中藥治療早中期股骨頭壞死的應(yīng)用進(jìn)展

譚文志，王國強(qiáng) ，王建忠

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010030； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，呼和浩特 010030)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由一種或多種原因引起的以股骨頭缺血性壞死、骨破壞、關(guān)節(jié)面塌陷等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯墓顷P(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)為髖部疼痛逐漸加重、髖關(guān)節(jié)功能受限甚至喪失等，致殘率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國現(xiàn)有成人ONFH病例約812萬，且發(fā)病率逐年增加[2]，臨床以非創(chuàng)傷性O(shè)NFH最常見。目前已知的非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的主要致病因素為激素和酒精[3-4]，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與脂代謝異常[5]、凝血功能障礙[6]等因素相關(guān)?，F(xiàn)代外科保髖治療ONFH的方法較多，包括轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、髓心減壓、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植、自體骨移植術(shù)等[7]，各種手術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，均能夠延緩病情的發(fā)展、延長關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，但最佳治療方法仍有爭議。ONFH發(fā)病早期具有隱匿性，診斷困難，絕大多數(shù)患者最終因股骨頭塌陷變形不得不接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對患者的身心健康造成極大損害[8]。因此，尋找早期防治ONFH的有效方法對抑制病情惡化具有重要意義。近年來，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中藥治療ONFH取得了一定進(jìn)展，且中藥的臨床應(yīng)用逐漸增多，臨床療效較好[9]?，F(xiàn)就中藥治療早中期ONFH的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述，以期為ONFH的早期防治提供臨床思路。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ONFH屬“骨痹”“骨痿”“骨蝕”范疇，可分為單一證型和復(fù)合證型，主要包括痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、經(jīng)脈痹阻證、氣滯血瘀證等[10-11]，且關(guān)于病因病機(jī)有諸多說法。有學(xué)者認(rèn)為，主要病因是機(jī)體正氣不足、感受外邪，導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)而發(fā)病，屬內(nèi)因；此外，外傷后瘀血阻絡(luò)、筋脈受損、氣血運(yùn)行不暢致股骨頭失去滋養(yǎng)而發(fā)病，屬外因。從病因辨證角度分析，ONFH的發(fā)病與六淫中的風(fēng)寒濕邪相關(guān)[12]。有學(xué)者將ONFH的病機(jī)概括為慢性勞損、創(chuàng)傷致瘀、血供不足；或寒濕凝結(jié)、氣血閉阻、不通則痛；或熱劫血瘀、骨骼失養(yǎng)、壞死塌陷；或肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養(yǎng)，其中血瘀、肝腎虧虛是關(guān)鍵病機(jī)[13]。在各種治療方法中，單味中藥應(yīng)用較少，多數(shù)以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為組方基礎(chǔ)，通過辨證論治對不同ONFH證型進(jìn)行治療[14]。綜上，病因病機(jī)不能一概而論，要視個體疾病的差異，依證型、證候、分期的不同辨證施治。

2 中藥外治法

我國中醫(yī)藥文化博大精深，利用中藥外治法治療疾病的方式延續(xù)至今。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中藥單體的藥理學(xué)作用研究甚廣，如黃柏除可以抗菌消炎外，對抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡、緩解軟骨病變亦具有明確作用[15]。臨床工作中，使用黃柏、紅花等中藥在中醫(yī)辨證及中藥配伍機(jī)制的基礎(chǔ)上，應(yīng)用不同形式的中藥外治法治療ONFH具有顯著的作用，并取得了較好的療效。

2.1中藥局部外敷法 將多種中藥成分配比加工后進(jìn)行局部外敷簡單可行，臨床應(yīng)用廣泛且療效顯著。研究表明，雙柏散作為一種中藥外用制劑，具有消炎、止痛的作用，雙柏散外敷可明顯緩解非創(chuàng)傷性O(shè)NFH患者髖關(guān)節(jié)積液引發(fā)的疼痛，對促進(jìn)髖關(guān)節(jié)積液吸收、改善髖關(guān)節(jié)功能具有明顯療效[16]。喻剛等[17]的試驗(yàn)證實(shí)，在阿侖膦酸鈉片+仙靈骨葆膠囊的基礎(chǔ)上加用自擬熱敷散外敷治療早期ONFH不僅能緩解疼痛癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能，還能明顯促進(jìn)骨代謝，其總有效率、中醫(yī)證候評分、疼痛程度評分、髖關(guān)節(jié)功能評分、骨代謝指標(biāo)改善程度等均優(yōu)于阿侖膦酸鈉片+仙靈骨葆膠囊。繆杰佳等[18]認(rèn)為，活血散具有活血止痛、祛風(fēng)散寒的功效，對外傷后期寒凝血滯所致筋骨酸痛、骨壞死等有良好的功效，聯(lián)合內(nèi)服三七化瘀口服液治療早期ONFH的作用顯著，證明了中藥外敷的作用。

中藥外敷治療能夠有效緩解ONFH患者的臨床癥狀，在改善髖關(guān)節(jié)功能、消腫散瘀、提高骨代謝等方面發(fā)揮重要作用，臨床多將其作為消腫、鎮(zhèn)痛的輔助對癥治療。然而，目前對中藥外敷藥物的體表滲透性及吸收率的研究較少，中藥局部外敷治療ONFH的作用機(jī)制尚缺乏大量研究證據(jù)的驗(yàn)證，故其直接在骨壞死區(qū)域的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。

2.2中藥熏洗法及離子導(dǎo)入法 中藥熏洗和離子導(dǎo)入均屬于中藥外治法，中藥內(nèi)治法和保髖手術(shù)有助于改善早中期ONFH以及晚期ONFH髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的癥狀。丁松亭[19]使用中藥五骨散口服聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入法治療 ONFH的總體有效率高達(dá)94.6%。林慧娟[20]觀察相同配方中藥以中藥熏蒸療法、中藥離子導(dǎo)入法治療早期ONFH的療效證實(shí)，兩種方法均可有效治療早期ONFH，中藥離子導(dǎo)入法的髖關(guān)節(jié)功能評分和疼痛程度評分改善情況及總體療效優(yōu)于中藥熏蒸療法。

中藥熏蒸療法可借助溫?zé)嶂Υ龠M(jìn)藥物吸收。徐劍珊等[21]認(rèn)為，使用自擬除痹舒筋通絡(luò)方熏蒸治療可有效緩解老年ONFH全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛癥狀及髖關(guān)節(jié)活動度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。張燕等[22]證實(shí)，早期ONFH術(shù)后輔助中藥熏洗法能夠明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能、緩解臨床癥狀、促進(jìn)康復(fù)，作用顯著?？梢?，中藥熏洗法及離子導(dǎo)入法作為ONFH治療的臨床輔助療法，在緩解臨床癥狀、術(shù)后康復(fù)、提高患者滿意度等方面均有一定的作用，但目前文獻(xiàn)報(bào)道的中藥熏洗法及離子導(dǎo)入法治療ONFH的病例相對較少。

2.3中藥灌注與介入 中藥灌注或介入有利于藥物在ONFH區(qū)域的有效吸收，可提高藥物利用率，且作用方式更直接。李紅印和趙振鎖[23]證實(shí)，骨壞死區(qū)注射鹽酸川芎嗪注射液可治療ONFH，起到活血化瘀、行氣開郁、疏風(fēng)止痛的作用，能夠有效減輕患者臨床癥狀、延緩病情發(fā)展。王政春等[24]認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)注射中藥制劑治療ONFH具有藥物作用集中、利用率高、藥效持久等特點(diǎn)，能夠改善患者癥狀、延緩髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間，聯(lián)合中藥內(nèi)治法、針刀療法及髓芯減壓植骨術(shù)等手術(shù)方法可進(jìn)一步提升臨床療效，達(dá)到治療ONFH的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，丹參川芎嗪具有抗血小板、促進(jìn)新骨生成的作用，聯(lián)合復(fù)方骨肽髓內(nèi)注射可以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，對骨壞死的修復(fù)起促進(jìn)作用[25]。馮德春和苗江科[26]研究證實(shí)，丹參酮聯(lián)合鹿瓜多肽注射液髓內(nèi)注射可通過髓心減壓降低骨內(nèi)高壓狀態(tài)，改善微循環(huán)，此方法可使藥物通過髓腔內(nèi)脈管系統(tǒng)直接到達(dá)病變部位，擴(kuò)張微小動脈，改善血供。由此可見，中藥灌注與介入適用于股骨頭尚未塌陷變形的早中期ONFH患者，對改善臨床癥狀、延緩病情發(fā)展有顯著作用，但對晚期ONFH患者的保髖治療存在明顯缺陷。

3 中藥內(nèi)治法

近年來，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展以及中藥制備方法的改變，新的中藥劑型不斷出現(xiàn)，如顆粒劑、膠囊、口服液、滴丸、片劑等，滿足了不同患者的中藥需求。此外，藥物質(zhì)量控制以及嚴(yán)格的藥效要求也促進(jìn)了傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展與創(chuàng)新[27]。研究證實(shí)，中藥聯(lián)合外科手術(shù)及針灸、針刀等中醫(yī)療法、物理療法能夠有效延緩ONFH病情進(jìn)展，降低髖關(guān)節(jié)置換率，大大提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14，28-30]。

3.1單純中藥內(nèi)治法 單純中藥內(nèi)治法以口服中藥為主，通過全身調(diào)節(jié)治療ONFH。研究表明，淫羊藿、骨碎補(bǔ)、鹿茸等可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)以及成骨細(xì)胞的增殖和分化，調(diào)節(jié)骨代謝、脂質(zhì)代謝，從而發(fā)揮治療ONFH的作用[31-33]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，根據(jù)中醫(yī)的辨證辨病原理，因病癥差異，針對不同證型ONFH的中藥配方不斷出現(xiàn)，臨床療效的差異亦較大。

韓杰等[34]的研究認(rèn)為，骨堅(jiān)散具有補(bǔ)腎通督、強(qiáng)筋健骨、活血祛瘀、理氣止痛、祛風(fēng)解毒的作用，能有效改善早期ONFH患者的臨床癥狀，療效肯定。郭浩山等[35]的研究證實(shí)，通絡(luò)生骨膠囊和地杞壯骨膠囊治療早中期ONFH的療效相當(dāng)，在緩解臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、提升患者自我評價(jià)等方面均具有較好的療效。張鑫杰等[36]證實(shí)，骨壞死康復(fù)丸具有溫腎健脾、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕的作用，治療脾腎陽虛型ONFH的療效明顯，無不良反應(yīng)。張磊等[37]研究顯示，骨健口服液聯(lián)合常規(guī)治療能夠有效緩解ONFH患者的髖關(guān)節(jié)癥狀、延緩疾病發(fā)展、降低股骨頭塌陷率和晚期關(guān)節(jié)置換率。

根據(jù)早中期ONFH的臨床癥狀及中醫(yī)證候特點(diǎn)，為延緩病情發(fā)展、防止股骨頭塌陷選取適合且具有針對性的中藥制劑進(jìn)行有效防治一直是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。現(xiàn)階段對于中藥內(nèi)治法治療早中期ONFH的研究與應(yīng)用報(bào)道較多，為疾病的診治提供了科學(xué)的理論依據(jù)。目前，單純中藥內(nèi)治法治療早中期ONFH的療效肯定，但對于晚期ONFH的療效欠佳。另外，由于單純中藥內(nèi)治法用藥周期長，且不可避免地引發(fā)肝、腎功能損害等并發(fā)癥，為保證用藥安全，需要定期隨訪并監(jiān)測血液生化指標(biāo)，對患者依從性要求較高。

3.2中藥內(nèi)治法輔助手術(shù)治療 近年來，中藥輔助縫匠肌骨瓣移植術(shù)、游離血管腓骨移植術(shù)、鉭棒植入術(shù)、股動脈藥物灌注術(shù)、病灶清除術(shù)、關(guān)節(jié)鏡清理等治療ONFH均有一定臨床效果[38-43]。近年來，保髖術(shù)式在ONFH治療中的應(yīng)用逐漸增多，其通過減輕臨床癥狀、改善股骨頭血液供應(yīng)，延緩病情進(jìn)展，延長或避免髖關(guān)節(jié)置換治療，臨床效果較明顯。

閆燦等[44]研究證實(shí)，加味第一竹瀝湯可能具有促進(jìn)術(shù)后局部血流微循環(huán)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)耐受度、修復(fù)壞死股骨頭的作用；而聯(lián)合打壓支撐植骨術(shù)可改善寒濕痹阻證ONFH患者的臨床癥狀，加速成骨細(xì)胞分化，促進(jìn)骨基質(zhì)鈣化，提高骨痂質(zhì)量，促進(jìn)壞死股骨頭的生物修復(fù)；加味第一竹瀝湯聯(lián)合打壓支撐植骨術(shù)可有效治療早中期寒濕痹阻證ONFH。骨瓜提取物注射液具有刺激患者成骨細(xì)胞增殖、降低毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)股骨頭血運(yùn)、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、止痛等作用。王書明等[45]證實(shí)，骨瓜提取物注射液結(jié)合手術(shù)治療可明顯改善非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的療效和預(yù)后。另有研究證實(shí)，中藥內(nèi)治法聯(lián)合髓心減壓植骨術(shù)可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能及脂代謝水平，并改善炎癥反應(yīng)和骨代謝、降低紅細(xì)胞沉降率，進(jìn)而顯著提高早中期ONFH的療效[46-47]。

保髖手術(shù)治療早中期ONFH的應(yīng)用較普遍，輔以中藥內(nèi)治法，并結(jié)合中醫(yī)辨證辨病原理，針對不同證型及分期患者選擇適當(dāng)?shù)闹兴幝?lián)合治療，對治療疾病及提高患者滿意度均有積極的意義。

3.3中藥內(nèi)治法聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法 傳統(tǒng)中醫(yī)療法(針灸、推拿、小針刀、艾灸等)對各種疾病的治療均有一定的療效，傳統(tǒng)中醫(yī)療法聯(lián)合中藥內(nèi)治法治療ONFH的臨床效果較顯著。

小針刀松解術(shù)具有通絡(luò)、活血、祛瘀的作用，對降低骨內(nèi)壓、減少關(guān)節(jié)腔積液具有明顯的效果，能夠有效松解壞死股骨頭周圍痙攣和粘連，促進(jìn)動脈血供恢復(fù)，其聯(lián)合中藥內(nèi)治法可發(fā)揮協(xié)同作用和增效作用，能夠減輕疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、縮短療程，且安全有效[29]。王書勤等[48]對現(xiàn)有文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)為，針刀結(jié)合中藥治療早中期ONFH的優(yōu)勢明顯，療效可靠。溫針灸結(jié)合了針刺與艾灸的特點(diǎn)，具有溫經(jīng)通絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)的作用[49]。張巖等[28]認(rèn)為，桃仁湯具有活血化瘀、益氣固本、補(bǔ)腎壯陽的作用，其與溫針灸聯(lián)合可有效改善ONFH患者的臨床癥狀，提高血清轉(zhuǎn)化生長因子-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血管內(nèi)皮生長因子水平，減輕疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少。艾灸不僅能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，還可促進(jìn)炎癥、滲出物及血腫吸收。張麗美等[50]證實(shí)，在常規(guī)治療(保護(hù)性負(fù)重、穴位注射及口服仙靈骨葆膠囊)的基礎(chǔ)上輔以艾灸治療能夠有效改善ONFH患者髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛。

中醫(yī)推拿治療ONFH的手法包括理筋法、腰臀部手法等，具有活血散瘀、舒筋止痛的作用[51]。朱蜀云等[52]研究顯示，中藥聯(lián)合推拿治療可有效延緩ONFH病情的發(fā)展，治療半年且隨訪1年以上，激素和酒精所致中晚期ONFH患者的髖關(guān)節(jié)功能明顯改善、癥狀減輕，且治療越早效果越明顯。綜上，中藥內(nèi)治法聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法可改善早中期ONFH患者的臨床癥狀、延緩病情發(fā)展。

3.4中藥輔助現(xiàn)代物理療法 現(xiàn)代物理療法的應(yīng)用豐富了ONFH的治療，在延緩病情發(fā)展的同時(shí)增加了疾病逆轉(zhuǎn)的可能性。研究表明，體外沖擊波可上調(diào)血管生成因子的表達(dá)，具有促進(jìn)血管生成、改善微循環(huán)的作用，治療ONFH的臨床效果顯著[53]。孫海忠等[30]認(rèn)為，健脾補(bǔ)腎中藥內(nèi)服聯(lián)合活血化瘀中藥外用具有調(diào)節(jié)脂代謝及骨代謝的作用，輔以體外沖擊波治療能夠有效減輕老年早期酒精性O(shè)NFH患者的臨床癥狀，且無不良反應(yīng)。宋世鵬等[54]證實(shí)，口服股骨頭壞死愈膠囊聯(lián)合體外沖擊波治療能夠延緩早期ONFH病情發(fā)展、改善髖關(guān)節(jié)功能，對緩解疾病早期的疼痛癥狀具有顯著作用，其療效優(yōu)于單純體外沖擊波治療。低頻脈沖電磁療法是一種無創(chuàng)、安全、有效的早期激素性O(shè)NFH治療方法。有研究表明，低頻脈沖電磁療法能夠上調(diào)激素誘導(dǎo)大鼠股骨近端的轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2表達(dá)，對調(diào)節(jié)骨代謝及脂代謝具有明確作用[55-56]。劉威等[57]認(rèn)為，中藥聯(lián)合低頻脈沖電磁療法具有協(xié)同增效作用，可改善早中期ONFH患者的臨床癥狀，促進(jìn)新骨形成。

現(xiàn)代物理療法是一種有效的輔助治療手段，其聯(lián)合中藥治療早中期ONFH，對緩解患者臨床癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)脂代謝等具有顯著作用。積極探索現(xiàn)代物理療法的作用機(jī)制有助于促進(jìn)其臨床應(yīng)用。

4 展 望

ONFH作為骨科難治性疾病之一，對患者的身心健康造成嚴(yán)重傷害。近年來，中醫(yī)藥保守治療方法不斷增加，其在早中期ONFH治療中發(fā)揮了重要作用，具有療效顯著、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、不良反應(yīng)少、患者接受度高的特點(diǎn)，作為西醫(yī)保髖治療的輔助治療手段，可有效延緩病情發(fā)展、減輕患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前關(guān)于中藥制劑治療ONFH作用機(jī)制的研究較少，用藥缺乏理論依據(jù)，導(dǎo)致用藥針對性差、治療有效率差異較大等問題，極大限制了中藥的應(yīng)用。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中藥藥理學(xué)機(jī)制的研究聯(lián)合中醫(yī)辨證論治體系推進(jìn)中醫(yī)藥“病-證-方”的統(tǒng)一，建立完善的早中期ONFH中藥治療網(wǎng)絡(luò)，做到早期針對性治療，有助于降低股骨頭置換率甚至逆轉(zhuǎn)骨壞死。