·五味》有言：“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”。氣的運動產(chǎn)生各種變化稱為氣化，氣不足，則氣化乏源，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化；精食氣，形食味；化生精，氣生形……精化為氣?！斌w內(nèi)精、氣、血和津液各自的代謝及其相互轉(zhuǎn)化，就是氣化的過程，其中精化為髓，髓充骨而造血或匯入腦而化神。所以氣虛則氣化不足，化神過程阻礙，腦的運轉(zhuǎn)和功能受損。兩方面共同造成AD患者的軀體和精神功能異常。

3.2 AD與氣郁 《辨證錄·呆病門》云：“然而呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰?！闭f明肝氣郁是“呆病”形成的主要原因。五臟皆可出現(xiàn)氣郁，以肝為最甚。肝主疏泄，具有疏通、暢達全身氣機的作用，進而調(diào)暢情志、調(diào)暢精血津液的輸布、脾胃之氣的升降等。一方面，肝屬木，脾胃屬土，肝郁則木克土，脾胃運化功能失常，人體之精氣生化匱乏，并且土衰則水不得克制，痰飲濕邪不能消散，若盤踞于心包，因“心主神明”而導(dǎo)致神志不清，若盤踞于腦髓，因“人之記憶皆在于腦”，而導(dǎo)致記憶受損。另一方面，肝郁則氣機阻礙，若氣阻不得上達于腦髓，必然影響人體精神和認知。再有，《素問·宣明無氣論》有云：“五氣所病：心為噫，肝為語”。AD患者臨床往往伴有少言或者失語[14]。老年人或因情志不遂，或因陽氣不足等身體因素，肝氣常郁結(jié)，進而成為AD的一大病因。最后，氣具有調(diào)控和中介作用，氣充斥于人體各臟腑組織官竅之間，作為感應(yīng)傳遞信息的載體，氣郁則傳導(dǎo)不利，故AD患者的神經(jīng)元和突觸傳遞信息功能紊亂或者損害，與氣的中介作用異常顯著相關(guān)。

4 AD與血

血是循行于脈中而富有營養(yǎng)的、具有濡養(yǎng)全身的作用的物質(zhì)，也是維持機體精神活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！?/p>

4.1 AD與血虛 血的形成與多個臟腑密切相關(guān)。脾胃為血液化生之源；心主血；肺吸入的清氣相融合，化生血；腎藏精，化生血。任何一個臟腑功能的異常都可以造成血生化匱乏，血虛則無以濡養(yǎng)五臟，進而無以濡養(yǎng)五神，《素問·宣明五氣》所言：“心藏神，肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”，張介賓《類經(jīng)》注之曰：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也”。魄是與生俱來的感知覺和運動能力，魂是人的意識活動，意、志是人類特有的理智、理性等精神活動[15]，故而血虛，五神皆失所養(yǎng)，其對應(yīng)的軀體感知覺、運動、意識、思維等功能減退，發(fā)為“癡呆”。

4.2 AD與血瘀 《傷寒雜病論》有言：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！笨梢?，血蓄之處，亦為毒所。血液的循環(huán)運行，既可以為身體組織帶來營養(yǎng)物質(zhì)，又可以帶走代謝廢物及有毒物質(zhì)，若腦之瘀血或其它代謝物質(zhì)蓄積不得以排除，即大腦的“自凈”系統(tǒng)功能障礙，就會發(fā)為“喜忘”的精神疾病。心主血、脾統(tǒng)血、肝藏血、腎精化血，故而五臟任一臟腑出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致氣血逆亂、瘀血形成。同樣的，瘀血又淤積阻于腦髓官竅，成為各類疾病包括AD的主要發(fā)病原因。

5 結(jié)論與展望

人體五臟六腑、氣、血、精和津液均為統(tǒng)一整體，脾胃失和、腎精虧虛、氣虛、氣郁和血虛、血瘀等病因均導(dǎo)致髓海漸空，元神失養(yǎng)；或?qū)е滦皵_清竅，神機失用，進而誘發(fā)AD?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“治病必求于本”，故本文基于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的整體觀念對于AD病因病機的探究，旨在給AD的臨床和科研工作者提供思路。一方面，中醫(yī)可發(fā)揮其“治未病”思想的優(yōu)勢，深入研究AD的病因，減少甚至消除可能誘發(fā)AD的因素，以期預(yù)防AD的發(fā)病；另一方面，中醫(yī)在臨床治療AD上成效顯著，中藥內(nèi)服聯(lián)合針灸外治，可多環(huán)節(jié)、多靶點同時起效，且不良反應(yīng)小，故可充分挖掘中醫(yī)的智慧寶庫，同時結(jié)合西醫(yī)檢查和實驗，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上探索新的治療AD安全有效且規(guī)范的方法。