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    津沽傷科推拿中時(shí)相性辨證理論的形成依據(jù)初探*

    2022-12-07 10:30:01張瑋李華南陳英英包安王海騰王金貴
    天津中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:錯(cuò)縫傷科筋脈

    張瑋 ,李華南 ,陳英英 ,包安 ,王海騰 ,王金貴

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科,天津 300381;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

    時(shí)間和空間是事件發(fā)生的基本要素。時(shí)間是物質(zhì)存在的“持續(xù)”,空間是物質(zhì)存在的“廣延”。而人體的疾病也是同時(shí)具有時(shí)間屬性和空間性特征的。任何疾病均處于發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)變化中,而不同的發(fā)展階段即是“時(shí)間性”,疾病自身所具有的病位、病性、病機(jī)、證候特點(diǎn)及病勢趨向等特征各不相同,即是“空間性”。傷科疾病的發(fā)生發(fā)展尤其突顯此原則。津沽傷科推拿在長期醫(yī)療實(shí)踐中不斷深化總結(jié),凝練傷科疾病的“時(shí)間性”和“空間性”特征,逐步形成了如今理論體系完備、手法特點(diǎn)突出的津沽傷科推拿流派。而時(shí)相性辨證即是津沽傷科推拿診療的特色理論體系。本文將系統(tǒng)闡釋時(shí)相性辨證形成的依據(jù)。

    1 時(shí)相性辨證理論產(chǎn)生的背景

    津沽傷科推拿的發(fā)展,經(jīng)歷了從糾正異常解剖位置的單純術(shù)式操作,到建立時(shí)相性辨證施術(shù)理論方法體系的轉(zhuǎn)變過程。在這歷程中,不僅擴(kuò)大了津沽傷科推拿的適應(yīng)癥范圍,也縮小了推拿治療的禁忌領(lǐng)域,使得津沽傷科推拿成為全國推拿領(lǐng)域中極具地方特色的流派之一。津沽傷科推拿早期研究專注于手法,通過挖掘歷代經(jīng)典醫(yī)籍以及整合津沽一帶推拿名家葉希賢與李墨林的手法特點(diǎn)[1],逐步建立了津沽傷科推拿的手法治療標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的推行,規(guī)避了推拿醫(yī)生自擬手法帶來的盲目性,其在一定程度上迅速提高了團(tuán)隊(duì)的治療水平。然而,隨著時(shí)間的推移,該模式也逐漸暴露其弊端。

    由于科室規(guī)模不斷壯大,入院患者基數(shù)的增高,使得原有標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的療效出現(xiàn)波動(dòng)。有些患者經(jīng)過治療可以取得立竿見影之效,而有些患者的癥狀卻愈發(fā)嚴(yán)重。經(jīng)過系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn),以腰椎間盤突出癥為例,急性期患者腰部肌肉嚴(yán)重痙攣,運(yùn)用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法時(shí),受術(shù)者施治體位難以擺放到醫(yī)者理想的操作體位,肌肉拮抗力的增加使受術(shù)者自身椎間盤內(nèi)壓進(jìn)一步升高,而且阻礙醫(yī)者操作手法的發(fā)力,此時(shí)醫(yī)者往往加大手法的操作力量和幅度,一味追求整復(fù)類手法完成,容易加劇髓核突出致神經(jīng)及腰部軟組織損傷。但是,在當(dāng)時(shí)的特定社會(huì)背景下,推拿醫(yī)生往往注重手法本身的操作技巧,治療時(shí)容易生搬硬套。在疾病不同狀態(tài)下選擇近乎相同的手法施術(shù)而疏于辨證施術(shù),從而加大引發(fā)醫(yī)源性損傷的概率。而先前推崇“手法萬能”的診療模式已無法滿足需要,單純依靠解剖學(xué)定位指導(dǎo)手法治療的診治思路,存在重術(shù)輕道的學(xué)術(shù)盲區(qū),勢必影響到推拿學(xué)術(shù)的良性、有序、正規(guī)發(fā)展道路。這也迫使津沽傷科推拿尋求另一個(gè)更為安全有效的診療模式。

    2 時(shí)相性辨證理論產(chǎn)生的思路

    腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等傷科疾病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。然而,人是一個(gè)統(tǒng)一的整體,同一外因或內(nèi)因,作用于不同個(gè)體,產(chǎn)生損傷的種類、性質(zhì)與程度也又有所不同?!蹲C治準(zhǔn)繩·殤醫(yī)》中說:“察其所傷,有上下輕重深淺之異,經(jīng)絡(luò)氣血多少之殊?!币虼?,傷科疾病的治療思路其實(shí)和內(nèi)科相近,臨證要仔細(xì)審查,不能推拿手法千人一方,要從“病的人”著手,而非“人的病”。

    中醫(yī)學(xué)離不開寒、熱、溫、涼的特性及衛(wèi)、氣、營、血的時(shí)序變化,而衛(wèi)氣營血辨證正是津沽傷科推拿時(shí)相性辨證體系建立的思路源泉。衛(wèi)氣營血辨證是由葉天士根據(jù)病邪在人體內(nèi)傳變進(jìn)程中的病機(jī)、證候特點(diǎn)整理并最終提出。衛(wèi)氣營血?jiǎng)t代表溫?zé)岵〔萆顪\的4個(gè)階段。其根據(jù)溫病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律,將疾病由淺而深、由輕到重的階段分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分。衛(wèi)氣營血辨證的思路,是從溫?zé)岵〉膫髯兲攸c(diǎn)出發(fā),捕捉溫?zé)岵“l(fā)展的幾個(gè)關(guān)鍵性節(jié)點(diǎn)。衛(wèi)分,病情尚輕,邪犯肌表,肺氣失宣;氣分,病邪在里,病情較重,病邪侵及肺、胃腸、膽等臟腑;營分,病邪內(nèi)陷,病情較為深重,病邪內(nèi)損營陰,擾亂心神;血分,病邪深陷,病情最為深重,病邪深入血分,造成熱盛動(dòng)血、熱盛動(dòng)風(fēng)、熱盛傷陰等病理損害。因此,衛(wèi)氣營血辨證中,疾病的不同階段均有其特有的證候特征,辨證一目了然,廣為臨床應(yīng)用。

    津沽傷科推拿深受衛(wèi)氣營血辨證思路的啟發(fā),認(rèn)為腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等傷科疾病的病位雖然在筋骨、肌肉,但其發(fā)病與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液密切相關(guān),也需要經(jīng)歷一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)演變過程。正如《靈樞·本臟》所言:“是故血和則經(jīng)脈流行,營復(fù)陰陽,筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣?!毕挠龛T曾在《推拿代藥賦》提及:“寒熱溫平,藥之四性。推拿揉掐,性與藥同。用推即是用藥,不明何可亂推”。[2]說明推拿醫(yī)師應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師一樣,用推如是用藥,手法不能毫無章法,千篇一律,而是必須遵循疾病的病機(jī)病程傳變規(guī)律,把握應(yīng)用時(shí)機(jī),如同遣方用藥一般,方能避免醫(yī)源損傷,達(dá)到治病的目的。津沽傷科推拿在時(shí)相性辨證研究的起步階段,采用急性期、緩解期、恢復(fù)期3期方案執(zhí)行。根據(jù)3期患者癥狀體征特點(diǎn),合理進(jìn)行手法組合。雖然當(dāng)時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)的診療水平又有一定提高,臨床療效相對(duì)穩(wěn)定,但當(dāng)時(shí)的診療思路是以現(xiàn)代骨科分期思路作為基礎(chǔ),與中醫(yī)理論的融合度不足,難以汲取中醫(yī)傷科辨證的理論優(yōu)勢。因此,津沽傷科推拿團(tuán)隊(duì)返璞歸真,經(jīng)過十余年潛心研究,繼續(xù)深度挖掘,重新將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與推拿手法進(jìn)行結(jié)合。

    3 傷科疾病發(fā)生、發(fā)展的時(shí)相性規(guī)律

    “衛(wèi)分-氣分-營分-血分”是衛(wèi)氣營血辨證的常見傳變方式,是指病邪由表入里、由淺入深,病情由輕轉(zhuǎn)重、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過程,是溫?zé)岵“l(fā)展演變的一般規(guī)律。由于病邪的輕重及機(jī)體反應(yīng)的特殊性,溫?zé)岵〉淖C候傳變,其形式并不是固定不變的。如邪入衛(wèi)分之后,不經(jīng)氣分階段而直接進(jìn)入營分、血分,或者有衛(wèi)分證候未罷,又兼見氣分證候或營分證候者等。但只要掌握了衛(wèi)氣營血的證候表現(xiàn),就可以做出準(zhǔn)確的診斷。津沽傷科推拿借鑒“衛(wèi)分-氣分-營分-血分”傳遍規(guī)律,將其應(yīng)用于傷科疾病的病情分析,并提煉出傷科疾病發(fā)展過程中最基本的4個(gè)關(guān)鍵證候病理階段:筋脈攣急、筋骨錯(cuò)縫、經(jīng)絡(luò)瘀阻、瘀血阻滯證。這4個(gè)階段是傷科疾病不同發(fā)展階段的證型代表,即傷科疾病的時(shí)相性辨證規(guī)律,臨床研究證實(shí),該模式有著極高的臨床適用性[3-6]。

    津沽傷科推拿認(rèn)為,傷科疾病發(fā)病的最早的病理變化是由于風(fēng)寒濕邪久留經(jīng)筋,并流注經(jīng)絡(luò)、血脈,導(dǎo)致筋脈攣急收引致痛?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“寒濕之中人也,皮膚不收,肌肉堅(jiān)緊,榮血泣,衛(wèi)氣去。”臨床表現(xiàn)要點(diǎn)以疼痛為主,病位尚輕淺,且疼痛范圍局限,肢體酸沉,活動(dòng)欠靈活,受寒或勞累后癥狀加重,經(jīng)休息后癥狀稍可緩解。此階段,津沽傷科推拿將其命名為“筋脈攣急”。張介賓曾說:“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸,故維絡(luò)周身,各有定位?!倍S著筋脈攣急日久,人體筋肉兩側(cè)力量出現(xiàn)差異。長期力學(xué)結(jié)構(gòu)的失穩(wěn)進(jìn)而會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致筋骨錯(cuò)位的情況,而病變的部位也從從筋肉發(fā)展至筋骨。此階段可出現(xiàn)脊柱、四肢關(guān)節(jié)因應(yīng)力而出現(xiàn)側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、生理曲度變直或反弓等異常改變,表現(xiàn)為軀體活動(dòng)受限,加之筋脈攣急日久致炎癥累積,疼痛依舊存在,甚至疼痛范圍沿經(jīng)筋走向逐步擴(kuò)散,且經(jīng)休息后癥狀無法緩解。此階段,津沽傷科推拿將其命名為“筋骨錯(cuò)縫”。無菌性炎癥固有自愈性的傾向,疼痛也會(huì)隨患者靜養(yǎng)而較前緩解。但由于筋骨長期錯(cuò)縫會(huì)導(dǎo)致局部經(jīng)脈不通、氣血運(yùn)行不暢。從西醫(yī)角度講,會(huì)使神經(jīng)等軟組織長期處于缺血缺氧狀態(tài)。此時(shí)的臨床主要變現(xiàn)為肢體麻木,淺感覺減退,疼痛時(shí)作時(shí)止,且伴隨廣泛的牽扯感。此階段,津沽傷科推拿將其命名為“經(jīng)絡(luò)瘀阻”。經(jīng)過筋脈攣急、筋骨錯(cuò)縫、經(jīng)絡(luò)瘀阻3個(gè)階段,若病情沒有得到緩解,疾病所涉及的范圍從空間性上講已從局部遷延至整體。纏綿不愈,引起氣虛血瘀,氣虛推動(dòng)無力,血瘀滯留不行,“不榮則痛”與“不通則痛”并見。此時(shí)臨床表現(xiàn)主要為疼痛難忍,夜間尤甚,關(guān)節(jié)軟組織粘連,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)一步縮小,甚至可見部分肌肉萎縮,伴有周身刺痛,唇、舌色紫暗等。此階段,津沽傷科推拿將其命名為“瘀血阻滯”。

    基于前期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和文獻(xiàn)研究[7-9],津沽傷科推拿系統(tǒng)概括總結(jié)了傷科疾病發(fā)展過程中4個(gè)關(guān)鍵證候病理階段,分別是筋脈攣急證、筋骨錯(cuò)縫證、經(jīng)絡(luò)瘀阻證、瘀血阻滯證。同時(shí),也根據(jù)空間性辨識(shí)病邪所在的淺深層次凝練出了4個(gè)階段的時(shí)相性證候演變特點(diǎn)及證候階段的辨證要點(diǎn)。此外,津沽傷科推拿團(tuán)隊(duì)通過科學(xué)研究證實(shí),醫(yī)者通過把握疾病發(fā)病的時(shí)相性規(guī)律,抓住主要矛盾和關(guān)鍵時(shí)機(jī),即可提高臨床治愈率,減少傷科疾病的復(fù)發(fā)率[10-11]。

    4 時(shí)相性辨證理論的應(yīng)用

    時(shí)相性辨證理論是津沽傷科推拿診治的特色理論,根據(jù)疾病在發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過程中的“時(shí)相性”和“空間性”進(jìn)行辨證,從多個(gè)不同側(cè)面,不同維度來揭示疾病之病期、病位、病性、病機(jī)以及病勢趨向等的方法。按照慢性軟組織損傷疾病證候發(fā)展的一般規(guī)律,辨證為“筋脈攣急證-筋骨錯(cuò)縫證-經(jīng)絡(luò)瘀阻證-瘀血阻滯證”4個(gè)病理階段。同時(shí)結(jié)合患者就診時(shí)的發(fā)病與論治特點(diǎn),制定出4個(gè)階段的手法治療大體原則。若患者處于瘀血阻滯階段,由于神經(jīng)根受壓水腫,疼痛明顯。此時(shí)施用重手法會(huì)引起癥狀加重,故治療原則以治標(biāo)為主,推拿手法選擇上應(yīng)慎用手法或者選用放松類的手法。若患者處于經(jīng)絡(luò)瘀阻階段,此期為患者的主要治療階段,患者證候往往在此期停留的時(shí)間最長。此期患者疼痛癥狀較前逐漸減輕,但深層炎癥尚未得到緩解,深部肌肉仍然板滯僵硬,手法選擇上以松筋類手法為主,在此基礎(chǔ)上酌加彈撥法等手法。若患者處于筋脈攣急階段,此階段患者疼痛癥狀已不明顯,由于炎癥的累積導(dǎo)致部分肌肉出現(xiàn)機(jī)化與粘連,肌肉動(dòng)態(tài)平衡需要重新建立。故臨床多表現(xiàn)為活動(dòng)功能受限,而深層肌肉的粘連往往通過彈撥法難以滲透,此階段宜選用拔伸和理筋等手法。若患者處于筋骨錯(cuò)縫階段,是“筋出槽、骨錯(cuò)縫”的階段,強(qiáng)調(diào)筋骨并重。此階段在軟組織放松類推拿手法的基礎(chǔ)上,主要以整復(fù)手法為主,常選用斜扳法、旋提、搖法等手法。

    需要注意的一點(diǎn)是,臨床中這4種階段的分布與病程的關(guān)系往往較為復(fù)雜,尚無法實(shí)現(xiàn)證候持續(xù)時(shí)間的絕對(duì)量化。某些疾病臨床可能直接表現(xiàn)為筋骨錯(cuò)縫。如關(guān)節(jié)滑膜嵌頓,一般發(fā)病過程較短,多數(shù)是猝然發(fā)作。沒有風(fēng)寒濕邪久留經(jīng)筋、流注絡(luò)脈的經(jīng)過,也沒出現(xiàn)“皮膚不收,肌肉堅(jiān)緊,榮血泣,衛(wèi)氣去”等癥狀,當(dāng)腰部突然閃扭、彎腰前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí),小關(guān)節(jié)間隙張開,關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓增大,滑膜即可進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙中。若診斷明確,施行手法后即可得到立竿見影的療效。因此,臨證中,推拿醫(yī)生抓住主要矛盾,判斷出患者所處階段,適時(shí)選擇適宜的治則治法及推拿手法即可。

    5 小結(jié)

    作為推拿醫(yī)生,在臨證治療時(shí)要有“得古人之意而不泥古人之方”的悟性,運(yùn)用辨病思維來確診疾病,對(duì)某一病的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí),再根據(jù)該病當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來辨析該病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型,從而確定該病當(dāng)時(shí)的“證候”,然后根據(jù)“證候”來確定治則治法進(jìn)行施術(shù)。順應(yīng)“時(shí)機(jī)”高效干預(yù),縮短患者的病程,降低患者的痛苦。

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