《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》虛勞病精氣神調(diào)治原則與方法*

王東軍，田之魁，焦錕，孫璇，關(guān)媛媛，王泓午

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)健康科學(xué)與工程學(xué)院，天津 301617；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方學(xué)院，廊坊 065000）

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中首先提出虛勞病概念。虛勞病是以多種慢性虛弱癥候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，以陰陽(yáng)氣血虧損，臟腑功能衰退為主要病機(jī)[1]，虛勞患者精血虧耗日久，元?dú)獠蛔?，?dǎo)致五臟功能下降、氣血津液虧損[2-3]。有學(xué)者[4]結(jié)合中醫(yī)形神理論進(jìn)行相關(guān)病因病機(jī)研究，認(rèn)為虛勞病臨床核心表現(xiàn)多為精、氣、神的不足[5]。筆者導(dǎo)師王泓午教授構(gòu)建了中醫(yī)健康狀態(tài)精氣神辨識(shí)理論，將精氣神辨識(shí)應(yīng)用于防治虛勞病。

1 虛勞病理論探源

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》[6]指出“精氣奪則虛”?！疤摗笔侵刚龤馓撊醪蛔愕牟±頎顟B(tài)，是對(duì)人體正氣虛弱不足，產(chǎn)生各種虛弱證候的概括?！夺t(yī)宗金鑒·虛勞總括》[7]曰：“虛者，陰陽(yáng)、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也”。形勞過(guò)度或氣、血、津、液、精過(guò)度消耗導(dǎo)致筋、脈、肉、皮、骨等形體的損傷，影響機(jī)體正常功能[8]。“虛”為陰陽(yáng)氣血精津液不足初期階段，“損”為陰陽(yáng)氣血精津液虧漸發(fā)展到臟腑虧虛的中期階段，“勞”為陰血大虧，陰陽(yáng)兩虛的后期階段，三者皆以陰陽(yáng)氣血精津液的虧虛為主要表現(xiàn)形式[9]。虛勞病具有患病日久、纏綿難愈、虛實(shí)夾雜、易于傳變的特點(diǎn)[10]。

2 虛勞病因病機(jī)

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[11]“人年五六十，其病脈大者，痹?shī)A背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆從勞得之。脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄……男子則亡血失精”。“五六十”代指隨著年齡增長(zhǎng)，人體精氣衰微，氣血虛弱，反見(jiàn)脈大，因正虛而后感受邪氣所致，屬正虛邪盛，故脈大。脊背部麻木不仁，是感受風(fēng)濕邪氣，痹阻氣血所致；腸鳴下利，為中陽(yáng)不足，脾胃虛弱，寒邪內(nèi)犯所致；癭瘤瘰疬為本虛標(biāo)實(shí)，津血輸布不利，痰氣交阻、痰熱內(nèi)結(jié)于頸項(xiàng)、腋下而成。“脫氣，其人疾行則喘喝”，為精氣虧虛，氣不攝納，氣脫而不固的表現(xiàn)?！笆肿隳婧?，腹?jié)M，甚則溏泄……男子則亡血失精”均是精氣不足，神失所養(yǎng)，由津虧血弱、精血耗散發(fā)展到陰陽(yáng)兩虛、虛實(shí)夾雜的階段?！澳凶用嫔≌?，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者里虛也”?！胺蚴Ь摇骞?，亡血，失精”“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”“夢(mèng)失精”等，可見(jiàn)虛勞的病因病機(jī)主要是精氣神不足，由虛致?lián)p，積損成勞[12]。精氣充足則形健神足，精氣虧虛則形弱神衰，精氣竭則形敗神滅[13]。虛勞以臟腑陰陽(yáng)氣血虧虛為基本病機(jī)，本虛可見(jiàn)五臟虛損，陰陽(yáng)虧虛，氣血乏源、精髓不足；標(biāo)實(shí)可見(jiàn)瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物停留。人體精氣虧虛，四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)均可出現(xiàn)虛勞諸象。《難經(jīng)·十四難》云：“一損損于皮毛，皮聚而發(fā)落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑也；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床”。虛勞患者形體衰老，精氣耗散，神機(jī)失用，臟腑日益虛衰，陰陽(yáng)氣血虧虛；精氣神不足則百疾易攻，易受外邪侵襲，常常表現(xiàn)出前病未愈，又感新疾；正氣虧虛抗邪無(wú)力，邪氣稽留導(dǎo)致新邪與痼疾相引，發(fā)展為虛實(shí)夾雜、痼疾不愈、兼夾他病的狀態(tài)；氣血生化乏源，精血不能滋養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致臟腑虛衰；病邪則易于傳變出現(xiàn)多臟同??；或出現(xiàn)表里同病，邪氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)病傳到臟腑；或在衛(wèi)氣營(yíng)血間相互影響，形成虛勞病虛實(shí)夾雜、表里相兼、虛瘀互結(jié)的病理狀態(tài)。

3 虛勞病精氣神辨識(shí)方法

王泓午教授[14]認(rèn)為健康狀態(tài)是基于中醫(yī)“精”“氣”“神”三者和諧統(tǒng)一，精氣是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，神是維持機(jī)體生命活動(dòng)的根本保證，“有諸內(nèi)者，必形諸外”，通過(guò)觀察人體面容、形態(tài)、神色、五官、舌象、脈象等可以快速了解人體的精氣神狀態(tài)，反映人體健康狀況。課題組前期進(jìn)行的篩檢和診斷性試驗(yàn)證實(shí)精氣神辨識(shí)能夠很好的區(qū)分不同健康狀態(tài)[15]。精氣神辨識(shí)分為精充足、精不足；氣充足、氣不足、氣失和；神正常、神失和。筆者認(rèn)為精氣神不足與失和伴隨著虛勞病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。精化氣則促進(jìn)臟腑功能發(fā)揮，精不化氣則形神疲倦[16]。氣輸布周身，充養(yǎng)臟腑，產(chǎn)生各種功能活動(dòng)，推動(dòng)津液的生成、運(yùn)行；氣失和則氣機(jī)呆滯，精、血、津液運(yùn)行不暢，臟腑功能活動(dòng)紊亂；氣不足則臟腑功能低下，精、津液、血虛損耗散。精氣神辨識(shí)從“形、竅、神志、舌、脈”5個(gè)方面辨識(shí)精、氣、神狀態(tài)。具體而言：象，形象、竅象、神志象、舌象、脈象。形象包括面、頭、發(fā)、膚、形體、腰和四肢象等；竅象包括眼象、耳象、口象、二陰象等；神志象包括精神、意識(shí)、情志、睡眠象等。舌象包括舌苔、舌質(zhì)。脈象體現(xiàn)在脈位、脈勢(shì)、脈形、脈數(shù)等。

4 虛勞病調(diào)養(yǎng)原則

虛勞病精氣神調(diào)養(yǎng)原則，精氣神宜保養(yǎng)慎藏而不宜克伐。精的調(diào)養(yǎng)：宜節(jié)流，勿耗散；宜封藏，勿竭伐；宜通宣，勿壅滯。氣的調(diào)養(yǎng)：宜助養(yǎng)，勿伐傷；宜補(bǔ)益，勿耗損；宜升降有序，不宜逆亂內(nèi)陷；宜疏導(dǎo)，勿郁滯；宜內(nèi)守，勿發(fā)越。神的調(diào)養(yǎng)：養(yǎng)形以養(yǎng)神，恬淡以養(yǎng)神。在虛勞病精氣神調(diào)養(yǎng)原則的指導(dǎo)下，對(duì)《金匱要略》虛勞病相關(guān)條文進(jìn)行解析，確立虛勞病調(diào)治方法。

4.1 調(diào)和陰陽(yáng)，固精養(yǎng)神 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[11]曰：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！泵}得諸芤動(dòng)微緊者，陰陽(yáng)并乖而傷及其神與精也，故男子失精，女子夢(mèng)交。人體陰精、陽(yáng)氣虛損消耗日久，發(fā)展為虛勞病，導(dǎo)致精氣不足、神氣失和，陽(yáng)氣失去陰精的涵養(yǎng)，陰精失去陽(yáng)氣的固攝。精和神之間在生理上相互依存，神生于精，有精則有神，精足則神旺?！额惤?jīng)·十三、八正神明瀉方補(bǔ)圓》曰：“形者神之體，神者形之用；無(wú)神則形不可活，無(wú)形則神無(wú)以生”。在病理上相互影響，傷精則傷神，神傷則精難固?！澳凶邮Ь?，女子夢(mèng)交”為虛勞證精不足的神志象。少腹弦急、發(fā)落、頭眩為虛勞病精不足的形象。脈象常見(jiàn)脈極虛芤遲；虛勞精不足的竅象為完谷不化、亡血、失精、消瘦等。筆者認(rèn)為其病機(jī)為精不足、神失和。治法：固精養(yǎng)神，鎮(zhèn)驚安神，收攝陰精。《海藥本草·蟲(chóng)魚(yú)部》云：“牡蠣，主男子遺精，虛勞乏損，補(bǔ)腎正氣……能補(bǔ)養(yǎng)安神”?！侗静輨e錄·草木上品》云“龍骨，養(yǎng)精神，定魂魄安五臟”。桂枝湯中桂枝甘草辛甘化陽(yáng)、芍藥甘草酸甘化陰，桂枝、大棗、甘草補(bǔ)虛，桂枝、芍藥、生姜、大棗調(diào)和陰陽(yáng)，龍骨具有調(diào)養(yǎng)精神、安和五臟的功效，牡蠣能補(bǔ)虛療損、補(bǔ)養(yǎng)安神、斂神鎮(zhèn)驚。桂枝加龍骨牡蠣湯諸藥合用共奏調(diào)和陰陽(yáng)、固精養(yǎng)神之效，用于治療虛勞病精不足、神失和的病證。

4.2 建中益氣，滋養(yǎng)津血 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》[11]云“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，口干咽燥，小建中湯主之”?！疤搫诶锛敝T不足，黃芪建中湯主之”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》[6]云：“營(yíng)出中焦，衛(wèi)出上焦是也。衛(wèi)為陽(yáng)，不足者益之必以辛。營(yíng)為陰，不足者補(bǔ)之必以甘。辛甘相和，脾胃建而營(yíng)衛(wèi)通”。治療虛勞病，以甘滋建中之法恢復(fù)精氣神和諧、有序的狀態(tài)。中氣立則精血充沛，氣機(jī)調(diào)和，精血輸布有序，滋養(yǎng)四肢，手足榮??；榮衛(wèi)者，中焦所化生，榮衛(wèi)強(qiáng)則外邪不侵，所以人體的功能正常有賴中氣。機(jī)體元?dú)馓撍ィ瑲獠蛔銊t不能內(nèi)統(tǒng)精血，精血不足榮枯于內(nèi)而成虛勞，出現(xiàn)“夢(mèng)失精”“咽干口燥”“衄”的“竅”象；陽(yáng)虛而燥，陽(yáng)氣虛妥不能外充手足，則出現(xiàn)“四肢酸痛，手足煩，里急，悸，腹中痛”的“形”象。黃芪“療虛勞”“炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃”。黃芪具有溫養(yǎng)三焦，益氣補(bǔ)虛的功效；桂枝、芍藥、生姜、大棗是甘溫益氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)常用配伍；芍藥酸收斂津，防止津液耗散。方中重用飴糖，甘溫益氣，滋養(yǎng)津血。建中類方精氣同調(diào)，具有建中益氣、滋養(yǎng)津血的功效，用于調(diào)治虛勞病氣不足、精不足的病證。

4.3 啟發(fā)陽(yáng)氣，填精養(yǎng)神 《素問(wèn)·舉痛論》云：“勞則腎氣傷，而喘息于內(nèi)，陽(yáng)氣張而汗出于外，外內(nèi)皆越，故氣耗散矣”。過(guò)度勞神，孤陽(yáng)欲脫，喘息汗出，心氣則傷，腎氣不固，氣逆而喘，腎氣則傷，腎精耗竭?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》[11]云“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”?！胺蚨虤庥形嫛??！澳凶酉?，小便反多，以飲一斗，小便一斗……”?；诰珰馍癖孀R(shí)分析腎氣丸條文，虛勞“形”象可見(jiàn)腰痛、少腹拘急、短氣；“竅”象可見(jiàn)小便不利，下焦開(kāi)闔失司。腎氣充盛，精氣充沛，精神旺盛，筋骨強(qiáng)勁，虛勞久耗導(dǎo)致腎氣不足、腎精虧虛，精髓不足不能養(yǎng)骨，則腰痛、腰酸；腎氣不足以溫煦，少腹則拘攣不適；腎氣不固，納氣失常，則短氣無(wú)力。腎氣丸由桂枝、炮附子、山藥、澤瀉、生地黃、牡丹皮、山茱萸、茯苓組成。桂枝、附子微微生火，啟發(fā)陽(yáng)氣；重用生地黃，滋精養(yǎng)血；山藥平補(bǔ)三焦、氣陰雙補(bǔ)，固攝氣陰，強(qiáng)志育神?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·山萸肉解》云“山萸肉大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫”。山茱萸是腎氣丸中能斂氣益精，振奮精神的要藥。茯苓安魂養(yǎng)神，療五勞神傷。腎氣丸具有啟發(fā)陽(yáng)氣、填精養(yǎng)神的功效，可以用于調(diào)治虛勞病陽(yáng)氣虧虛、精氣不足、神失和的病證。

4.4 扶正祛邪，化瘀散結(jié) “虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。機(jī)體正氣不足，百疾易攻，易受外邪影響；精氣虧虛抗邪無(wú)力，形成虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。薯蕷丸重用山藥，山藥為補(bǔ)虛要藥。人參、茯苓、白術(shù)、甘草、干姜，益氣扶陽(yáng)，為四君合理中之意；生地黃、當(dāng)歸、川芎、芍藥、阿膠、麥冬、大棗益精養(yǎng)血為四物加減之法，以上諸藥同用扶正。柴胡、防風(fēng)、桂枝等藥具有升發(fā)疏散之性，起到解表祛邪，升宣氣機(jī)，暢行經(jīng)脈的作用。薯蕷丸可以治療虛勞病精不足、氣不足，虛實(shí)夾雜的病證?！拔鍎谔摌O羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲(chóng)丸主之。”基于精氣神辨識(shí)可見(jiàn)虛損諸象，“形”象可見(jiàn)“肌膚甲錯(cuò)”“兩目黯黑”“羸瘦”“腹?jié)M”“不能飲食”。神志象可見(jiàn)“憂傷”。大黃蟄蟲(chóng)丸祛邪不傷正。勞傷日久不愈，身體極度消瘦；正氣虛極，不能推動(dòng)血行，瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)運(yùn)行，脾氣失于健運(yùn)則腹?jié)M不能飲食；瘀血不去新血不生，血不能濡養(yǎng)肌膚。大黃蟄蟲(chóng)丸具有祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛的功效。方中用大黃、虻蟲(chóng)、水蛭、蟄蟲(chóng)、蠐螬、干漆活血化瘀、通閉解結(jié)；杏仁苦降下氣，黃芩苦泄清熱；生地黃、芍藥、甘草、白蜜養(yǎng)血補(bǔ)虛、滋養(yǎng)血脈；甘草、白蜜益氣和中、緩急；制成丸劑，峻藥緩用。大黃蟄蟲(chóng)丸適用于虛勞病患者屬于精氣不足、神氣失和，虛瘀互結(jié)的病證。

5 小結(jié)

在精氣神理論的指導(dǎo)下，對(duì)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》相關(guān)條文、方藥歸納分析，筆者認(rèn)為調(diào)治虛勞病虛實(shí)夾雜、表里相兼、虛瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，不可過(guò)用溫補(bǔ)藥物，防止溫?zé)崴幬镏饌帲涣硪环矫?，也不可過(guò)用厚重滋膩之品，以防壅滯氣機(jī)，斂藏邪氣。虛勞病調(diào)治應(yīng)在精氣神辨識(shí)理論的指導(dǎo)下，謹(jǐn)守精氣神調(diào)養(yǎng)原則，通過(guò)觀察人體面容、形態(tài)、神色、五官、舌象、脈象等辨識(shí)人體的精氣神狀態(tài)，確立精氣神調(diào)養(yǎng)方法。根據(jù)精氣神辨識(shí)，即精不足、氣不足、氣失和、神失和等不足或失和的狀態(tài)，選擇調(diào)和陰陽(yáng)、固精養(yǎng)神；建中益氣、滋養(yǎng)津血；啟發(fā)陽(yáng)氣、填精養(yǎng)神；扶正祛邪、化瘀散結(jié)等治法。在精氣神辨識(shí)理論的指導(dǎo)下，將桂枝加龍骨牡蠣湯、建中類方、腎氣丸、薯蕷丸、大黃蟄蟲(chóng)丸等更好地應(yīng)用到虛勞病臨床治療。