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    基于破窗理論的干預(yù)措施對老年腎穿刺活檢術(shù)患者應(yīng)對方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

    2022-12-06 11:04:10趙寶青王婧王學(xué)敏
    中國老年學(xué)雜志 2022年23期
    關(guān)鍵詞:情緒理論心理

    趙寶青 王婧 王學(xué)敏

    (衡水市人民醫(yī)院,河北 衡水 053000)

    隨年齡增加,腎臟在生化代謝和解剖結(jié)構(gòu)方面都會發(fā)生改變,成為腎臟疾病高發(fā)人群〔1~3〕。腎臟疾病種類繁多,病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,通常腎臟疾病的臨床表現(xiàn)和腎臟組織學(xué)變化并不完全一致,為明確疾病病理,提高診斷準(zhǔn)確度,需做腎穿刺活檢術(shù)〔4〕。該術(shù)作為一種創(chuàng)傷性檢查,在B超引導(dǎo)下,經(jīng)皮穿刺獲取腎活組織,存在疼痛及并發(fā)癥風(fēng)險,如感染、出血、腰痛等〔5〕。調(diào)查顯示,在腎穿刺活檢術(shù)中,多數(shù)患者存在恐懼、擔(dān)憂、緊張等情緒,造成消極應(yīng)對,不能更好地配合手術(shù)操作,增加相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險,且活檢術(shù)后疾病不確定感更進(jìn)一步加重?fù)?dān)憂、恐懼心理,增加心理負(fù)擔(dān)〔6〕。本研究將基于破窗理論的干預(yù)措施對老年腎穿刺活檢術(shù)患者應(yīng)對方式及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2018年4月至2020年5月衡水市人民醫(yī)院114例老年腎穿刺活檢術(shù)患者,年齡≥60歲;臨床表現(xiàn)出不同程度的血尿、蛋白尿、腎功能不全、高血壓及全身其他系統(tǒng)受損;符合腎穿刺活檢術(shù)指征;精神正常,無認(rèn)知障礙;積極參與本研究,簽訂知情研究同意書。排除明顯出血傾向者、孤立腎及小腎、腎臟位置過高或游走腎、過度肥胖體重指數(shù)(BMI)>32 kg/m2。根據(jù)建檔順序分兩組各57例,兩組一般資料無顯著差異(P>0.05),見表1。

    表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=57〕

    1.2方法 兩組均采取局麻。對照組采取常規(guī)干預(yù),如健康宣教、心理支持、并發(fā)癥防治等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上,采取基于破窗理論的干預(yù)措施,具體如下:(1)構(gòu)建破窗小組,明確破窗現(xiàn)象:組內(nèi)成員包含1名手術(shù)醫(yī)師、1名護(hù)士長、4名護(hù)士和研究者;在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫搜索腎穿刺活檢術(shù)、影響因素、干預(yù)措施等關(guān)鍵詞,結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)明確當(dāng)下破窗現(xiàn)象,一般為缺乏疾病知識、情緒管理能力低下、未正常正確行為訓(xùn)練及并發(fā)癥防治措施;(2)實(shí)施補(bǔ)窗措施:①術(shù)前:a視頻宣教:根據(jù)腎穿刺活檢工作標(biāo)準(zhǔn)制作視頻,時長30 min內(nèi),通過宣教室LED液晶電視機(jī)投放上述視頻,重點(diǎn)闡述患者疑問;b情緒管理:主要采取潛意識圖像卡,包含88張圖像卡、88張文字卡,共執(zhí)行4次,40~60 min/次,第1次將卡片呈現(xiàn)在患者眼前,指導(dǎo)患者說出對卡片的想法、情緒,促進(jìn)聯(lián)想和表達(dá);第2次將卡片隨機(jī)分為負(fù)向和正向卡,各抽取1張后進(jìn)行解答,尋找潛在負(fù)面事件并給予處理;第3次指導(dǎo)患者根據(jù)喜好進(jìn)行卡片分類,詢問其挑選卡片意義;第4次設(shè)定主題,如負(fù)面情緒緩解方法,根據(jù)卡片自由書寫,以自身想法、感受為主。②術(shù)中:a呼吸指導(dǎo):俯臥位(穿刺中體位),指導(dǎo)患者閉口用鼻平靜呼吸,聽口令吸氣、屏氣、呼氣,屏氣時間>3 s,連做3次;b情緒管理:以經(jīng)驗(yàn)暗示和行為暗示為主。③術(shù)后:a情緒管理:采取同伴教育,通過互相交流、幫助,潛移默化的影響患者,促使患者樹立治療信心,保持樂觀情緒;b并發(fā)癥干預(yù):血尿:叮囑患者術(shù)后臥床24 h,大量飲水,注意觀察尿液顏色,血尿嚴(yán)重者,延長臥床時間,遵醫(yī)囑使用止血藥或輸血;腰痛:采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛程度,根據(jù)不同疼痛程度,針對性地給予非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛法;感染:術(shù)后密切監(jiān)測患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等,若發(fā)現(xiàn)異常,及時給予抗生素治療;腎周圍血腫:詢問患者有無持續(xù)性肋痛、腹痛等現(xiàn)場,一旦發(fā)現(xiàn)及時告知主治醫(yī)師;c排尿指導(dǎo):告知患者及家屬床上正確使用便盆、尿壺方法,排尿困難者,搖高床頭30°,指導(dǎo)患者雙腿屈曲,并進(jìn)行放松運(yùn)動(縮唇呼吸、深呼吸)或局部熱敷下腹部、聽流水聲誘導(dǎo)排尿;④評估:干預(yù)結(jié)束后,要求組員上報干預(yù)期間存在問題及原因,并實(shí)施懲罰機(jī)制,保證考評及整改措施的積極落實(shí)。

    1.3觀察指標(biāo) (1)心理狀態(tài):干預(yù)前、干預(yù)后采用心理狀態(tài)癥狀自評量表(SCL-90)〔7〕評估,量表包含恐怖癥狀、抑郁情緒、焦慮情緒及敵對態(tài)度等維度,采用5級評分法,從無~嚴(yán)重分別賦予1~5分,評分越高,提示受試者心理健康水平越低,心理應(yīng)激程度越高;量表一致性Cronbach α系數(shù)0.86;(2)應(yīng)對方式:干預(yù)前、干預(yù)后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)〔8〕評價,量表共3個維度,20個條目,包括屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目),Likert 4級計(jì)分法,評分越高,提示日常采用此態(tài)度應(yīng)對頻率越高,其中回避、面對、屈服內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)依次為0.60、0.69、0.76。(3)術(shù)中配合程度:干預(yù)小組研究設(shè)計(jì)術(shù)中配合程度標(biāo)準(zhǔn),配合良好:配合醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo),取正確體位、保持良好情緒、屏氣呼吸、順從操作、放松身心;配合中等:對于上述5項(xiàng)內(nèi)容,做到≥3項(xiàng);配合差:上述5項(xiàng)內(nèi)容做到<3項(xiàng)。(4)生理應(yīng)激指標(biāo):監(jiān)測入院時、術(shù)前10 min及術(shù)后10 min 觀察兩組舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)變化趨勢。(5)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況,包括血尿、腰痛、感染、腎周圍血腫。(6)干預(yù)滿意度:干預(yù)結(jié)束后,發(fā)放服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)〔9〕評估,量表共5個維度和22個條目,包括移情性、可靠性、反應(yīng)性、有形性、保證性等維度,Likert 5級計(jì)分法,評分越高,提示受試者對干預(yù)滿意度評價越高;5個維度Cronbach α系數(shù)0.70~0.80。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn),χ2檢驗(yàn),Ridit分析。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組心理狀態(tài)比較 干預(yù)前兩組心理狀態(tài)無顯著差異(P>0.05);干預(yù)后兩組恐怖癥狀、抑郁情緒、焦慮情緒及敵對態(tài)度等維度評分明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

    表2 兩組心理狀態(tài)比較分,n=57)

    2.2兩組應(yīng)對方式比較 干預(yù)前兩組應(yīng)對方式相比無顯著差異(P>0.05);干預(yù)后兩組屈服、回避評分明顯降低且觀察組明顯低于對照組,面對評分明顯升高且觀察組明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

    表3 兩組應(yīng)對方式比較分,n=57)

    2.3術(shù)中配合程度 觀察組術(shù)中配合程度〔配合良好52例(91.23%)、配合中等5例(8.77%)、配合差0例(0.00%)〕明顯高于對照組〔配合良好31例(54.39%)、配合中等22例(38.60%)、配合差4例(7.02%),U=3.464,P=0.001〕。

    2.4兩組生理應(yīng)激比較 入院時兩組SBP、DBP、HR相比無顯著差異(P>0.05);術(shù)前10 min、術(shù)后10 min兩組SBP、DBP、HR明顯升高,但觀察組明顯低于對照組(P<0.05),見表4。

    表4 兩組生理應(yīng)激比較

    2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.51%,腰痛、腎周圍血腫各1例,明顯低于對照組(17.54%,血尿、腎周圍血腫各2例、腰痛5例、感染1例;χ2=5.961,P=0.015)。

    2.6兩組干預(yù)滿意度比較 觀察組反應(yīng)性、移情性、可靠性、有形性及保證性評分明顯高于對照組(P<0.001),見表5。

    表5 兩組干預(yù)滿意度比較分,n=57)

    3 討 論

    腎病綜合征病情復(fù)雜,絕大部分患者需通過腎穿刺活檢術(shù)獲取腎臟活組織標(biāo)本,進(jìn)一步進(jìn)行病理學(xué)檢查,為臨床診斷、治療及預(yù)后提供診斷依據(jù)〔10,11〕。有研究指出,腎病綜合征患者腎穿刺活檢術(shù)時焦慮情緒嚴(yán)重,且術(shù)前軀體化、抑郁、焦慮等因子評分高于正常人群,同時年齡對患者心理狀態(tài)存在一定影響,老年人焦慮情緒更為明顯〔12〕。由此可見,加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)服務(wù),糾正患者不良情緒,至關(guān)重要。本研究提示基于破窗理論的干預(yù)措施在糾正患者不良心理狀態(tài)方面具有重要作用。破窗理論屬于犯罪學(xué)的一個理論,該理論由喬治·凱林(George L.Kelling)及詹姆士·威爾遜(James Q.Wilson)提出,認(rèn)為環(huán)境中不良現(xiàn)象若被放任存在,會誘使人們仿效,甚至變本加厲,之后該理論被廣泛應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等領(lǐng)域〔13~15〕。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,破窗理論是指采取修復(fù)方式,及時避免破窗所致暗示性縱容,引發(fā)的干預(yù)效果及質(zhì)量下降的干預(yù)管理理念。施杰飛等〔16〕將破窗理論應(yīng)用于ICU,不僅能提高干預(yù)服務(wù)質(zhì)量,在降低不良事件與護(hù)患糾紛方面具有突出效果。而在本研究中,運(yùn)用破窗理論,術(shù)前明確破窗現(xiàn)象,如患者情緒低落,焦慮、恐懼心理嚴(yán)重,針對這一破窗缺陷,實(shí)施針對性補(bǔ)窗措施,圍術(shù)期加強(qiáng)心理疏導(dǎo),如術(shù)前通過潛意識圖像卡游戲,緩解患者情緒,使其身心放松,減輕緊張和焦慮感;術(shù)中通過醫(yī)護(hù)情景對話,對患者實(shí)施語言暗示,有助于穩(wěn)定患者情緒,增強(qiáng)安全感;術(shù)后采取同伴教育強(qiáng)化情緒疏導(dǎo)工作,有助于協(xié)助患者樹立治療信心,保持樂觀心態(tài),可見基于破窗理論的干預(yù)措施在糾正患者不良情緒方面具有積極意義。

    本研究表明基于破窗理論的干預(yù)措施有助于優(yōu)化患者的應(yīng)對方式,提高手術(shù)配合度。應(yīng)對方式是個體為減少壓力或解決問題而做出的有意或無意的嘗試,屬于大腦中內(nèi)置的故障排除程序,有助于保持個體最佳運(yùn)行狀態(tài)。梁麗芬〔17〕報道,腎穿刺活檢術(shù)作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作,極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,消極應(yīng)對,術(shù)中配合度不足,增加穿刺難度。為規(guī)避上述“破窗現(xiàn)象”,本次干預(yù)工作中,術(shù)前加強(qiáng)健康宣教,進(jìn)一步提升疾病認(rèn)知,強(qiáng)化自護(hù)理論知識,使其掌握術(shù)中配合要點(diǎn)和方法;并注重術(shù)前及術(shù)中情緒管理工作,可促使患者樹立健康信念,放松心情,增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔信心,積極面對疾病和手術(shù)操作,為手術(shù)順利完成奠定心理和行為基礎(chǔ)。

    生理應(yīng)激指直接作用于軀體的生物學(xué)和生理化刺激物,是學(xué)者Selye早年提出的生理應(yīng)激原,最初將其看作是引起生理反應(yīng)的因素〔18〕。隨生理應(yīng)激深入研究發(fā)現(xiàn),個體心理變化能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)間的相互作用而引起生理應(yīng)激,造成血壓、心率的異常波動。曹艷等〔19〕研究發(fā)現(xiàn),在內(nèi)鏡檢查過程中積極消除患者的焦慮心理,能降低生命體征波動的風(fēng)險。本研究結(jié)果提示術(shù)前心理疏導(dǎo)和健康宣教工作利于緩解患者不良情緒,降低生命體征波動。術(shù)中局麻患者處于清醒狀態(tài),心理疏導(dǎo)措施有助于減輕患者心理恐懼感,加之在呼吸、體位等方面進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo),有助于減輕軀體應(yīng)激,對維持患者平穩(wěn)的生命體征均有重要作用。此外,腎穿刺活檢術(shù)作為有創(chuàng)性操作,極易引起各種并發(fā)癥,尤其是老年患者,受身體功能衰弱、免疫力下降及疾病本身等因素影響,并發(fā)癥發(fā)生率高〔20〕。本研究以破窗理論為指導(dǎo),針對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)見性預(yù)防操作,對活檢術(shù)后常見并發(fā)癥,如血尿、腰痛、感染、腎周圍血腫等,給予針對性預(yù)防措施,對降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險至關(guān)重要。本研究結(jié)果可見基于破窗理論的干預(yù)措施在降低患者并發(fā)癥方面具有突出優(yōu)勢。

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