基于國醫(yī)大師王琦體質(zhì)分類學(xué)說論治慢性咳嗽

王佳美，崔紅生，弓雪峰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029）

慢性咳嗽是呼吸科常見疾病，其定義是以咳嗽為唯一癥狀，持續(xù)時間≥8周，X光片無異常[1]，目前在診斷和治療上均較為棘手，而中醫(yī)治療往往取得較為顯著的效果。本病在中醫(yī)有“久咳”“頑咳”之稱，病機(jī)較為復(fù)雜，常見虛實夾雜或內(nèi)外合邪，可涉及多個臟腑，體質(zhì)在陰陽盛衰、臟腑關(guān)系及易生病邪等多個方面對本病產(chǎn)生了影響。

體質(zhì)，古人又稱為“形”“質(zhì)”“稟質(zhì)”“氣質(zhì)”“賦稟”“稟賦”“氣體”等，是個體在遺傳、胎產(chǎn)、性別等先天因素及年齡、地理位置、生活習(xí)慣、飲食、疾病等后天因素共同作用下形成的較為穩(wěn)定的生理、心理等方面特性，同時使人體對于某些疾病具有相對的易感性，并在疾病轉(zhuǎn)歸上有不同的傾向性。中醫(yī)對于體質(zhì)的認(rèn)識起源較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有多種關(guān)于體質(zhì)的論述，如《靈樞·通天》中將人體分為太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人及陰陽和平之人；《靈樞·陰陽二十五人》中根據(jù)五行、五色、生理特點(diǎn)等，分為25種體質(zhì)；此外還有“強(qiáng)人”“弱人”“肥人”“肉人”等對體質(zhì)的描述。后世歷代醫(yī)家對于體質(zhì)思想多有發(fā)揮。如漢代張仲景重視疾病對于體質(zhì)的影響，《傷寒論》《金匱要略》中“淋家”“亡血家”“濕家”等名稱即含有體質(zhì)偏頗的意味，用藥劑量也根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱而有所加減。明代《景岳全書·雜證謨·飲食門》中首次提到“體質(zhì)”一詞：“矧體質(zhì)貴賤尤有不同，凡藜藿壯夫，及新暴之病，自宜消伐……”清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“木火體質(zhì)”“陽微體質(zhì)”“濕熱體質(zhì)”“陰虛體質(zhì)”“陽氣素虛體質(zhì)”等體質(zhì)分型，于各類醫(yī)案中廣泛論及，并提出相應(yīng)治法，如他在“咳嗽”一篇中記載病案“陸某，陰虛體質(zhì)，風(fēng)溫咳嗽，苦辛開泄肺氣加病……先以甘涼，令其胃喜，仿經(jīng)義虛則補(bǔ)其母”，即是將體質(zhì)思想運(yùn)用于“咳嗽”的診治，極大地影響到了體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展[2]。

當(dāng)代國醫(yī)大師王琦院士提倡“辨體-辨病-辨證”結(jié)合的診療模式，他提出的“九種體質(zhì)”也是目前應(yīng)用較為廣泛的一種體質(zhì)分類方法，即將人群體質(zhì)分為：特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和平和質(zhì)[3]，前8種偏頗體質(zhì)可顯著影響疾病。本文基于王琦院士的體質(zhì)分類及“體-病-證”結(jié)合的診療模式，借鑒古今多位醫(yī)家診療思路，結(jié)合導(dǎo)師崔紅生教授臨床經(jīng)驗，主要討論體質(zhì)因素對慢性咳嗽的影響及8種偏頗體質(zhì)患者的證治思路。

1 慢性咳嗽與體質(zhì)的循證醫(yī)學(xué)研究

慢性咳嗽常見病因有咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）及變應(yīng)性咳嗽（AC）等，在不同地區(qū)各個病因的占比有所不同，其中CVA、UACS更為常見。在中醫(yī)體質(zhì)分布特征方面，張百靈[4]對237例慢性咳嗽患者的體質(zhì)研究結(jié)果顯示特稟質(zhì)（20.2%）、陰虛質(zhì)（14.8%）、氣虛質(zhì)（12.7%）和濕熱質(zhì)（12.7%）最為常見，且各體質(zhì)人群的發(fā)病在季節(jié)上也存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。各個病因也有不同的體質(zhì)分布特征：葉家榮[5]對84例CVA患者的體質(zhì)辨識研究發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)（占28.3%）、陽虛質(zhì)（占19.0%）、氣虛質(zhì)（占15.1%）為其主要體質(zhì)類型。董丕棟[6]對120例慢性咳嗽患者的體質(zhì)研究結(jié)果顯示UACS以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主，CVA以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，GERC以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，EB以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主。而吳如飛[7]對122例GERC患者的體質(zhì)調(diào)查顯示痰濕質(zhì)（26.2%）、濕熱質(zhì)（23.8%）、氣郁質(zhì)（19.7%）為其主要體質(zhì)類型。以上研究結(jié)果之間存在一定差異，可能與地域、研究人群和研究時間等因素相關(guān)，但仍能說明體質(zhì)與慢性咳嗽的發(fā)病及病因分布有著重要關(guān)聯(lián)，這為從體質(zhì)角度辨治本病提供了思路和依據(jù)。

2 8種偏頗體質(zhì)慢性咳嗽的證治

2.1 特稟質(zhì) 本文主要討論特稟質(zhì)中的過敏體質(zhì)。過敏體質(zhì)的特點(diǎn)是自我調(diào)適力低下，對外界因子反應(yīng)性增強(qiáng)，多與肺脾兩臟虛損及先天腎精不足有關(guān)。因臟腑薄弱，陰陽平衡易受干擾，機(jī)體內(nèi)生成痰飲、郁熱、內(nèi)風(fēng)等伏邪，對外則不耐受各類刺激，易為異氣侵襲，引動伏邪，相激為患，產(chǎn)生過敏反應(yīng)。肺為華蓋，開竅于鼻，又主皮毛，異氣侵襲，往往入于肺，使肺失清肅而為咳喘之候。證見：常因接觸過敏原或吸入刺激性氣味而發(fā)咽癢、咳嗽，甚至胸悶、喘息，或兼有眼癢、鼻癢、打噴嚏、流清涕，脫離過敏原后可自行緩解或經(jīng)藥物治療后緩解，可有鼻部、氣道、皮膚、胃腸道等多種過敏性疾病史及相關(guān)家族史。這類病證以正虛為本，外邪引動內(nèi)邪為標(biāo)，證候上具有“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，故治療上應(yīng)祛風(fēng)散邪、斂肺扶正并舉，使陰陽平衡得以恢復(fù)，可選用過敏煎合脫敏調(diào)體方加減。過敏煎為祝諶予所制，由防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子組成，方中防風(fēng)疏風(fēng)散邪，銀柴胡清透郁熱，烏梅、五味子收澀生津，可廣泛運(yùn)用于各類過敏性疾病發(fā)作期，用于咳嗽者可加用紫蘇子、葶藶子、苦杏仁等肅肺化痰止咳之品。脫敏調(diào)體方是王琦院士為調(diào)理過敏體質(zhì)而設(shè)，由烏梅、靈芝、防風(fēng)、蟬蛻組成，其中烏梅斂肺生津，靈芝益氣血、安心神、健脾胃，防風(fēng)疏散外風(fēng)，蟬蛻清透伏邪；防風(fēng)配烏梅，散收并用，祛風(fēng)逐邪而不耗散氣津，斂護(hù)肺氣而不至留邪；靈芝與蟬蛻相伍，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，可貫穿全程來調(diào)體，預(yù)防復(fù)發(fā)[8]。

2.2 氣郁質(zhì) 主要特點(diǎn)為長期情志不暢，氣機(jī)郁滯，可累及周身上下。肺主一身之氣，肝氣疏泄不及，則肺氣之肅降亦失常，郁氣化生內(nèi)風(fēng)，上干于肺，發(fā)為咳喘，即“風(fēng)搖鐘鳴”；加之肝氣常橫逆犯胃、克伐脾土，令水谷精微不得輸布，更兼氣郁日久而化火，蒸津煉液，凝為痰濁，隨氣升降，即“郁痰”。如《醫(yī)宗金鑒·諸氣總括》謂：“七情過節(jié)，七氣生病，郁結(jié)生痰”，郁痰伏肺，亦使肺氣不利而為咳。證見：咳嗽、胸悶與情緒波動明顯相關(guān)，常覺咽喉如有梗狀或有痰滯咽喉、咳吐不出之感，善太息，舌淡紅苔薄白，脈弦。治療以疏肝行氣、調(diào)暢樞機(jī)為主，兼以平息內(nèi)風(fēng)、化痰肅肺?？刹捎梦渚S屏教授“調(diào)肝理肺法”，以四逆散或小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減，藥如柴胡、白芍、黃芩、枳實、半夏、甘草等。若風(fēng)伏肺絡(luò)而見咽癢、嗆咳陣陣者可加入僵蠶、蟬蛻、地龍等搜剔經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)止痙之品；痰氣交阻而見咽中不利、如有異物者可加用半夏厚樸湯行氣化痰；痰隨氣逆而見喘咳氣促、痰多難咯者可加入旋覆花、代赭石平肝降氣消痰；氣郁化火而見咳痰帶血、口苦、煩躁者可加入黛蛤散清肝瀉肺化痰[9]。

2.3 血瘀質(zhì) 主要特征為血行遲滯、絡(luò)脈瘀阻的傾向性或已形成相應(yīng)病理基礎(chǔ)。凡氣虛、血弱、氣郁、痰凝、濕阻，均可致氣行不暢、血運(yùn)滯澀而生瘀，如《靈樞·逆順肥瘦》云：“廣肩腋項，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲?！闭f明瘀血的形成與氣機(jī)的遲澀密切相關(guān)，故此類體質(zhì)常與其他偏頗體質(zhì)兼夾為患，或在慢性病后期出現(xiàn)，跌撲損傷亦可導(dǎo)致血瘀質(zhì)的形成。清代唐容川在《血證論·咳嗽》中提到瘀血致咳之理：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！弊C見：咳嗽常伴有胸悶、胸部固定點(diǎn)刺痛，或有胸部重壓感，喜捶撫胸背，喉間可有腥味，夜間平臥或一側(cè)臥位時加重，活動后反而有所減輕，即古人所謂“胸不任物”“胸任重物”，舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫黯或增粗，脈澀。治療以調(diào)氣活血為主，可用血府逐瘀湯加減以宣通氣機(jī)、活血化瘀，藥如柴胡、枳殼、桔梗、生地黃、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、赤芍、川牛膝、甘草等。疾病日久，出現(xiàn)痰瘀夾雜者，當(dāng)活血、祛痰并重，如《血證論·咳嗽》中提及：“痰血作咳，宜代抵當(dāng)丸加茯苓、法半夏，輕則用血府逐瘀湯加葶藶子、紫蘇子?！睂τ诟螝庥艚Y(jié)、血滯胸脅者亦可采用《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中用治“肝著”之旋覆花湯以下氣散結(jié)、活血通絡(luò)。

2.4 濕熱質(zhì) 主要特征為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，在當(dāng)今氣候與社會因素的影響下，此類體質(zhì)患者越來越多見?；颊叨嗨赜衅⑽柑撊?，或喜食辛辣油膩之品，或長期飲酒，水谷運(yùn)化不及、濕蘊(yùn)化熱，或逢夏季感受濕熱邪氣，濕邪為熱勢熏蒸裹挾，上干于肺，壅塞肺氣，發(fā)為咳嗽，如《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊吩疲骸坝芯瓶屠餆崴厥ⅲ庑叭肜?，里濕為合。在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”證見：咳嗽、胸悶，少痰或痰黏難咯，午后尤甚，重則晝夜俱咳，口干、口苦，喜熱飲，四肢酸困，倦怠乏力，舌紅苔膩，脈象多變不一，正如《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》中所說：“濕熱之證，脈無定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨證見，不拘一格?！敝委煯?dāng)祛濕與清熱并行，可參考濕溫病治法，斟酌濕熱之輕重以六一散、三仁湯、甘露消毒丹等方劑化裁以化濕清熱。崔紅生教授臨床上喜用三仁湯去白通草、竹葉，加入射干、蘆根、枇杷葉、桑白皮，名曰“三仁止咳方”，承襲原方“宣上、暢中、滲下”的祛濕之法，同時增強(qiáng)清熱瀉肺之功，兼顧生津潤肺以防陰傷[10]。GERC見反酸、燒心者，可加用左金丸，《丹溪心法·吞酸三十三》中提到“吐酸”是因“平時津液隨上升之氣郁積而成。郁積之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味”，左金丸以炒黃連為君清中焦?jié)駸?，反佐炒吳茱萸，順其性而折之[11]。

2.5 痰濕質(zhì) 主要特征為痰濕凝聚而形成黏滯重濁的體質(zhì)狀態(tài)，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸篇中論及的“肥人”“肥貴人”“脂人”，成因主要是過食肥甘或肺脾腎虛損。清代陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》云：“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺”，肺虛則津液敷布失常而生痰，脾虛則運(yùn)化不及而濕聚為痰，腎虛則不能制水而水泛成痰，痰貯于肺，壅遏肺氣，上逆為咳。證見：咳嗽，痰多色白而易咯，晨起及飯后為甚，或僅因嗽痰而咳，咳聲重濁，常因飲食不節(jié)、勞逸失度而發(fā)作，舌質(zhì)暗淡苔白膩，脈滑。治療當(dāng)化痰宣肺以止咳，可選用麻杏二三湯，即二陳湯合三子養(yǎng)親湯加炙麻黃、苦杏仁化裁而來。二陳湯可理氣健脾、燥濕化痰，《醫(yī)學(xué)正傳·痰飲》中云“實脾土，燥脾濕，是治其本。二陳湯一身之痰都管，治痰之要藥也”，正可調(diào)理痰濕體質(zhì)。三子養(yǎng)親湯則可下氣消痰，配合炙麻黃、苦杏仁一宣一降，可使肺中痰濁去而氣復(fù)常。本方兼可燥濕化痰、肅肺滌痰、宣降肺氣，肺脾同治，杜絕生痰之源[12]。若痰濕內(nèi)蘊(yùn)而化熱者，可于該方中加入黃芩、瓜蔞、浙貝母、天竺黃等品以清熱化痰。

2.6 氣虛質(zhì) 以元?dú)獠蛔?、臟腑功能低下為主要特征。脾胃為后天之本，脾胃不足則水谷難化、元?dú)獠怀?，肺亦失補(bǔ)養(yǎng)，營虛衛(wèi)弱無以顧護(hù)肌表，易感風(fēng)冷，易生痰濕，使肺失清肅而咳。證見：咳嗽每因冷空氣刺激或吹風(fēng)而誘發(fā)，伴有咽癢，或兼有鼻癢、噴嚏連連，乏力，多汗，畏風(fēng)冷，舌淡胖苔白，邊有齒痕，脈浮或弱。在治療上多從補(bǔ)養(yǎng)脾胃、調(diào)和營衛(wèi)入手，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云：“從來久病，后天脾胃為要。咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！薄胺ó?dāng)建立中宮，大忌清寒理肺”，因辛散之品耗氣傷津，若一味使用辛散藥發(fā)散外邪，只能圖一時之效，而氣虛則更甚，因此提倡以甘溫益氣為主，用小建中湯、黃芪建中湯等溫養(yǎng)中氣、調(diào)和營衛(wèi)，兼可散在表之邪[13]，藥如黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、飴糖、甘草等。若屢感風(fēng)邪，不能盡除，久羈于肺，可入于肺絡(luò)，與他邪糾結(jié)為患，使本病遷延反復(fù)，宜用止嗽散疏風(fēng)宣肺，加入地龍、僵蠶等入絡(luò)搜風(fēng)之品。調(diào)理氣虛體質(zhì)可用玉屏風(fēng)散合四君子湯以健脾益氣、固表實衛(wèi)，使外邪難侵。

2.7 陽虛質(zhì) 此型體質(zhì)以陽氣不足、虛寒內(nèi)生為主要特征，如《素問·逆調(diào)論》云：“陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！标柼摓闅馓撝?，常及于腎，肺中陽氣源于腎陽，濟(jì)養(yǎng)于脾胃的水谷之氣，若脾腎陽衰，則肺臟失于溫養(yǎng)，虛寒內(nèi)生，猶易為風(fēng)寒之邪侵襲，更兼水液氣化不利，痰飲內(nèi)停，內(nèi)外交迫，使肺氣上逆為咳。證見：受寒冷刺激或飲冷后易發(fā)咳嗽，咯痰清稀量多，流水樣清涕，鼻后滴流，畏風(fēng)寒，后背怕冷明顯，舌淡胖嫩苔白滑，脈沉遲。治療當(dāng)以甘溫之品補(bǔ)肺脾腎3臟之虛，兼以辛溫、辛熱之品助陽散寒化飲。可選用《博愛心鑒·卷上》保元湯補(bǔ)氣溫陽，本方由人參、黃芪、肉桂、炙甘草組成，方后注“人參益內(nèi)，甘草和中，實表宜用黃耆，助陽須憑官桂”，原為治療氣弱陽虛而痘瘡頂陷之證而設(shè)，現(xiàn)用于各類雜癥而有勞損虛怯者。若痰飲內(nèi)盛，可加用苓甘五味姜辛湯、小青龍湯溫肺化飲，后者兼可散在表之邪。

2.8 陰虛質(zhì) 主要特征為精血、津液不足而引起的濡潤、潛藏等功能的低下。腎陰虧乏、肝血虧虛、脾胃陰津化生不足均可使肺失潤養(yǎng)，易感燥邪，又被內(nèi)生虛熱所灼，致肺失清肅；另外肝體陰而用陽，陰虛則肝失柔和之性，陽氣偏亢，升發(fā)太過，化為內(nèi)風(fēng)，襲擾于肺，令肺氣上逆而咳，正如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中所言：“肝陽化風(fēng)，旋擾不息，致嗆無平期?！弊C見：干咳為主，咽癢或咽痛，痰少而黏或無痰，咽干鼻熱，喜飲水，多于春秋干燥季節(jié)發(fā)病，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳為法。針對陰虛體質(zhì)咳嗽，崔紅生教授自擬桑梅止咳方，由桑白皮、烏梅、桑葉、菊花、桔梗、苦杏仁、白芍、炙枇杷葉、五味子、僵蠶、蟬蛻和炙甘草組成，本方由桑菊飲合過敏煎加減而來，其中桑白皮、桑葉、枇杷葉清肺止咳，桑葉兼同菊花平抑肝陽，烏梅、白芍、五味子養(yǎng)陰柔肝斂肺，桔梗宣肺化痰，杏仁肅肺止咳，僵蠶、蟬蛻息風(fēng)通絡(luò)解痙，炙甘草調(diào)和諸藥，共奏疏風(fēng)清肺、潤燥止咳之功。臨床上適用于咳嗽變異性哮喘或感染后咳嗽見干咳無痰、咽癢口干而舌紅少津者，取得了顯著療效[14]。津虧較甚者可加用甘涼之品補(bǔ)胃土以生肺金、潤肺燥，如沙參麥冬湯；虛火內(nèi)熾者，可加用知母、地骨皮等清熱降火之品；肝陽偏亢者，可取鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之意，加用甘寒清潤之品如生牡蠣、阿膠、生地黃等養(yǎng)陰柔肝，鉤藤、青黛、代赭石等平肝陽、瀉肝火，以平息內(nèi)風(fēng)，亦助肺氣之肅降。

3 體質(zhì)的復(fù)雜性和證候的多變性

體質(zhì)雖然是較為穩(wěn)定的，但本質(zhì)上的陰陽偏頗、臟腑強(qiáng)弱卻可有所消長、變化，體質(zhì)也可因此發(fā)生轉(zhuǎn)化或兼夾，因此用藥時應(yīng)當(dāng)有所顧及。如濕熱質(zhì)與痰濕質(zhì)，雖前者表現(xiàn)為陽多陰少，后者表現(xiàn)為陰多陽少，但濕為陰邪，久被濕邪所困，陽氣漸耗，日久津液凝結(jié)，濕熱質(zhì)亦可生痰濕。特稟質(zhì)常與氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)為伴，調(diào)體時可通過補(bǔ)養(yǎng)后天之本增強(qiáng)體質(zhì)。氣虛質(zhì)可向陽虛質(zhì)轉(zhuǎn)變，可與痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)相兼夾，健脾益氣的同時可適當(dāng)加以燥濕、利濕之品，避免滋膩之味。濕熱質(zhì)多素有氣虛之“本”，若熱勢較甚、傷及陰液，又可兼夾陰虛質(zhì)，故清熱的同時應(yīng)固護(hù)脾胃，利濕的同時要避免耗傷津液；病程日久，各型體質(zhì)均可兼夾血瘀質(zhì)，即“久病入絡(luò)”，故需適當(dāng)運(yùn)用活血通絡(luò)之品等。

慢性咳嗽病程較長，以內(nèi)傷咳嗽更為多見，總體上證候與體質(zhì)的相關(guān)程度較高，但是臨床中亦可出現(xiàn)兩者不相符合的情況，使病情表現(xiàn)更為復(fù)雜，此時需要綜合考慮“體-病-證”的關(guān)系，掌握體質(zhì)與證候的平衡。如素為陰虛體質(zhì)者出現(xiàn)中虛寒凝證候，使用溫中散寒之品亦當(dāng)審慎，以免中陽尚未恢復(fù)而陰液更傷。又如痰濕體質(zhì)者感受風(fēng)燥之邪，施以宣肺、潤肺之法時應(yīng)盡量選用輕清流通之品，避免過多滋陰涼潤之味助長痰濕。

“體-病-證”結(jié)合的思維應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終。體質(zhì)具有連續(xù)性和相對穩(wěn)定性，通過辨體，可助厘清標(biāo)本、正邪的關(guān)系，確定發(fā)病根由和調(diào)體方向，指導(dǎo)用藥過程中寒熱溫涼之度。通過辨病，可掌握疾病的基本病機(jī)和病程走向，并指導(dǎo)治療大法，如本病的基本病機(jī)在于肺氣上逆，故而治療時中應(yīng)以肅肺止咳為大法。通過辨證，可以辨明當(dāng)前狀態(tài)下的主要矛盾所在，如慢性咳嗽中是風(fēng)邪伏肺、痰熱壅肺、陰虛肺熱還是木火刑金等，確定治療的具體法則?！绑w-病-證”結(jié)合，則可從3個層面囊括本病的復(fù)雜病機(jī)演變，更好地體現(xiàn)出中醫(yī)的整體觀。

4 典型病案兩則

4.1 病案一 患者女性，53歲，2019年8月6日初診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作4個月余，加重1周?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，時輕時重，基本無痰。近1周咳嗽加重，無明顯晝夜差別，有少量黏痰，黃白相間，伴有輕微胸悶及后背酸痛不適，納食不馨。平素頭面部及背部多油，多汗，口干喜飲熱水，常有大便黏滯不爽。有濕疹病史20余年，遇近日氣候潮熱，雙臂、雙下肢頻發(fā)淡紅色斑丘疹，瘙癢不已，輕微滲液。舌紅苔白厚膩，脈數(shù)。查體：雙肺呼吸音清，無干濕啰音及病理性呼吸音。輔助檢查：胸部計算機(jī)斷層掃描（CT）未見明顯異常。肺通氣功能檢查未見異常，支氣管激發(fā)試驗（-）。呼出氣一氧化氮：24 ppb。西醫(yī)診斷：1）慢性咳嗽。2）濕疹。中醫(yī)診斷：咳嗽，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證（濕熱體質(zhì)）。治法：清利濕熱，宣肺止咳。處方：茵陳蒿12 g，北柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏 9 g，豆蔻 6 g，廣藿香 6 g，滑石 15 g，石菖蒲 10 g，麩炒蒼術(shù) 15 g，黃柏 10 g，牛膝 15 g，生薏苡仁 30 g，姜厚樸 10 g，淡竹葉 10 g，薄荷 10 g，炒梔子 12 g，青蒿 15 g，炒紫蘇子 10 g，炒苦杏仁 10 g，蘆根30 g。顆粒劑7劑，早晚各1袋，開水沖服。

2019年8月13日2診：咳嗽較前有所減輕，痰少易咳出，胸悶減輕，夜間可安眠，雙臂及雙下肢濕疹明顯消退，瘙癢減輕，后背仍覺酸痛不適，納食不馨，大便黏滯情況好轉(zhuǎn)。原方去黃柏、牛膝，繼予7劑。

2019年8月20日3診：咳嗽明顯減輕，已基本無痰，后背酸痛好轉(zhuǎn)，未再有新發(fā)皮疹，汗出減少，口干減輕，食欲轉(zhuǎn)佳，二便可。繼予上方14劑，服法同前，囑其不適隨診。

按語：察患者平素表現(xiàn)，為典型“濕熱質(zhì)”，值夏季潮熱之時，同氣相求，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)阻滯而發(fā)病。針對其體質(zhì)與證候，以“三仁止咳方”為主方清熱化濕，合小柴胡湯以疏達(dá)少陽樞機(jī)。手少陽三焦為決瀆之官，三焦氣機(jī)暢達(dá)則水道通利、濕邪易除。同時考慮到患者雙下肢頻發(fā)濕疹，佐以四妙散除下焦?jié)駸帷?診皮疹明顯消退，慮其納食不馨，去黃柏、牛膝以防苦寒?dāng)∥?。待濕去熱清，氣機(jī)復(fù)常，則咳嗽、胸悶自除。

4.2 病案二 患者女性，34歲，2019年7月18日初診。主訴：咳嗽近3個月?；颊?個月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，持續(xù)至今?，F(xiàn)證見：咳嗽陣作，咽癢，說話多時易誘發(fā)，夜間加重，痰黃質(zhì)黏難咯，偶有喉間哮鳴音。過敏性鼻炎病史10年余，現(xiàn)偶有打噴嚏、流清涕，無鼻塞。蕁麻疹病史15年余。平素自覺雙目干澀，口鼻干燥，飲水不解，時有咽痛發(fā)作，性情較急躁。舌體薄質(zhì)偏紅少苔，脈細(xì)滑。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及病理性呼吸音。輔助檢查：胸部CT未見明顯異常。肺通氣功能檢查見殘總比升高，支氣管激發(fā)試驗（+）。呼出氣一氧化氮：42 ppb。血清總免疫球蛋白（Ig）E（+++）。西醫(yī)診斷：1）CVA。2）過敏性鼻炎。3）蕁麻疹。中醫(yī)診斷：咳嗽，痰熱郁肺證（陰虛質(zhì)兼特稟質(zhì)）。治法：清肺化痰，疏風(fēng)止咳。處方：桑葉10 g，桑白皮10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，菊花 12 g，烏梅 15 g，紫蘇子 10 g，僵蠶 10 g，蟬蛻 6 g，炙枇杷葉 15 g，地骨皮 10 g，蘆根 30 g，金蕎麥 30 g，天竺黃 3 g，黛蛤散 10 g（包煎），葶藶子10 g，炙甘草6 g。予7劑，水煎溫服，每日1劑。

2019年7月25日2診：咳嗽明顯減輕，仍有黃痰，較前易咯出，近日食用干果后出現(xiàn)咽痛，仍口干、咽干。于原方內(nèi)加牛蒡子10 g，蘆根增至40 g，繼予7劑，囑其清淡飲食。

2019年8月1日3診：咳嗽偶作，有少許痰，仍有輕微咽痛，于上方內(nèi)加訶子肉10 g，繼予7劑，囑其不適隨診。

按語：該患者有多種變態(tài)反應(yīng)性疾病病史，屬于“特稟質(zhì)”之體，平素又有陰液不足的典型表現(xiàn)，是兼有“陰虛質(zhì)”。再觀其證候，風(fēng)邪襲擾、痰熱郁肺之象并見。故以“桑梅止咳方”為主方，化用桑菊飲、過敏煎，潤肺生津的同時，既可平息內(nèi)風(fēng)，又可疏散外風(fēng)，并加入金蕎麥、天竺黃、紫蘇子、葶藶子等瀉肺祛痰之品以兼顧其痰熱之邪，黛蛤散則既可平肝陽、助肺氣之肅降，又可瀉肺化痰止咳。2診患者因飲食不當(dāng)助熱傷陰而出現(xiàn)咽痛，故加用牛蒡子、蘆根以生津利咽。3診患者咳嗽、咳痰已基本緩解，考慮其本為陰虛之體，又久患咳嗽，難免傷及肺之氣陰，故加入訶子肉以斂肺止咳，全程展現(xiàn)出了“體-病-證”結(jié)合的整體性思路。

5 結(jié)語

體質(zhì)偏頗引起的肺臟失養(yǎng)、內(nèi)外之邪犯肺是慢性咳嗽的重要因素。明辨體質(zhì)特點(diǎn)，有助于把握核心病機(jī)、分清標(biāo)本主次。通過調(diào)理體質(zhì)，使體質(zhì)趨于平和狀態(tài)，則肺臟榮養(yǎng)得宜，內(nèi)邪不致壅滯，外邪難再侵襲，可從根本上解除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)。同時不應(yīng)忽視肺臟清虛之性、肺氣宣發(fā)肅降之勢，應(yīng)結(jié)合具體證候，適當(dāng)應(yīng)用清肺祛邪、宣降肺氣之品。“體-病-證”相結(jié)合以治之，令邪去正安，肺復(fù)宣肅之常，則咳嗽自除。