帕金森病行左側腦深部電刺激術患者合并竇性停搏植入無導線心臟起搏器一例

蔡遲 華偉 張妮瀟 劉曦 牛紅霞 張澍

患者男性,69歲,因“發(fā)作性黑矇3年,加重2個月”入院。3年前患者活動時反復出現(xiàn)頭暈,黑矇,無暈厥,1年前24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)竇性停搏,＞2 s RR 長間歇90次,最長RR 間歇4.7 s,建議植入心臟起搏器,患者因癥狀偶發(fā)未進一步治療。2個月前頭暈及黑矇癥狀發(fā)作頻率較前增加,復查24 h動態(tài)心電圖示竇性停搏,＞2 s RR 長間歇31次,最長RR 間歇3.1 s,伴交界性逸搏及室性逸搏,為行心臟起搏器植入來院。入院體格檢查:體溫36.4℃,脈搏75次/分,呼吸頻率17次/分,血壓126/65 mm Hg,雙肺未聞及干濕性啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及收縮期及舒張期雜音,雙下肢無水腫。入院血常規(guī)、電解質、肝腎功能及甲狀腺功能未見明顯異常。心電圖示竇性心律,心率83次/分。超聲心動圖示左房前后徑37 mm,左室舒張末期內徑51 mm,左室射血分數(shù)0.60,室間隔基底部13 mm。既往冠心病史,于左前降支及左回旋支植入3枚支架。帕金森病史9年余,2年前行單側腦深部電刺激術(deep brain stimulation,DBS)(美國美敦力公司),DBS脈沖發(fā)生器埋于左側鎖骨下皮下囊袋中。1年半前因“主動脈弓穿透性潰瘍”植入主動脈支架?；颊叽嬖诜强赡嫘栽蛩掳Y狀性竇房結功能障礙,符合永久性起搏器的Ⅰ類適應證。因患者為間歇性竇性停搏,預期起搏比例較低。此外,該患者左側胸前已有DBS脈沖發(fā)生器,其可能與對側傳統(tǒng)心臟起搏器產生相互干擾,故建議植入無導線起搏器(MicraTM,美國美敦力公司)。

患者在局部麻醉下行MicraTM無導線起搏器植入術。術前給予靜脈抗生素預防感染,程控DBS 處于關機狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾,利多卡因局麻下穿刺右股靜脈并置入鋼絲于上腔靜脈,沿鋼絲先后置入12F及16F鞘管進行擴張。隨后置入27F傳送鞘管送至右房,經鞘管送入MicraTM無導線起搏器遞送系統(tǒng)至右房,在右前斜30°體位操控導管使其跨過三尖瓣進入右室,進入右室后稍松彎并順時針旋轉鞘管,使遞送系統(tǒng)頭端貼靠于右室間隔部。在左前斜30°及右前斜30°體位經遞送系統(tǒng)推注造影劑,明確遞送系統(tǒng)頭端與右室室間隔面貼靠程度。造影滿意后,保持遞送系統(tǒng)與室間隔面適當張力下釋放MicraTM無導線起搏器(圖1)。隨后進行牽拉試驗確定起搏器固定良好。程控測試起搏閾值0.38 V/0.24 ms,阻抗930Ω,R 波感知10.7 m V。牽拉試驗及電學測試滿意后,撤出遞送系統(tǒng),“8 字”縫合穿刺點,局部加壓包扎。術中靜脈給予3 000 U 肝素,使用肝素生理鹽水充分沖洗擴張鞘管及鞘芯。術程順利,MicraTM無導線起搏器僅釋放一次即成功,手術用時60 min。術后第1天穿刺處干燥且無滲血滲液,順利拆線。術后程控測試起搏閾值0.38 V/0.24 ms,阻抗900Ω,R 波感知10.3 m V。程控DBS處于開機狀態(tài),MicraTM無導線起搏器與DBS 電信號之間無相互干擾,心電圖示起搏及感知功能良好。術后第2天患者病情好轉出院。

圖1 MicraTM 無導線起搏器植入術后影像圖

討論MicraTM無導線起搏器植入無需脈沖發(fā)生器囊袋和電極導線,避免了傳統(tǒng)心臟起搏器囊袋感染及血腫,導線脫位、斷裂及感染等并發(fā)癥[1]。目前作為單腔心室起搏器,MicraTM無導線起搏器主要適用于VVI模式起搏適應證的患者,同時也適用于老年、靜脈解剖異常、合并糖尿病及血液透析等感染高?；颊遊2]。此外,2018 年ACC/AHA/HRS《心動過緩和心臟傳導延遲患者的評估和管理》指出,對于癥狀性竇房結功能障礙患者,預期起搏比例較低時植入單腔心室起搏器是合理的(Ⅱa推薦級別,C 類證據),這為MicraTM無導線起搏器廣泛臨床應用提供了證據依據[3]。

本例患者有帕金森病史,2年前植入單側DBS(左側)。DBS通過植入大腦中的電極發(fā)放高頻電刺激相關神經核團,使紊亂的神經遞質恢復正常,是目前緩解帕金森病震顫及僵直等癥狀的有效治療手段。一項回顧性研究納入了13例接受了傳統(tǒng)植入性心電裝置(cardiovascular implantable electronicdevice,CIED)和DBS患者,研究發(fā)現(xiàn)12例患者CIED與DBS同時工作時無相互干擾,而其余1例患者ICD放電后“重置”了DBS,這表明傳統(tǒng)CIED 與DBS在體內同時工作存在相互干擾的風險。為降低“相互干擾”的發(fā)生率,建議傳統(tǒng)起搏器與DBS的感知極性調為雙極模式,并確保在傳統(tǒng)起搏器感知靈敏度數(shù)值最低時無法感知到DBS電信號。此外,傳統(tǒng)起搏器與DBS需對側植入且兩者間距離至少≥20 cm,術中應避免使用電刀[4]。對于雙側DBS患者,建議植入無導線心臟起搏器。對于本例患者,一方面考慮到患者為間歇性竇性停搏,預期起搏比例較低,另一方面考慮到傳統(tǒng)起搏器與DBS同時工作存在相互干擾的風險,故MicraTM無導線起搏器是該患者最優(yōu)的選擇。與Bongiorni等[5]報道一致,本例患者術后程控及心電圖均未發(fā)現(xiàn)MicraTM無導線起搏器與DBS同時工作存在相互干擾現(xiàn)象,這可能與MicraTM無導線起搏器遠離DBS脈沖發(fā)生器,以及兩者之間有較高的肺組織阻抗有關。

隨著我國人口老齡化程度的不斷加快,越來越多的DBS治療后帕金森病患者可能面臨植入心臟起搏器。本病例表明,在DBS治療后帕金森病患者中,MicraTM無導線起搏器具有良好的安全性及有效性。然而,目前有關MicraTM無導線起搏器與DBS的臨床研究僅限于少數(shù)病例報道,MicraTM無導線起搏器與DBS在體內同時工作的安全性及有效性有待于大規(guī)模、前瞻性臨床研究證實。