名中醫(yī)邊天羽教授中醫(yī)藥防治銀屑病學(xué)術(shù)思想擷要

王秀娟 ，劉強(qiáng) ，高琴 ，郭濤

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

銀屑?。≒S），又名牛皮癬，作為一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性、免疫介導(dǎo)的炎癥性皮膚病，冬春季好發(fā)、青壯年多見，以頭面、四肢伸側(cè)皮膚出現(xiàn)邊界清楚的紅色、棕紅色斑丘疹或斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮去鱗屑可見點(diǎn)狀出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可累及指甲、黏膜、關(guān)節(jié)。目前，全球銀屑病患者約1.25億，治療復(fù)雜困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，中國銀屑病發(fā)病率已從1984年的0.12%[3]，躍升至2010年的0.47%[4]，加之中國龐大的人口基數(shù)，當(dāng)前銀屑病防控不容樂觀。由于銀屑病發(fā)病及進(jìn)展影響因素眾多，其發(fā)病機(jī)制迄今仍難以完整闡釋，遺傳傾向、免疫失衡、外傷皮損、病原感染、代謝異常、心身障礙等因素，均可誘發(fā)、甚至加重此病，而西醫(yī)的激素、免疫抑制劑等藥物治療手段都存在較為明顯的不良反應(yīng)，因此，尋找安全有效的銀屑病防治途徑已成為皮膚病領(lǐng)域亟待解決的臨床現(xiàn)實。

邊天羽（1923—2002），浙江諸暨人，原天津長征醫(yī)院院長、皮膚病研究所所長，全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。曾任中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚病專業(yè)委員會副主任委員、天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副會長。作為中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚病防治領(lǐng)域的奠基人與開拓者之一，邊天羽教授長期致力于中醫(yī)皮膚病臨床特征、演變規(guī)律及辨治的醫(yī)、教、研工作，首創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合診療皮膚病研究基地，先后研制廿八方、五丸、卌二顆粒及外用制劑多種；首著皮膚病中西醫(yī)結(jié)合診療專業(yè)書籍，先后編撰《中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)病理圖譜》等專著。邊教授一生對于銀屑病的中醫(yī)藥治療頗有心得，并針對銀屑病不同分型創(chuàng)立了牛1號方、牛2號方、牛3號方，靈活化裁，辨證施治，療效頗章[5]。邊教授百歲誕辰之際，筆者將相關(guān)特色理論粗淺分析如下，以饗同道。

1 多維創(chuàng)新病機(jī)認(rèn)知

中醫(yī)對銀屑病的記載自古有之，“白疕”“松皮癬”“蛇虱”“干癬”“白殼瘡”等都是對銀屑病的早期描述。邊教授認(rèn)為，同許多皮膚病一樣，銀屑病的發(fā)生同樣具有“表象于外，而成因于內(nèi)”的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)人之“五體”之一的皮部覆于身體表面，通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相互聯(lián)而互為表里，保護(hù)機(jī)體內(nèi)部臟腑功能正常發(fā)揮的作用，由于皮部與內(nèi)部臟腑的密切聯(lián)系，故臟腑功能失調(diào)可直接反映于體表從而產(chǎn)生皮膚類疾病，即“必先受于內(nèi)，然后發(fā)于外”。同時，邊教授指出，之于銀屑病的病理變化，其皮膚自身的功能失調(diào)僅是“表象”，而氣血、臟腑以及機(jī)體整體功能的失司才是“本質(zhì)”，即“有諸內(nèi)，形諸于外”，正如《素問·評熱病論》所言“邪之所湊，其氣必虛”。以此為據(jù)，邊教授每每對銀屑病診療時，都會根據(jù)患者反映出的“證”明確疾病的“主要矛盾”，“病證同識”，善從內(nèi)因著手辨證確認(rèn)，病癥全貌了然于心，方才遣方用藥，故而每每收效甚著。

此外，在銀屑病具體辨證過程中，邊教授高度重視西醫(yī)病理診斷對中醫(yī)皮膚病變認(rèn)識的借鑒價值，提出了銀屑病宏觀、微觀辨證相結(jié)合的設(shè)想，即以整體觀指導(dǎo)下的宏觀辨證勾畫對銀屑病認(rèn)知的基本“輪廓”，復(fù)以病理形態(tài)為基礎(chǔ)的微觀辨證，完成對銀屑病認(rèn)知“輪廓”細(xì)節(jié)的驗證與提煉，最終實現(xiàn)對于病證的精準(zhǔn)辨識。

1.1 以血為綱，分證辨析 邊教授指出，銀屑病發(fā)病不外乎六淫外感、飲食失調(diào)、情志所傷。風(fēng)熱之邪上襲肺衛(wèi)，肺衛(wèi)郁熱入于氣分，表熱與血分伏熱相引，而機(jī)體過食辛辣炙煿、魚蝦酒酪，傷及脾胃，致使脾主運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，氣機(jī)失調(diào)，而七情內(nèi)傷，情志不遂，致使肝失疏泄，加重氣機(jī)之運(yùn)行不暢，諸上病因致使體內(nèi)血熱內(nèi)蘊(yùn)，毒溢肌膚，營陰暗耗，血虛化燥，久之熱壅血瘀、因虛致瘀，故發(fā)為此病。

“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”，銀屑病的主要特征以紅斑、丘疹、鱗屑為多見，且常有膚燥瘙癢?！鞍邽殛柮鳠岫荆顬樘庯L(fēng)熱”，邊教授認(rèn)為，陽明氣分熱毒進(jìn)入血分，邪熱迫血妄行，血溢脈外可見“紅斑”；太陰風(fēng)熱病位在肺衛(wèi)，熱入營分，邪熱易耗液傷津，致血液運(yùn)行不暢，血瘀發(fā)于肌表而現(xiàn)“丘疹”；又血分之熱傷及氣血津液，肌膚失于濡養(yǎng)則成“鱗屑”；誠如《素問吳注·卷二十二》所云“熱甚則痛，熱微則癢”，銀屑病風(fēng)熱侵襲并郁于衛(wèi)表臨床可見瘙癢。故邊教授看來，銀屑病雖視診、切診直觀，然皆衛(wèi)、氣分表象、表證，而營、血分之“熱、瘀、燥”，由熱而瘀，由熱而燥，互結(jié)為患，乃其病證之本質(zhì)。

1.2 把握特征，研判病勢 邊教授結(jié)合銀屑病發(fā)病特點(diǎn)，對其證屬血熱、血燥、血瘀者的辨證要點(diǎn)予以細(xì)化，言之有物、望之有形。初犯此病者血熱內(nèi)盛，外發(fā)腠理，疹色鮮紅，初始點(diǎn)片，迅速擴(kuò)展，層層鱗屑，瘙癢劇烈，伴見心煩易怒、口干舌燥、便干尿赤等周身熱象，舌質(zhì)赤紅、苔黃厚而膩，脈象弦滑而數(shù)，此類患者多見于銀屑病之急性進(jìn)行期。久之，熱煎津液，依虛實之異，復(fù)分兩型：或血虛失養(yǎng)，難榮肌膚，斑疹散在，顏色淺淡，鱗屑較少，干燥皸裂，血燥生風(fēng)，風(fēng)則癢甚，伴見內(nèi)燥諸癥，舌質(zhì)淡紅、苔少，脈象沉細(xì)、沉緩者；或血行瘀滯，皮損遷延，肌表肥厚，皮色黯紅，鱗屑附著，壅滯緊密，伴見舌質(zhì)紫黯、邊尖瘀點(diǎn)，脈象細(xì)緩或澀，上述兩型患者則多見于銀屑病之靜止期。故臨床需分期辨證，對癥施治。

1.3 微觀辨證，復(fù)驗病機(jī) 之于微觀辨證，邊教授較為關(guān)注西醫(yī)微觀病理形態(tài)對宏觀辨證的啟發(fā)與驗證。邊教授認(rèn)為，銀屑病以新生血管形成、炎癥細(xì)胞浸潤、角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖為基本病理改變特征，且真皮乳頭層微血管的形成與分布改變最先出現(xiàn)，啟動并貫穿整個病變進(jìn)程，同時微觀下的血管變化，也印證了銀屑病病變在血分。具體而言，邊教授常以真皮層毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎細(xì)胞浸潤與表皮細(xì)胞角化程度作為營、血分“熱、瘀、燥”偏勝的識別要點(diǎn)。如毛細(xì)血管擴(kuò)張、炎細(xì)胞浸潤者，多責(zé)之于血熱；表皮細(xì)胞角化明顯多責(zé)之于血燥；內(nèi)皮細(xì)胞增殖、新生血管形成則多責(zé)之于血瘀。對于臨床癥狀表現(xiàn)偏勝不著、辨證把握不大者，則可依托微觀辨證結(jié)果，予以進(jìn)一步明確；而經(jīng)治局部病變組織病理形態(tài)的改善亦可有效評估臨證辨治之療效。

2 特色方藥，效如桴鼓

方從法出，法隨證立。邊教授基于對銀屑病病機(jī)的認(rèn)識，多從血論治。貫通醫(yī)理，勤求典籍，在實踐中以經(jīng)典時方為基礎(chǔ)，逐步形成特色遣方用藥。首先，針對血熱型、血瘀型、血燥型銀屑病化裁清熱涼血、活血解毒、潤燥養(yǎng)血治法之“治牛三方”，即牛1號方、牛2號方、牛3號方。其次，臨證把握血熱、血瘀、血燥3型病勢、兼夾特點(diǎn)，根據(jù)急性期、靜止期熱、瘀、燥之主次，以清熱涼血為主線，祛瘀潤燥，靈活化裁。

2.1 血熱為患，綱興目張 之于血熱型（急性期）銀屑病患者，常表現(xiàn)為皮損色鮮紅，迅速擴(kuò)大，全身泛發(fā)呈點(diǎn)滴狀或斑片狀，揭去鱗屑基底有點(diǎn)狀出血，伴瘙癢口干舌燥，心煩易怒，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑或數(shù)。邊教授認(rèn)為，此型患者為熱在血分，“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，故應(yīng)以清熱涼血為其治療大法，清血分熱毒，兼顧血熱妄行所致瘀結(jié)。常選用牛1號方（清熱解毒湯），以清熱為主，兼以活血。圍繞“血熱盛行于內(nèi)，久之煎津熬液為患”而遣用諸藥，以土茯苓、金銀花、連翹清熱解毒，燥濕瀉火，復(fù)以生地黃、玄參清熱涼血，養(yǎng)陰生津，如營血熱盛者，可加用大青葉、板藍(lán)根、黃芩、麥冬以強(qiáng)化清熱生津之力，對證有瘀象的，可酌用紅花、當(dāng)歸、牡丹皮等和血消斑以綢繆瘀滯之患。

2.2 熱久瘀結(jié)，法隨證立 之于血瘀型（靜止期）銀屑病患者，常表現(xiàn)為皮損肥厚浸潤，經(jīng)久不退，疹色暗紅，皮疹呈地圖狀斑塊，浸潤明顯，可伴刺痛固定不移，面色黧黑，口唇、舌體、指甲青紫色暗，舌色暗紅有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈細(xì)澀或結(jié)、代。邊教授認(rèn)為，此型患者多為瘀血內(nèi)結(jié)所致，故治宜活血化瘀，常選用牛2號方（祛濕活血湯），強(qiáng)調(diào)祛瘀，兼以清熱，基于“血熱而津虧，津虧則血滯，血滯則難行致瘀”的病機(jī)認(rèn)識，病久血行瘀滯之特點(diǎn)，強(qiáng)化活血化瘀之力而加用三棱、莪術(shù)，復(fù)以茵陳、野菊花、蒲公英、紫花地丁、生石膏等鞏固瀉火解毒之效。

2.3 血燥虛損，統(tǒng)籌兼顧 之于血燥型（靜止期）銀屑病患者，常表現(xiàn)為皮疹潮紅減退，鱗屑覆蓋較多，基底浸潤肥厚，患處出現(xiàn)皸裂，常伴癢痛，兼見口干鼻燥，毛發(fā)不榮，干咳、便干、尿少，舌苔薄而無津，脈細(xì)澀。邊教授認(rèn)為，此型銀屑病患者其表象癥狀雖突出，然本質(zhì)乃前期熱煎陰津，序貫而成血燥，絕非純實之證，故在清熱同時，重視生津養(yǎng)陰，兼顧疏風(fēng)，常選用牛3號方（血燥方）。強(qiáng)調(diào)“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，選用天冬、麥冬，生津以顧護(hù)陰液滋潤其燥性，熟地黃、何首烏以補(bǔ)血養(yǎng)陰，當(dāng)歸、白芍以和血斂陰從而解決陰血不足之根本，蜂房、白鮮皮清熱利濕，祛風(fēng)止癢以治其標(biāo)，全方共奏清熱養(yǎng)血，滋陰潤燥之功效。

3 典型病案

患者女性，33歲，外埠病患。2020年9月15日初診。診前半月余，于進(jìn)食魚鮮辛辣后，雙手出現(xiàn)皮膚斑丘疹，色赤鮮明，旋即蔓延周身。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“過敏性皮炎”，予醋酸潑尼松、氯雷他定等口服（具體用藥情況不詳），癥狀呈漸進(jìn)性加重，遂轉(zhuǎn)診于本科室門診就診。就診時，患者四肢、軀干彌漫性紅色丘疹，自覺瘙癢，部分丘疹業(yè)已融合，呈斑塊狀，上覆少量銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象陽性，刮除鱗屑則可見點(diǎn)狀出血，指、趾甲及關(guān)節(jié)未見受累表現(xiàn)，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛，自覺煩躁，夜寐欠安，納食一般，時口干渴而飲水不甚，便干尿赤。既往月經(jīng)正常，5 d前行經(jīng)，量尚可，然色黯兼夾瘀塊。舌質(zhì)紫黯、邊尖鮮紅，苔薄微燥，脈細(xì)數(shù)。皮損部位病理性刮片示：表皮角化不全，少量中性粒細(xì)胞聚集，棘層肥厚，真皮乳頭上延，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血明顯，周圍較多淋巴細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞浸潤。病理復(fù)合銀屑病變化。依據(jù)邊教授對銀屑病之診、治精髓，結(jié)合患者當(dāng)前皮損及舌、脈表現(xiàn)，故辨為營血熱勝為主，兼有津燥血瘀之證。治療當(dāng)謹(jǐn)守邊教授首重清熱解毒，兼顧活血祛瘀、養(yǎng)陰生津，少佐疏風(fēng)之大法，遣方乃綜合牛1號方、牛2號方、牛3號方諸方精髓，化裁加減，藥用金銀花15 g，連翹15 g，土茯苓20 g，板藍(lán)根15 g，熟大黃 10 g，竹葉 15 g，知母 10 g，玄參 15 g，麥冬10 g，生地黃 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，當(dāng)歸 15 g，防風(fēng)15 g，生甘草10 g，共7劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL。

2診（2020年9月23日）：自訴用藥后，癥狀明顯改善，自行增服該方7劑后，方來復(fù)診，詳問患者，自訴皮損表現(xiàn)未進(jìn)一步加重蔓延，已有丘疹部位皮色轉(zhuǎn)為淡紅，皮面丘疹融合與瘙癢癥狀明顯改善，然皮表鱗屑未減，且用藥后時感胃脘不適，溫覆摩腹可緩，時有便溏，舌仍紫黯、邊尖淡紅，苔薄微燥如故，脈沉細(xì)，遂去土茯苓、板藍(lán)根、防風(fēng)、知母、熟大黃，調(diào)整玄參、生地黃均調(diào)整至10 g，金銀花、連翹、赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸用量同前，并加用白術(shù)15g，白及10g，茯苓15g，共 14 劑，水煎服，每日 1 劑，每次150 mL。

3診（2020年10月13日）：丘疹皮色淡紅，未見融合，肢體皮損漸次消退，皮表鱗屑亦較前減少，未訴胃脘不適及便溏，舌質(zhì)略黯、邊尖淡紅，苔薄不燥，自訴再次行經(jīng)，量色正常，未見瘀血兼夾。效不更方，囑復(fù)診原方繼服14劑。其后患者又未規(guī)律復(fù)診，電話隨訪，自訴皮損癥狀明顯改善，并已自行改為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院原方代煎治療。告知相關(guān)用藥事項及病情關(guān)注要點(diǎn)，患者表示知曉。

按語：本病例患者初診之發(fā)病情況、癥狀體征及皮損部位病理報告，遵循邊天羽教授之銀屑病診治思維。首辨其病，提示患者罹患尋常型銀屑病，繼而辨證。之于宏觀辨證，四診合參，大體呈現(xiàn)熱甚而兼瘀燥之特點(diǎn)，即血熱內(nèi)勝為主，兼有熱煎陰津，津虧血燥，血滯而瘀。同時，起病之急、進(jìn)展之快以及瘙癢癥狀之突出，亦提示患者當(dāng)前兼夾“風(fēng)象”。之于微觀辨證，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、炎細(xì)胞浸潤突出而表皮細(xì)胞角化次之、內(nèi)皮細(xì)胞增殖不甚的病理形態(tài)變化，比對邊教授銀屑病微觀辨證之論斷，亦與宏觀辨證“熱甚而兼瘀燥”之判斷相吻合。故采用涼血解毒為主，兼顧養(yǎng)陰生津、活血祛瘀之治療大法，既突出當(dāng)前病機(jī)重點(diǎn)，又前瞻序貫病機(jī)發(fā)展，以金銀花、連翹、土茯苓、板藍(lán)根、淡竹葉、知母以突出清熱涼血解毒之重點(diǎn)，復(fù)以熟地黃、玄參、麥冬、生地黃、防風(fēng)兼顧養(yǎng)陰生津，潤燥疏風(fēng)；赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸兼顧活血祛瘀。及至2、3診，守治則而不拘原方，熱、燥之象漸減，而瘀象仍在，遂減清熱、潤燥之力，而穩(wěn)步祛瘀。同時，在關(guān)注清熱、祛瘀、潤燥同時，兼顧上述3類藥物妨脾胃運(yùn)化之弊，而酌加健運(yùn)脾胃之品。故而臨床療效明顯。綜上所述，邊教授對于銀屑病的診治精髓如宏觀表現(xiàn)與微觀病理結(jié)合的辨病思路，營血分“熱、瘀、燥”孰勝的辨證思路，治銀屑病諸方的靈活化裁，均對當(dāng)前吾輩臨證具有重要的指導(dǎo)與借鑒意義。

4 總結(jié)

邊天羽教授在長期的臨床實踐過程中，把握銀屑病“急性發(fā)作期-靜止期”時間軸，形成以“諸內(nèi)、外因為患，血熱內(nèi)蘊(yùn)，毒溢肌膚，營陰暗耗，血虛化燥，久之熱壅血瘀、因虛致瘀”的核心病機(jī)，“以血為綱，分證辨析，病變緩急，分期辨析”與“他山之石，假現(xiàn)代病理學(xué)特征，復(fù)驗病機(jī)”互參的宏微綜合辨證，以清熱涼血為主線，祛瘀潤燥，靈活化裁用藥以及創(chuàng)立清熱涼血、活血解毒、潤燥養(yǎng)血之“治牛三方”等特色學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與成果。本文拋磚引玉，希冀能為進(jìn)一步完善邊天羽慢性皮膚病中醫(yī)藥防治體系的構(gòu)筑貢獻(xiàn)力量。